柏帆,唐露霖,尚文斌，2*

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023)

隨著人們生活水平的提高，膳食結(jié)構(gòu)和生活方式發(fā)生改變，導(dǎo)致血脂異常發(fā)病率逐年升高，成為動(dòng)脈硬化和心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素。血脂異常主要包括膽固醇和甘油三酯代謝紊亂，臨床上將高脂血癥簡(jiǎn)易分為高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、混合型高脂血癥、低高密度脂蛋白膽固醇血癥四類[1]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥的研究較為清晰，認(rèn)為二者在病因、發(fā)病機(jī)制、治療方案和藥物、預(yù)后等均有明顯差異。

中醫(yī)藥對(duì)高脂血癥的診治具有自身的特點(diǎn)和較好的療效。但是，目前中醫(yī)藥基于辨證論治對(duì)高脂血癥進(jìn)行診治，對(duì)于不同類型的血脂異常并無(wú)明確的區(qū)分，將高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥籠統(tǒng)歸為“膏脂”，忽略了不同血脂異常類型在病機(jī)、證候和用藥上的差別，并且有時(shí)患者常無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，這給中醫(yī)辨證施治帶來(lái)困難。文章基于歷代醫(yī)家觀點(diǎn)和現(xiàn)代研究結(jié)果，總結(jié)和分析高甘油三酯血癥和高膽固醇血癥在中醫(yī)病因病機(jī)、臨床辨證、治療等多方面的差異，為進(jìn)一步提高中醫(yī)藥辨治高脂血癥的療效提供依據(jù)。

1 中醫(yī)理論對(duì)高脂血癥的認(rèn)識(shí)

我國(guó)中醫(yī)典籍中未提及“高脂血癥”病名，將其納入“血瘀”“痰濕”“脂膏”等范疇，認(rèn)為導(dǎo)致高脂血癥的病因不外乎內(nèi)因、外因兩種因素。外因在于飲食不節(jié)、嗜食肥甘厚味、情志失調(diào)、過逸少勞等，造成臟腑功能失調(diào)，形成瘀血、濕濁、痰凝等病理產(chǎn)物，造成水液代謝失常，最終致病；內(nèi)因在于肝、脾、腎三臟功能失調(diào)。該病屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，以痰瘀為標(biāo)，正虛為本，主要涉及肝、脾、腎三臟。治療上，柔肝、健脾、補(bǔ)腎以扶正，理氣、化痰、活血以祛邪。

2 高脂血癥中醫(yī)臨床分類的必要性

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指出，高甘油三酯血癥以血漿甘油三酯水平異常升高為特點(diǎn)，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)原發(fā)性高甘油三酯血癥的認(rèn)知主要與遺傳變異相關(guān)，如脂肪酶、載脂蛋白的遺傳變異[2]，繼發(fā)性高甘油三酯血癥主要由肥胖、糖尿病、腎臟疾病、肝臟疾病、甲狀腺功能減退、脂肪營(yíng)養(yǎng)不良、糖原貯積病以及某些藥物(如降壓藥物、類固醇激素)等引起[3]。對(duì)于高甘油三酯血癥的治療，輕度患者以飲食控制、改善生活等非藥物治療措施為主，重癥患者則需要給予煙酸類、高純度魚油制劑、貝特類等藥物治療，預(yù)防急性胰腺炎的發(fā)生；而高膽固醇血癥以總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇升高為特點(diǎn)，主要病理基礎(chǔ)為低密度脂蛋白受體基因突變，導(dǎo)致細(xì)胞膜表面結(jié)構(gòu)功能異常或低密度脂蛋白受體異常，影響肝臟清除能力，肝內(nèi)膽固醇大量淤積，誘發(fā)血管病變[4]。對(duì)高膽固醇血癥治療上以他汀類藥物為主，從而降低動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的發(fā)生率。

反觀中醫(yī)并未對(duì)高甘油三酯血癥、高膽固醇血癥做出明確區(qū)分與鑒別。古代中醫(yī)對(duì)高脂血癥的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)不盡相同，近現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)高脂血癥的辨證分型也尚未統(tǒng)一，這使得高脂血癥的標(biāo)準(zhǔn)化治療成為難題；有時(shí)患者常無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，給中醫(yī)辨證施治帶來(lái)困難；籠統(tǒng)地以高脂血癥論治不能完全體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治的根本原則，也使臨床療效受到影響。

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來(lái)看，兩種疾病不論是病因、發(fā)病機(jī)制以及治療均有顯著差異，而現(xiàn)階段中醫(yī)對(duì)兩者的診治尚缺乏清晰的認(rèn)識(shí)，因此，有必要開展對(duì)高脂血癥的中醫(yī)分類辨治。

3 高脂血癥中醫(yī)病機(jī)分類的差異

高膽固醇血癥和高甘油三酯血癥的中醫(yī)病因病機(jī)有著交叉和共同之處，但是通過中醫(yī)理論和臨床觀察分析，兩者的臨床證候存在著各自特征。高脂血癥中研究表明，相較于高膽固醇血癥，高甘油三酯血癥與高糖飲食、煙酒、過逸少勞等不良生活習(xí)慣關(guān)系更為密切[1]。酒性濕熱，《醫(yī)方類聚》有云：“酒有大熱大毒……若醉飲過度, 盆傾斗量, 毒氣攻心, 穿腸腐脅”，飲酒過量，可致濕熱毒邪蘊(yùn)結(jié)體內(nèi)，加之過逸少勞、糖的大量攝入，郁熱內(nèi)生，隨著病情遷延，氣血運(yùn)行不暢，形成瘀血。流行病學(xué)調(diào)查亦顯示，多數(shù)高甘油三酯血癥患者可見形體肥胖、頭身困重、肢體麻木、身熱不揚(yáng)、溲赤、大便黏滯不爽、舌苔厚膩、色黃、舌質(zhì)多暗有瘀點(diǎn)、脈細(xì)滑等一派濕熱夾瘀之證[5]。高甘油三酯血癥患者多發(fā)生血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙、血小板活化、纖溶活性降低等血流動(dòng)力學(xué)改變，與中醫(yī)所說的“瘀血”極為相似[6]。因而該病主要涉及濕、熱、瘀等多種病理因素，其基本病機(jī)為“濕熱夾瘀”，“清熱燥濕、活血化瘀”則為高甘油三酯血癥主要治則。

而高膽固醇血癥患者多合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病，是引起動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這種粥樣物質(zhì)與中醫(yī)所說的“痰濁”極為類似[7]。臨床上，多數(shù)高膽固醇血癥患者可見頭身困重、乏力、困倦、形體肥胖、口淡、舌體胖、苔白膩等一派痰勝脾虛之證。病位證素研究顯示，高膽固醇血癥的核心病位在脾，且病位證素脾的可能性與膽固醇水平呈正相關(guān)[8]。喻嘉言云：“中脘之氣旺，則水谷之清氣上升于肺，而灌輸百脈；水谷之濁氣，下達(dá)于大小腸,以便溺而消”(《寓意草》)，脾臟維系人體物質(zhì)的正常代謝，“脾為生痰之源”，脾運(yùn)失健則痰濕內(nèi)生。體質(zhì)分析指出，痰濕質(zhì)為高膽固醇血癥的危險(xiǎn)體質(zhì)[9]；辨證分析研究亦顯示，高膽固醇血癥患者，以痰濁阻遏證最為常見[10-11]；何偉等通過構(gòu)建隱結(jié)構(gòu)模型對(duì)419例高膽固醇血癥證候要素進(jìn)行評(píng)價(jià)，得出結(jié)論，高膽固醇血癥的證候要素以痰濕為主[12]。此外，瘦素可作為反映“痰濁”的客觀指標(biāo)，隨著血清總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇水平升高，瘦素的水平亦隨之升高[13]。綜合以上，高膽固醇血癥的基本病機(jī)為“痰勝脾虛”，辨證以痰濁阻遏證為主，“健脾益氣、化痰降濁”為高膽固醇血癥主要治則。

綜上，得出結(jié)論，高甘油三酯血癥基本病機(jī)為“濕熱夾瘀”，治療以“清熱化濕、祛瘀活血法”為主；高膽固醇血癥的基本病機(jī)為“痰勝脾虛”，治療以“健脾益氣、化痰降濁法”為主。

4 高脂血癥中醫(yī)分類治療的可行性

實(shí)際上，無(wú)論臨床研究還是藥理實(shí)驗(yàn)均提示不同方藥對(duì)于調(diào)節(jié)甘油三酯和膽固醇代謝存在側(cè)重。

中藥方劑對(duì)高甘油三酯血癥的治療以清熱化濕、祛瘀活血法為主。動(dòng)物試驗(yàn)結(jié)果顯示運(yùn)用清熱化濕、祛瘀活血法能夠降低大鼠的甘油三酯水平[14-15]；而臨床研究也表明單用清熱化濕法可顯著降低血清升高的甘油三酯[16-17]；同樣，用活血化瘀法治療高甘油三酯血癥患者也取得良好效果[18-19]；綜合運(yùn)用清熱活血利濕法中藥湯劑治療高脂血癥患者后，患者的甘油三酯水平明顯下降[20-21]。以上研究均說明運(yùn)用清熱利濕、祛瘀活血法治療高甘油三酯血癥具有良好的臨床療效。

而對(duì)于高膽固醇血癥，中醫(yī)藥治療則多以健脾益氣、化痰降濁為主，取得明顯效果。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，健脾化痰降濁法能有效降低大鼠血清膽固醇水平[22-23]；而臨床觀察也顯示健脾化痰降濁法中藥復(fù)方治療高膽固醇血癥，患者膽固醇水平均有不同程度的下降[24-28]。

諸多藥理實(shí)驗(yàn)已證實(shí)不同性味的中藥對(duì)于甘油三酯和膽固醇有不同的調(diào)節(jié)作用，其中黃芩、姜黃、黃連、野菠蘿、山楂、丹參、澤瀉、銀杏葉、明日葉、何首烏、馬齒莧、苦豆子、絞股藍(lán)、紅花、菊苣、赤陽(yáng)子、水芹、蛤蟆油、刺五加、大蒜、苦丁茶、枸杞子、冬蟲夏草、蜂膠等20余味激活過氧化物酶體增殖物激活受體(PPARs)的表達(dá)為主，具有降低甘油三酯的作用[29-33]，見表1。進(jìn)一步占比分析顯示，上述中藥的藥性多寒涼(45.8%)、味苦(45.8%)，歸肝經(jīng)(58.3%)，功效多為清熱燥濕(50.0%)、活血化瘀(20.8%)，見圖1。由此可見，單味降甘油三酯中藥亦以清熱燥濕藥、活血化瘀藥為主。而中藥降膽固醇機(jī)制主要與降低固醇調(diào)節(jié)元件結(jié)合蛋白(SREBPs)、抑制法尼醇受體 (FXR) 的表達(dá)、激活肝X受體(LXR) 的表達(dá)等有關(guān)。主要中藥材包括：半夏、陳皮、瓜蔞、桔梗、茵陳、澤瀉、漏蘆、昆布、人參、甘草、黃芪、蒼術(shù)、白術(shù)、決明子、何首烏、當(dāng)歸、山楂、丹參、枳殼、地龍等[34-35]，見表1。通過占比分析顯示，上述中藥的藥性多溫(40.0%)、味甘(55.0%)，歸脾經(jīng)(60.0%)、胃經(jīng)(55.0%)，功效多健脾益氣(40.0%)、化痰降濁(40.0%)，見圖1?？梢?，降膽固醇中藥以化痰藥、補(bǔ)氣藥為主，功效化痰降濁、健脾益氣。可見，這些臨床和實(shí)驗(yàn)研究為高脂血癥中醫(yī)分類治療提供了證據(jù)和基礎(chǔ)。

表1 高脂血癥常用中藥功效分類表

圖1 常用降脂中藥功效分類圖

4 結(jié)語(yǔ)

基于中醫(yī)理論和臨床實(shí)踐及結(jié)合現(xiàn)代研究結(jié)果提示高甘油三酯血癥和高膽固醇血癥病機(jī)特點(diǎn)和遣方用藥上存在明顯差異，初步總結(jié)結(jié)果顯示高甘油三酯血癥的基本病機(jī)為“濕熱夾瘀”，治療以清熱化濕、祛瘀活血法為主，而高膽固醇血癥的基本病機(jī)為“痰勝脾虛”，治療以健脾益氣、化痰降濁法為主，為進(jìn)一步提高中醫(yī)藥辨治高脂血癥的療效提供依據(jù)。今后，仍需更多地研究對(duì)高脂血癥中醫(yī)藥的分類辨治規(guī)律加以總結(jié)和完善，進(jìn)一步提高中醫(yī)藥在高脂血癥及其相關(guān)疾病的療效和水平。