盧學(xué)森 鄭 潔 呂曉田

(1.山東建筑大學(xué)設(shè)計(jì)集團(tuán)有限公司 山東濟(jì)南 250000；2.同圓設(shè)計(jì)集團(tuán)股份有限公司 山東濟(jì)南 250000；3.濟(jì)南市自然資源和規(guī)劃局編研中心 山東濟(jì)南 250000)

0 引言

醫(yī)院建設(shè)存在一定的周期性，且其建設(shè)周期與地區(qū)經(jīng)濟(jì)及城市化進(jìn)程密切相關(guān)。之前，我國經(jīng)歷了一段高速的城市化發(fā)展時(shí)期，之后的發(fā)展?fàn)顟B(tài)將由增量擴(kuò)張轉(zhuǎn)向存量?jī)?yōu)化。同樣，醫(yī)院建設(shè)在經(jīng)歷過一段時(shí)期的新院區(qū)建設(shè)之后，很多醫(yī)院在一定時(shí)期內(nèi)將通過改擴(kuò)建的方式進(jìn)一步完善和提升。為此，研究醫(yī)院建筑改擴(kuò)建的特點(diǎn)、規(guī)律，提出可行的設(shè)計(jì)策略，為醫(yī)院規(guī)劃建設(shè)提供具有現(xiàn)實(shí)意義的指導(dǎo)和建議，是本文研究的目的。

1 醫(yī)院改擴(kuò)建的實(shí)質(zhì)：逐步更新

醫(yī)院之所以進(jìn)行改擴(kuò)建，是因?yàn)楝F(xiàn)有的建筑不能滿足當(dāng)下的使用需求。例如建筑面積不能滿足增長(zhǎng)的業(yè)務(wù)需求、房間布局不能滿足新的醫(yī)療流程、建筑空間不能滿足新的醫(yī)療設(shè)備或者建筑設(shè)備的安裝等。在實(shí)際工程案例當(dāng)中，面臨的問題往往包含上述多個(gè)方面。所以既需要通過新建來增加業(yè)務(wù)用房，又需要考慮對(duì)有價(jià)值的原有用房改造利用，期間通過功能置換，使新建筑逐步替代原有建筑。通常先將新建筑建造起來，替代一部分現(xiàn)有的醫(yī)療功能，而后被替代的部分可以拆除，作為后續(xù)建筑的建設(shè)用地，再建設(shè)再替代，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院建筑的整體更新[1]。

由于醫(yī)院在其所在區(qū)域的社會(huì)職能不可中斷、不可替代，所以改擴(kuò)建的過程是逐步建設(shè)和和逐步替代，而非整體性的拆除和重建。

2 設(shè)計(jì)原則：尊重功能，著眼發(fā)展

醫(yī)院建筑的特點(diǎn)是功能性強(qiáng)，醫(yī)療流程作為硬性要求，滲透到院區(qū)規(guī)劃和建筑單體設(shè)計(jì)之中。從規(guī)劃的角度，建筑布局要遵循醫(yī)療功能區(qū)之間的關(guān)系要求；建筑內(nèi)部各科室之間要按照醫(yī)療流程建立相應(yīng)的聯(lián)系，相關(guān)科室需要形成必要的聯(lián)系——同層布置或相鄰布置，又或者需要設(shè)置物流系統(tǒng)或?qū)Ｓ秒娞?；科室?nèi)部的房間布置和房間內(nèi)部的功能布置同樣也需要遵循相應(yīng)的醫(yī)療流程和專門的操作規(guī)范。所以，醫(yī)院設(shè)計(jì)必須尊重功能，應(yīng)將滿足和實(shí)現(xiàn)醫(yī)療流程作為首要任務(wù)和前提條件。

另一方面，醫(yī)院建設(shè)有著自身特點(diǎn)。一座醫(yī)院往往會(huì)經(jīng)歷多次的改擴(kuò)建，不斷通過調(diào)整和擴(kuò)展來實(shí)現(xiàn)新時(shí)期對(duì)醫(yī)院建筑的要求。所以醫(yī)院設(shè)計(jì)要著眼發(fā)展，無論規(guī)劃布局還是建筑單體設(shè)計(jì)，都要考慮未來改擴(kuò)建的可能性，為其留有空間和余地。

再者，醫(yī)院改擴(kuò)建設(shè)計(jì)還要考慮，在建設(shè)過程中，保證醫(yī)院功能的完整性和運(yùn)營的連續(xù)性。醫(yī)院是一個(gè)復(fù)雜的功能集合體，必須有完整的功能配套才能實(shí)現(xiàn)就診、檢查、治療、保健、疾病防控等一些列醫(yī)療功能，功能單元的缺失，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)的停滯。同時(shí)，要盡量降低改擴(kuò)建施工對(duì)醫(yī)院的影響，以保證持續(xù)運(yùn)營。

3 設(shè)計(jì)策略

改擴(kuò)建是對(duì)醫(yī)院現(xiàn)有布局的一次調(diào)整，是對(duì)功能秩序的優(yōu)化重構(gòu)。在重構(gòu)中，既要滿足當(dāng)下的建設(shè)要求，又要著眼未來。因此，在改擴(kuò)建設(shè)計(jì)中，在規(guī)劃層面和建筑層面，都要充分考慮“功能”和“發(fā)展”這兩個(gè)核心要素。

3.1 重構(gòu)設(shè)計(jì)——以功能秩序?yàn)楹诵牡脑O(shè)計(jì)策略

醫(yī)院的功能秩序可以理解為醫(yī)院內(nèi)各功能區(qū)之間的相互關(guān)系。從建筑學(xué)的角度，綜合醫(yī)院是一個(gè)功能復(fù)雜的建筑群，各功能區(qū)塊之間需要按照醫(yī)療流程建立恰當(dāng)?shù)穆?lián)系，才能使醫(yī)院順暢運(yùn)轉(zhuǎn)。這種秩序也可以理解為承載著不同功能的建筑之間形成的一種合理的布局關(guān)系。

醫(yī)院的功能秩序由外、內(nèi)兩方面因素決定。

外部因素是指醫(yī)院所在地塊與城市的關(guān)系。設(shè)計(jì)首先應(yīng)從外部因素入手，以確定正確的布局方向。外部因素包括：醫(yī)院在城市中的位置，被服務(wù)人群的主要來向，所臨接的城市道路情況、氣候和主導(dǎo)風(fēng)向等。建筑師需要根據(jù)上述因素，決定醫(yī)院出入口的開設(shè)位置和醫(yī)院內(nèi)各功能區(qū)的大體布局，以便讓醫(yī)院內(nèi)部各功能區(qū)與城市外部環(huán)境合理的對(duì)接，讓醫(yī)院內(nèi)不同的人流、物流、車流以及潔污流線順暢地連接城市，方便接診，避免對(duì)城市帶來不利影響。

內(nèi)部因素主要是指受醫(yī)療流程所制約的醫(yī)院內(nèi)部各功能區(qū)之間固有的相互關(guān)系，這是一個(gè)多層級(jí)的復(fù)雜關(guān)系。例如主體醫(yī)療區(qū)和科研、后勤、辦公之間的關(guān)系，醫(yī)療區(qū)內(nèi)門急診、醫(yī)技、病房三者之間的關(guān)系，各功能科室之間的關(guān)系，以至于科室內(nèi)部各細(xì)部功能之間的關(guān)系。建筑布局應(yīng)當(dāng)滿足醫(yī)療流程所提出的各種要求，為醫(yī)院內(nèi)各功能區(qū)之間建立起良好的聯(lián)系，形成良好的功能秩序。

在醫(yī)院建筑改擴(kuò)建的過程中，重構(gòu)功能秩序是一個(gè)必然且必要的過程。在這個(gè)過程中，不單是老舊建筑得到更新，總體規(guī)模得到擴(kuò)大，還有兩個(gè)重要任務(wù)需要借助功能秩序重構(gòu)整合的契機(jī)去完成，這也是重構(gòu)的目的和意義所在。

3.1.1 重構(gòu)功能秩序解決現(xiàn)狀布局中的既有問題

很多醫(yī)院經(jīng)歷過多次的改擴(kuò)建，這些建設(shè)中很多是以解燃眉之急為目的，很難保證每次都以長(zhǎng)期規(guī)劃作為指導(dǎo)，便會(huì)累積下諸多問題。這些問題有的涉及醫(yī)療流程給醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)造成不便，有的涉及建筑規(guī)范給消防疏散造成隱患。醫(yī)院改擴(kuò)建往往會(huì)經(jīng)歷多輪次的建設(shè)，而其中某棟單體建筑的建設(shè)就可能將之后的建設(shè)帶入不同的道路，或者需要較大的成本才能調(diào)整建設(shè)思路。所以，改擴(kuò)建設(shè)計(jì)要以重構(gòu)功能秩序?yàn)槌霭l(fā)點(diǎn)，梳理各種內(nèi)部、外部設(shè)計(jì)條件，制定長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃，將醫(yī)院建設(shè)帶入合理有序的發(fā)展道路。

例如某醫(yī)院(圖1)，其現(xiàn)有院區(qū)歷經(jīng)不同時(shí)期的發(fā)展建設(shè)，見縫插針的改擴(kuò)建，使得院區(qū)擁擠不堪，多層建筑鋪滿用地，總體規(guī)模不大但是建筑密度很高，幾乎沒有騰挪的空間。建筑老舊且業(yè)務(wù)用房不足，屋頂加建、庭院加建存在安全隱患，缺少景觀綠地，院區(qū)環(huán)境欠佳。在新的設(shè)計(jì)中，將院區(qū)西南側(cè)職工宿舍區(qū)進(jìn)行拆遷，作為一期門診醫(yī)技樓的建設(shè)用地，建成后，現(xiàn)狀門診樓功能遷出，可以拆除作為二期病房綜合樓的建設(shè)用地。通過建新拆舊和建筑間的功能置換，醫(yī)院形成了疏密有致的建筑形態(tài)；新建建筑與保留建筑經(jīng)過整合，形成有序的功能布局；既增加了建筑面積提升了醫(yī)院的硬件水平，也增加了場(chǎng)地綠化改善了院區(qū)環(huán)境，是一次通過重構(gòu)醫(yī)院功能秩序整體解決現(xiàn)狀困局的設(shè)計(jì)實(shí)踐。

圖1 重構(gòu)新秩序代替舊秩序

3.1.2 以新的建筑形式構(gòu)建新的功能秩序

當(dāng)下的建筑技術(shù)今非昔比。目前的醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療理念和過去相比，也有很大進(jìn)步。醫(yī)院建筑作為醫(yī)療技術(shù)和理念的承載體，在建筑體量、形態(tài)和布局上與過去都有很大不同。過去的醫(yī)院建筑受限于技術(shù)水平，建筑體量相對(duì)較小，布局相對(duì)松散。而目前的設(shè)計(jì)理念更傾向于相對(duì)集中的模式，多種相關(guān)科室集中在一兩棟大體量的建筑之內(nèi)，不同建筑之間通過連廊建立聯(lián)系。這種便捷緊密的聯(lián)系，意味著更高的診療效率，同時(shí)也更好地為患者就診提供無障礙通行便利。

例如某醫(yī)院(圖2)，在過去的布局中，醫(yī)療功能分布在多棟建筑內(nèi)，之間聯(lián)系并不緊密。門診與病房?jī)蓷澲饕ㄖ⒘胁贾茫瑳]有形成順暢的串聯(lián)關(guān)系，若干輔助功能也分散在周邊小建筑內(nèi)。在新的設(shè)計(jì)中，使用醫(yī)院街，將新建的門診樓、病房樓以及現(xiàn)有病房樓進(jìn)行串聯(lián)，形成集中緊密的布局，讓整個(gè)醫(yī)療流程在大樓內(nèi)實(shí)現(xiàn)無縫接駁。在一期的新建病房綜合樓內(nèi)，裙房中布置多個(gè)醫(yī)技科室，主樓為病房，將供應(yīng)室、病房藥房、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)、產(chǎn)房、新生兒監(jiān)護(hù)室(NICU)、靜配中心、病房等相關(guān)功能科室容納于一棟建筑內(nèi)，并利用豎向交通與豎向物流系統(tǒng)將其緊密串聯(lián)。手術(shù)室緊靠ICU，便于術(shù)后患者轉(zhuǎn)運(yùn)；病房與手術(shù)室、ICU串聯(lián)，便于住院患者的治療；供應(yīng)室與手術(shù)、產(chǎn)房串聯(lián)，便于輔料及手術(shù)器械的供給和處理；產(chǎn)房與手術(shù)室串聯(lián)，便于產(chǎn)房緊急情況的處理；病房藥房、靜配中心與病房串聯(lián)，便于藥品對(duì)病區(qū)的供給，患者餐廳與病房串聯(lián)，便于患者的日常生活。此次改擴(kuò)建，通過新的建筑形式，構(gòu)建了緊密的功能秩序，提升了診療效率，符合新時(shí)期醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療模式對(duì)于醫(yī)院建筑的要求。

圖2 以新的建筑形式構(gòu)建新的功能秩序

3.2 動(dòng)態(tài)設(shè)計(jì)——以建設(shè)過程為對(duì)象的設(shè)計(jì)策略

很多醫(yī)院都經(jīng)歷過多次的改擴(kuò)建。在醫(yī)院建筑的使用過程中，院方會(huì)提出新的使用要求，醫(yī)療模式、醫(yī)療流程會(huì)更新，醫(yī)療設(shè)備和建筑設(shè)備也在不斷發(fā)展。這使得一座醫(yī)院始終處在不斷的更替和發(fā)展建設(shè)當(dāng)中。因此，建筑師需要以“動(dòng)態(tài)的眼光”來看待醫(yī)院建設(shè)，也要以“動(dòng)態(tài)設(shè)計(jì)”的思維和方法來應(yīng)對(duì)醫(yī)院改擴(kuò)建設(shè)計(jì)。

“動(dòng)態(tài)設(shè)計(jì)”，要求建筑師對(duì)項(xiàng)目的整個(gè)實(shí)施過程做出詳細(xì)規(guī)劃，不僅為滿足當(dāng)下需求而孤立的設(shè)計(jì)某一棟建筑，而是應(yīng)對(duì)醫(yī)院的發(fā)展做出規(guī)劃，并在這個(gè)規(guī)劃的框架下，對(duì)近期、遠(yuǎn)期的建筑和場(chǎng)地做出設(shè)計(jì)并為更遠(yuǎn)的發(fā)展留有空間。也就是說，設(shè)計(jì)對(duì)象是醫(yī)院更新建設(shè)的整個(gè)過程，而不僅限于具體的建筑設(shè)計(jì)。

在設(shè)計(jì)實(shí)踐中，可以通過“整體規(guī)劃-分期實(shí)施”的方法來實(shí)現(xiàn)[2]，也即對(duì)改擴(kuò)建制定整體規(guī)劃方案，并制定分期實(shí)施計(jì)劃。值得強(qiáng)調(diào)的是，設(shè)計(jì)中的整體規(guī)劃也并非最終形態(tài)，它是對(duì)可預(yù)期的未來做出的規(guī)劃，它同樣是階段性的，需要是適宜改造和發(fā)展的。

制定整體規(guī)劃方案，需要深入分析現(xiàn)有用地條件和建筑功能布局等內(nèi)部因素，以及城市環(huán)境等外部因素，按照預(yù)期的醫(yī)院規(guī)模來構(gòu)建理想的規(guī)劃布局(不同規(guī)模的醫(yī)院往往適用不同的布局模式)。制定分期實(shí)施計(jì)劃，關(guān)鍵是要找到突破口，也就是要解決先期建設(shè)的用地問題——能否獲得醫(yī)院周邊地塊的使用權(quán)，還是利用醫(yī)院內(nèi)部現(xiàn)有空地亦或是拆除現(xiàn)有次要建筑來獲得土地；同時(shí)要充分考慮院方的使用要求，先建設(shè)院方最需要擴(kuò)建的部分，解決院方最為迫切的問題。先期建筑既要和醫(yī)院現(xiàn)狀保持必要的功能聯(lián)系，又必須能夠融入遠(yuǎn)期的規(guī)劃布局。所以，設(shè)計(jì)過程往往基于雙向思維，一方面考慮著理想的規(guī)劃布局，另一方面考慮著現(xiàn)有條件和分步計(jì)劃，思維的兩端相互調(diào)整并相互靠近。

例如某醫(yī)院(圖3)，建設(shè)方最初的需求只是建設(shè)一棟病房醫(yī)技綜合樓，而設(shè)計(jì)師幫助院方做了醫(yī)院整體的建設(shè)規(guī)劃，并從整體規(guī)劃的角度來確定一期綜合樓的建設(shè)位置和規(guī)模，這種以建設(shè)過程為對(duì)象的設(shè)計(jì)策略是對(duì)項(xiàng)目的全面論證，容易得到建設(shè)方的認(rèn)可：首先建設(shè)一期綜合樓，之后進(jìn)行建筑間的功能置換——西側(cè)原病房遷至新建病區(qū)，南側(cè)原門急診可遷至原病房樓，西南角原醫(yī)技樓可改為科研辦公，原門診樓可拆除作為二期門診醫(yī)技綜合樓的建設(shè)用地，之后可建設(shè)三期病房綜合樓。

圖3 某醫(yī)院分期建設(shè)示意圖

3.3 彈性設(shè)計(jì)——以適應(yīng)性為目標(biāo)的設(shè)計(jì)策略

彈性借指可變性。建筑在面對(duì)使用功能的調(diào)整時(shí)應(yīng)具有一定的適應(yīng)性，因?yàn)楦臄U(kuò)建對(duì)于醫(yī)院建筑來說是普遍存在的。適應(yīng)性是指建筑能夠適應(yīng)使用功能的改變并作出調(diào)整的能力，建筑可以通過改建或者擴(kuò)建來延續(xù)其生命周期，避免過早被廢棄或者推倒重建。彈性設(shè)計(jì)是一種適應(yīng)性設(shè)計(jì)策略，讓建筑具有承載不同使用功能的可能性。建筑空間應(yīng)當(dāng)具備一定的通用性，以適應(yīng)改建；同時(shí)，建筑空間也應(yīng)當(dāng)具備一定的可擴(kuò)展性，以適應(yīng)擴(kuò)建。

(1)空間的通用性

具備通用性的建筑空間，一般需要滿足以下幾個(gè)要求：連續(xù)方整的建筑平面，合適的柱網(wǎng)尺度，合適的樓層高度，合理考慮荷載。

第一，建筑平面應(yīng)當(dāng)方整，樓梯、衛(wèi)生間、設(shè)備管井等輔助空間應(yīng)當(dāng)布置在建筑外圍邊角，用來布置使用功能的區(qū)域應(yīng)當(dāng)連續(xù)、方整，便于劃分成不同的房間布局。

第二，確定合適的柱網(wǎng)尺度。首先需要研究醫(yī)院基本的功能操作和空間尺度，并以此作為基本單元。柱網(wǎng)尺度應(yīng)當(dāng)是基本單元恰當(dāng)?shù)谋稊?shù)，讓柱網(wǎng)空間能夠很好的容納不同科室的基本空間。基本的空間尺度包括各科診室、檢查室、治療室的尺度，以及走廊、候診空間的尺度，以此為依據(jù)來確定建筑的柱網(wǎng)尺度。

第三，樓層高度滿足不同科室的使用要求，樓層荷載滿足除特殊設(shè)備外的一般科室的使用要求，也是空間通用的必要條件。

例如，某醫(yī)院門診綜合樓(圖4)，采用模塊化的設(shè)計(jì)理念，6個(gè)模塊由醫(yī)院街串聯(lián)，樓電梯、衛(wèi)生間等輔助功能均設(shè)置在科室模塊之間或者邊角，以保證模塊內(nèi)部區(qū)域方整開闊，便于通過不同的劃分實(shí)現(xiàn)不同的功能布置，模塊間具有很好的空間通用性。通用空間的設(shè)計(jì)，是對(duì)未來不確定功能調(diào)整的前瞻設(shè)計(jì)，以增強(qiáng)建筑的功能適應(yīng)性。

圖4 通用空間的設(shè)計(jì)應(yīng)用

(2)空間的可擴(kuò)展性

建筑擴(kuò)建一般分為豎向增層和水平擴(kuò)展兩種方式，其中豎向增層對(duì)既有建筑的現(xiàn)狀條件要求較為苛刻且施工對(duì)于既有建筑的持續(xù)使用影響較大。所以對(duì)于醫(yī)院建筑來說，豎向增層的擴(kuò)展方式有很大的局限性。與之相對(duì)，水平擴(kuò)展則是較為實(shí)用的一種方式。

醫(yī)院建筑為了降低院內(nèi)交叉感染，同時(shí)也為了避免人流交叉混亂，往往將每個(gè)科室設(shè)計(jì)為獨(dú)立的盡端，科室之間互不穿越，各門診、醫(yī)技科室又與主要的公共交通空間——“醫(yī)院街”相連，形成一種“枝干式”的平面布局。當(dāng)建筑需要水平擴(kuò)展時(shí)，可以將枝與干在各自的方向上進(jìn)行延伸，具有較強(qiáng)的靈活性。所以，各個(gè)科室具有獨(dú)立可延伸的盡端，醫(yī)院街具有可與新建建筑相連的接入點(diǎn)，是醫(yī)院建筑具備可擴(kuò)展性的關(guān)鍵；同時(shí)，從規(guī)劃的層面考慮，場(chǎng)地空間也要為建筑擴(kuò)展留有余地。

如圖5醫(yī)院平面所示，門診醫(yī)技、病房、行政辦公等各自沿軸線發(fā)展，并通過連廊連接，形成網(wǎng)格式布局，是對(duì)枝干式布局的并聯(lián)擴(kuò)展。醫(yī)院內(nèi)各功能區(qū)在此布局下，均實(shí)現(xiàn)各自發(fā)展并形成緊密的聯(lián)系[3]。

圖5 空間擴(kuò)展示意圖

4 結(jié)語

對(duì)于醫(yī)院建筑，改擴(kuò)建是一種普遍而重要的建設(shè)方式。針對(duì)老院區(qū)的改擴(kuò)建設(shè)計(jì)，應(yīng)當(dāng)把握方向，構(gòu)建合理的功能秩序；針對(duì)新建項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)以發(fā)展為前提，為未來的改擴(kuò)建創(chuàng)造條件。總之，各種設(shè)計(jì)策略均是以理清功能秩序和適應(yīng)發(fā)展建設(shè)為目標(biāo)，值得設(shè)計(jì)師和建設(shè)方深入研究好好把握。

圖 片 來 源

圖1～圖4：作者自繪；

圖5：作者改繪。