劉瀅， 翟越， 于戈， 周長

（1.哈爾濱工業(yè)大學(xué)建筑學(xué)院，哈爾濱 150001；2.早稻田大學(xué)生產(chǎn)系統(tǒng)研究科，福岡 808-0135）

0 引言

康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)施與腦卒中患者康復(fù)治療密切相關(guān)，是康復(fù)服務(wù)體系的重要組成部分。自2012年衛(wèi)生部出臺《“十二五”時期康復(fù)醫(yī)療工作指導(dǎo)意見》，鼓勵二級綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)型為以康復(fù)醫(yī)療服務(wù)為主的綜合醫(yī)院或康復(fù)醫(yī)院后[1]，社會對康復(fù)醫(yī)療愈發(fā)關(guān)注。2021年《中華人民共和國經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》提出促進(jìn)康復(fù)服務(wù)輔助器具適配率，提升康復(fù)服務(wù)質(zhì)量[2]。目前運(yùn)動康復(fù)區(qū)普遍存在患者人數(shù)多，空間尺度不協(xié)調(diào)，空間擁擠導(dǎo)致康復(fù)效率低等問題。因此，文中重點(diǎn)對三類康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)動康復(fù)區(qū)進(jìn)行調(diào)查研究，統(tǒng)計分析康復(fù)服務(wù)輔助器具的空間尺度與腦卒中患者的需求，為更好地改善運(yùn)動康復(fù)區(qū)的康復(fù)服務(wù)質(zhì)量提供設(shè)計依據(jù)。

1 概念界定

1.1 腦卒中患者

腦卒中，又稱“中風(fēng)”，是一種急性腦血管疾病，包括出血性和缺血性卒中，具有發(fā)病率高、致死致殘率高等特點(diǎn)[3]，常見功能障礙有偏癱、語言障礙、認(rèn)知障礙等。文中選取東北地區(qū)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)患有運(yùn)動障礙的腦卒中患者，同時借助簡易精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination,MMSE），篩取精神狀態(tài)檢查評定為正常和輕度的患者，患有精神障礙、意識障礙等疾病患者不在文中研究范疇。

1.2 運(yùn)動療法

運(yùn)動療法（PT）是以生物力學(xué)和神經(jīng)發(fā)育學(xué)為基礎(chǔ)，采用主動和被動的運(yùn)動形式，通過改善、代償和替代的途徑，旨在改善運(yùn)動組織（肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)、韌帶等）的血液循環(huán)和代謝，促進(jìn)神經(jīng)肌肉功能，提高肌力、耐力、心肺功能和平衡能力，減輕異常應(yīng)力或施加必要的治療應(yīng)力，糾正軀體畸形和功能障礙的治療[4]，運(yùn)動療法是腦卒中康復(fù)的關(guān)鍵技術(shù)。

2 調(diào)研設(shè)計

2.1 調(diào)研內(nèi)容

2020年實(shí)地考察了16家哈爾濱市和長春市的康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對調(diào)查機(jī)構(gòu)的選取主要有以下幾點(diǎn)：①康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)等級是否達(dá)到要求；②是否配備專業(yè)康復(fù)治療師、專業(yè)康復(fù)設(shè)備、評估設(shè)備；③進(jìn)行康復(fù)的腦卒中患者是否處于不同治療階段及腦卒中患者數(shù)量。最后考量各機(jī)構(gòu)的調(diào)查意愿與配合度。選取能夠分別代表一級綜合醫(yī)院、二級康復(fù)醫(yī)院和社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)的Z機(jī)構(gòu)、M機(jī)構(gòu)、H機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)研，獲取機(jī)構(gòu)的平面圖和相關(guān)基本資料，如開放時間、規(guī)模、患者人數(shù)、康復(fù)人員配置、運(yùn)動康復(fù)區(qū)開放時間及使用情況，對運(yùn)動康復(fù)區(qū)內(nèi)康復(fù)器械種類和功能空間尺寸進(jìn)行匯總統(tǒng)計，如表1所示。

表1 調(diào)研康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)概要

文中共采集腦卒中患者信息104份，有效樣本量為96份，樣本有效率為63.46%。從性別來看，女性患者占比46.87%，男性患者占比53.13%，出血性腦卒中占比12.5%，缺血性腦卒中占比83.33%；從患者年齡來看，平均年齡為68.85歲，大部分患者年齡集中在70～90歲之間，60歲以下的患者占比5%，健康老年人占58%。從患病程度角度分析，重度腦卒中患者占比為53.12%，中度腦卒中患者13.13%，輕度患者33.74%。腦卒中患者上下肢Brunnstrom評分普遍在4以下，如圖1所示。

圖1 腦卒中患者上下肢Brunnstrom評分

2.2 調(diào)研結(jié)果分析

選擇在工作日全天開放時段進(jìn)行調(diào)研，各機(jī)構(gòu)的運(yùn)動康復(fù)區(qū)持續(xù)觀察一周。調(diào)查發(fā)現(xiàn)綜合性三級甲等醫(yī)院的Z機(jī)構(gòu)人數(shù)最多，其各空間人均面積均低于其他機(jī)構(gòu)，低于人均總面積5.5m2/人；H機(jī)構(gòu)患者人數(shù)較少，走廊人均面積較大，但被動康復(fù)空間人均面積較??；M機(jī)構(gòu)主被動康復(fù)空間人均面積過小，為1.66m2/人，導(dǎo)致緊湊、擁擠的情況時常發(fā)生。另外，三類空間的針灸、言語治療空間康復(fù)師均只有一位，患者較少，超過20m2的空間處于閑置狀態(tài)，以Z機(jī)構(gòu)為例，高峰時段康復(fù)空間利用實(shí)態(tài)和康復(fù)流程如圖2、表2所示。

圖2 Z、H、M機(jī)構(gòu)高峰時段運(yùn)動康復(fù)空間利用實(shí)態(tài)

表2 Z機(jī)構(gòu)高峰時段腦卒中患者康復(fù)流程

高峰時段，Z機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)為51人，整體人均康復(fù)面積小于5.0m2/人，低于其他康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中主被動康復(fù)空間人均康復(fù)面積僅為1.36m2/人，空間過度擁擠；H機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)為15人，主動、被動康復(fù)空間人均康復(fù)面積分別為4.8、6.6m2/人，且主被動康復(fù)空間及走廊面積較大，擁擠程度適中；M機(jī)構(gòu)高峰時段有21人，主動、被動康復(fù)空間人均康復(fù)面積超過10m2/人，而主被動康復(fù)空間僅為1.66m2/人，面積分配嚴(yán)重不均，如表3所示?？臻g過于擁擠或?qū)捤删擅娣e大小不當(dāng)造成，人均康復(fù)面積是影響康復(fù)秩序和效率的重要因素，影響人群聚集或分散程度。

表3 高峰時段Z、H、M機(jī)構(gòu)人均康復(fù)面積

2.3 運(yùn)動康復(fù)區(qū)空間尺度存在問題

2.3.1 康復(fù)器械使用面積不均衡

腦卒中患者通常借助輪椅進(jìn)行行進(jìn)和轉(zhuǎn)換；重度及中度患者進(jìn)行PT訓(xùn)練后，須在床邊進(jìn)行站姿、坐姿訓(xùn)練，這對空間提出更高的尺度要求；現(xiàn)有康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍缺乏停放輪椅、移動病床、拐杖等輔助移動用具的彈性空間，陪護(hù)人員頻繁拿取輪椅，與患者流線多次交叉。主動康復(fù)空間內(nèi)不同康復(fù)器械適用的患者活動范圍不同，部分空間過于緊湊，不能滿足康復(fù)需求，不利于患者自由開展運(yùn)動康復(fù)；部分空間過于寬松，而造成空間閑置。典型康復(fù)器械中，三家機(jī)構(gòu)的PT訓(xùn)練床使用面積均能滿足患者康復(fù)需求，電動站立床、上下肢主被動訓(xùn)練器的使用面積略小于最小使用面積；M機(jī)構(gòu)僅康復(fù)訓(xùn)練階梯和平行杠符合康復(fù)要求，H機(jī)構(gòu)將兩者并排置于墻角，使用極其不方便，無法滿足患者康復(fù)需求；三家機(jī)構(gòu)的站立架置于人流密集處，干擾患者治療，均不符合要求，如表4所示。

表4 Z、H、M機(jī)構(gòu)單位康復(fù)器械使用面積m2

2.3.2 空間彈性不足

調(diào)查發(fā)現(xiàn)Z機(jī)構(gòu)除了周日外，運(yùn)動康復(fù)區(qū)日人流量始終大于150人次/天，其原因是由于空間布局不合理導(dǎo)致門廳處流線反復(fù)交叉造成。缺乏停放重癥患者的輔助用具的空間，陪護(hù)人員只能將輪椅、移動病床、拐杖等輔助用具停放至門外的走廊處，導(dǎo)致入口空間繁忙，走廊擁擠。腦卒中患者到運(yùn)動康復(fù)區(qū)進(jìn)行康復(fù)治療時經(jīng)常會擁擠導(dǎo)致輪椅無法順利通過。

一個重度腦卒中患者通常需要1～2個陪護(hù)人員輔助行進(jìn)，輔以輪椅、移動床位或助行器等；部分患者在進(jìn)行PT訓(xùn)練后，會在床邊由康復(fù)師指導(dǎo)進(jìn)行站姿、坐姿訓(xùn)練；這需要康復(fù)器械之間預(yù)留足夠的距離，方便患者通行和治療。另外，少數(shù)情況下康復(fù)師直接在患者的移動床位上進(jìn)行治療，這就需要足夠的彈性空間以應(yīng)對偶發(fā)事件。

2.3.3 缺乏陪護(hù)人員休息空間

國外部分康復(fù)醫(yī)院機(jī)構(gòu)禁止陪護(hù)人員進(jìn)入運(yùn)動康復(fù)區(qū)，在門外專為陪護(hù)人員設(shè)置休息區(qū)。這在國內(nèi)較為罕見，國內(nèi)患者數(shù)量多，康復(fù)師有限，普遍允許陪護(hù)人員進(jìn)入康復(fù)區(qū)，多數(shù)情況下陪護(hù)人員處于站立狀態(tài)關(guān)注患者或依靠閑置器械休息。Z機(jī)構(gòu)、H機(jī)構(gòu)和X機(jī)構(gòu)均無陪護(hù)人員的休息區(qū)，缺少座椅等設(shè)施，忽略了陪護(hù)人員的身心需求，導(dǎo)致陪護(hù)人員疲勞、體力透支情況時有發(fā)生。

3 運(yùn)動康復(fù)區(qū)空間尺度

運(yùn)動康復(fù)區(qū)空間尺度，即滿足腦卒中患者運(yùn)動康復(fù)需求的基礎(chǔ)空間，由輪椅、康復(fù)器械及訓(xùn)練位康復(fù)空間組成。腦卒中患者的個人空間基本尺度圍繞其輔助器具如拐杖、輪椅、助行器的尺度展開。

3.1 腦卒中患者基本尺度

普通人水平行進(jìn)最小寬度為500mm，由于腦卒中患者身體情況的特殊性，需要輔具或陪護(hù)人員輔助行進(jìn)。運(yùn)動康復(fù)區(qū)的腦卒中患者中，9%步行，72%坐輪椅，3%使用拐杖，6%使用助行器如表5所示。文中參照規(guī)范規(guī)定的水平行進(jìn)的最小寬度，如圖3、圖4所示，以（選用輪椅最小回轉(zhuǎn)半徑1500mm）+（陪護(hù)人員水平最下寬度500mm）=2000mm作為康復(fù)器械活動側(cè)的和走廊的基本尺度。

表5 腦卒中患者行進(jìn)方式及占比%

圖3 人體水平行進(jìn)最小寬度（單位：mm）

圖4 輪椅行進(jìn)基本尺度（單位：mm）

3.2 康復(fù)器械基本尺度

功能配置較為完善的運(yùn)動康復(fù)區(qū)的康復(fù)器械多達(dá)幾十種，通過調(diào)研總結(jié)出6種典型康復(fù)器械，分別為PT訓(xùn)練床、電動站立床、站立架、平行杠、康復(fù)訓(xùn)練用階梯、主被動訓(xùn)練器，如表6、圖7所示。文中以6種典型康復(fù)器械為例，探究其使用情況如下。

表6 6種典型康復(fù)器械基本信息

（1） PT訓(xùn)練床。PT訓(xùn)練床是最常用的康復(fù)器械，貫穿腦卒中患者康復(fù)全過程，平均使用時長40min。PT訓(xùn)練床之間的距離以輪椅回轉(zhuǎn)最小半徑為宜，走廊須能滿足患者坐-站的轉(zhuǎn)移，以能容納使用拐杖的患者和陪護(hù)人員為宜?？晒┮幻颊?、一名康復(fù)師和兩名陪護(hù)人員同時使用。為減少外界環(huán)境干擾，PT訓(xùn)練床宜靠墻布置。

（2） 電動站立床。電動站立床是重度、中度患者常使用的康復(fù)器械，患者一旦能夠保持一定程度的站立，即可逐步轉(zhuǎn)向?yàn)檎玖⒓苤委?。使用過程中，陪護(hù)人員應(yīng)在旁側(cè)關(guān)注患者，患者感到不適時，應(yīng)迅速調(diào)整床位角度，讓患者躺平并馬上通知康復(fù)師介入，監(jiān)測患者血壓脈搏。平均使用時長20～40min。該器械需要接電使用，須靠墻。

（3） 上下肢主被動訓(xùn)練器。適用于腦卒中等肢體障礙患者進(jìn)行肌力和關(guān)節(jié)活動度的康復(fù)訓(xùn)練，具有主動訓(xùn)練、被動訓(xùn)練、主被動訓(xùn)練、助力訓(xùn)練等多種模式。重度、中度及輕度腦卒中患者均可進(jìn)行訓(xùn)練，使用率較高。平均使用時長20min。該器械需要接電使用，須靠墻。

（4） 站立架。站立架是在使用者進(jìn)行站立訓(xùn)練時提供支撐的固定裝置，適用于站立功能障礙患者。輕度患者進(jìn)行站立訓(xùn)練應(yīng)在康復(fù)師或陪護(hù)人員幫助下進(jìn)行，重度患者的站立訓(xùn)練必須由康復(fù)師指導(dǎo)和陪護(hù)人員監(jiān)護(hù)。站立訓(xùn)練應(yīng)遵循“循序漸進(jìn)”的原則，逐步增加訓(xùn)練時間，不宜靠墻。

（5） 平行杠。平行杠是進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練的康復(fù)訓(xùn)練器械。練習(xí)的高度和寬度可根據(jù)每個患者情況進(jìn)行調(diào)節(jié)，其使用時長不固定，通常為5～15min。該器械適合中度、輕度腦卒中患者康復(fù)，可置于運(yùn)動康復(fù)區(qū)中部，做空間虛擬分隔。

（6） 康復(fù)訓(xùn)練階梯?？祻?fù)訓(xùn)練臺階用于上下樓梯功能的訓(xùn)練，幫助患者恢復(fù)日常上下樓功能，使用時間因人而異，腦卒中患者由于身體局限，通常5～15min即可滿足其訓(xùn)練需要。該器械可獨(dú)立使用，通常可放置在運(yùn)動康復(fù)區(qū)中部、側(cè)部。

4 腦卒中患者運(yùn)動康復(fù)區(qū)空間設(shè)計

4.1 康復(fù)器械功能布局

由于腦卒中患者病情不同，康復(fù)流程也有所不同。但康復(fù)器械其實(shí)有很強(qiáng)的規(guī)律性，以運(yùn)動康復(fù)區(qū)為例，被動康復(fù)空間以PT訓(xùn)練床為主要康復(fù)器械，由康復(fù)師主導(dǎo)，針對重度和中度腦卒中患者；主動康復(fù)空間以平行杠、康復(fù)訓(xùn)練階梯為主要康復(fù)器械，針對中度和輕度患者，由康復(fù)師指導(dǎo)后便可自行康復(fù)；主被動康復(fù)空間以上下肢主被動訓(xùn)練器為主要器械，各個康復(fù)階段的患者皆可使用，其使用率較高。三類康復(fù)空間結(jié)合康復(fù)師和陪護(hù)人員的服務(wù)空間和休息空間，共同構(gòu)成了運(yùn)動康復(fù)區(qū)的功能布局。

4.2 康復(fù)器械使用空間模數(shù)化

康復(fù)器械使用空間模式化是標(biāo)準(zhǔn)化的體現(xiàn)，以康復(fù)器械本身的固定尺寸為基礎(chǔ)，以腦卒中患者行進(jìn)尺度、使用器械的尺度、坐-站尺度符合一定模數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)成一個完整的康復(fù)尺度體系，進(jìn)而提出康復(fù)器械的最小使用面積，建議在設(shè)計之初對運(yùn)動康復(fù)區(qū)的康復(fù)器械尺度模數(shù)化且集約合理布置，尺寸上實(shí)現(xiàn)模數(shù)化與模數(shù)協(xié)調(diào)[5]，降低運(yùn)維成本，達(dá)到較強(qiáng)通用性，以提高康復(fù)效率。

以上下肢主被動訓(xùn)練器為例，上下肢主被動康復(fù)訓(xùn)練器長1100mm，寬850mm，單位面積為1.95m2，其訓(xùn)練側(cè)的尺度考慮到陪護(hù)人員推輪椅的尺寸（1100mm+640mm）為1740mm，則上下肢主被動訓(xùn)練器的使用長度為1100mm+1740mm=2840mm，輪椅回轉(zhuǎn)半徑大于其寬度，使用寬度即取1500mm。在此基礎(chǔ)上適當(dāng)增加空間尺度，提高空間的包容性，取整數(shù)3000mm，即有效使用面積為3000mm×1500mm。單個上下肢主被動訓(xùn)練器考慮到側(cè)面走廊空間，其使用面積為器械使用面積加上有效使用面積，即6240mm2兩個器械可共用一個走廊，3個器械可用兩個走廊。電動站立床模數(shù)化設(shè)計如圖5所示，其他康復(fù)器械最小使用面積如表7所示。

圖5 康復(fù)器械模數(shù)化設(shè)計（單位：mm）

表7 康復(fù)器械最小使用面積

4.3 康復(fù)器械平面布局

康復(fù)器械昂貴且沉重，無法經(jīng)常搬運(yùn)，其平面布局決定了腦卒中患者康復(fù)流線。康復(fù)器械分散式布局會使患者經(jīng)常轉(zhuǎn)換空間位置，對重度腦卒中患者轉(zhuǎn)換空間不友好；集中式布局則應(yīng)著重考慮空間尺度，避免造成擁擠。典型康復(fù)器械中，站立架有4個訓(xùn)練位，可視為空間的點(diǎn)元素，表現(xiàn)為人群集聚點(diǎn)；平行杠長度為3350mm，康復(fù)訓(xùn)練階梯長度為3400mm，在空間上呈線狀分布形態(tài)，作為空間的線性劃分要素，可視為空間的線元素，有引導(dǎo)流線作用；PT訓(xùn)練床為保、電動起立床、上下肢主被動訓(xùn)練器等靠墻布置，且數(shù)量較多，此類器械在空間是呈面狀分布狀態(tài)，可視為空間的面元素。運(yùn)動康復(fù)空間是包含點(diǎn)-線-面的康復(fù)流程組織關(guān)系，形成以點(diǎn)、線、面為主的空間規(guī)模體系。合理統(tǒng)籌相關(guān)的點(diǎn)、線相互連接、串聯(lián)不同面元素，盡可能減少患者移動距離，促進(jìn)腦卒中患者高效康復(fù)。

4.4 康復(fù)療愈環(huán)境營造

注重康復(fù)性景觀視覺體驗(yàn)營造，為患者提供更加舒適的康復(fù)環(huán)境可對患者產(chǎn)生積極影響?？紤]到患者不宜長期在戶外，想獲得日光療愈有益增效，在光環(huán)境設(shè)計中，可通過設(shè)計玻璃走廊或室內(nèi)花園等方式合理引入日光，在設(shè)計中通過植物、水體和小品是設(shè)計改善局部環(huán)境[6]；另外，目前對聲環(huán)境的研究已趨于成熟，音樂療法通過聽覺感知，起到活躍和改善情緒的作用。在聲環(huán)境設(shè)計中，運(yùn)動康復(fù)區(qū)人員密集，高峰時段繁忙嘈雜，通過聲音緩解患者壓力，達(dá)到輔助治療的目的。嗅覺環(huán)境營造可借助芳香療法，科學(xué)利用嗅覺環(huán)境，凈化空氣、松弛精神，患者在運(yùn)動康復(fù)時肺活量加大，采用健康有益的植物，可放松身心，提高康復(fù)效果。根據(jù)步態(tài)訓(xùn)練融入帶有標(biāo)識的塑膠流線型運(yùn)動區(qū)，以按摩石子等形成停留型康復(fù)訓(xùn)練區(qū)[7]，同時注意植物盆栽等景觀小品應(yīng)放置在患者流線外，不可放置在走廊、過廊等患者行進(jìn)、康復(fù)的空間中，以免絆倒、干擾患者康復(fù)。通過精細(xì)化設(shè)計，為患者提供更加符合其自身標(biāo)準(zhǔn)的運(yùn)動康復(fù)環(huán)境。

5 結(jié)語

隨著“健康中國”國家戰(zhàn)略的部署，群眾康復(fù)意識的增強(qiáng)，我國康復(fù)需求表現(xiàn)日益突出。文中聚焦了腦卒中患者在康復(fù)期間的必需康復(fù)場所—運(yùn)動康復(fù)區(qū)，選取了康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通用的6種典型康復(fù)器械，從腦卒中患者運(yùn)動康復(fù)區(qū)腦卒中患者尺度、康復(fù)器械尺度角度出發(fā)，通過實(shí)地調(diào)研獲得康復(fù)器械使用面積、數(shù)量等數(shù)據(jù)，探究運(yùn)動康復(fù)區(qū)空間尺度與器械有效使用面積，并對其空間進(jìn)行了模數(shù)化設(shè)計和營造，以期合理配置醫(yī)療資源，引導(dǎo)康復(fù)秩序，為改善腦卒中患者康復(fù)環(huán)境提供設(shè)計依據(jù)。