白會會，宗曉楠，范琳媛，劉朝暉

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院/北京婦幼保健院1.檢驗(yàn)科；2.婦科，北京 100026)

外陰陰道假絲酵母菌病(vulvovaginal candidiasis，VVC)是常見的婦女外陰陰道炎癥之一[1]。有75%的婦女一生中至少有1次VVC發(fā)作，40%～45%的女性會出現(xiàn)第2次VVC感染，5%的婦女VVC反復(fù)發(fā)作[2-3]。有研究表明，每年有1.38億婦女患復(fù)發(fā)性外陰陰道假絲酵母菌病(recurrent vulvovaginal candidiasis，RVVC)，超過3.7億婦女一生中遭遇其困擾[4]。近年來，盡管已有一些抗真菌藥物對VVC療效方面的研究，但都是基于單個醫(yī)院或區(qū)域性的研究數(shù)據(jù)，還未見關(guān)于VVC致病微生物的全國范圍內(nèi)的流行病學(xué)研究，也沒有全國范圍內(nèi)關(guān)于抗真菌藥物對導(dǎo)致VVC陰道致病真菌的敏感性比較研究。為填補(bǔ)這方面的研究空缺，更好地給予臨床指導(dǎo)性建議，本文對1 200例VVC致病菌的常見抗真菌藥物MIC值進(jìn)行了研究，現(xiàn)報道如下。

1材料與方法

1.1樣本來源

本次樣本來源于2015年全國婦科門診抗真菌感染健康項(xiàng)目，其為目前國內(nèi)距今最近的全國性流調(diào)項(xiàng)目。研究中共納入全國45家醫(yī)院，分布于我國北部、東部、西部、中部和南部各個地域。本研究經(jīng)各參與醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)后開始實(shí)施，共納入婦科門診就診的VVC患者資料1 200例，患者年齡為18～60歲，平均年齡(32.36±8.35)歲。經(jīng)患者知情同意后，收集其陰道分泌物，從中分離培養(yǎng)得到1 200株假絲酵母菌菌株。

1.2菌株復(fù)蘇

將-80℃冰箱中保存的菌株恢復(fù)至室溫，接種環(huán)挑取菌液劃線接種于沙保弱培養(yǎng)基，置于37℃的真菌培養(yǎng)箱24～48小時，若見乳酪樣菌落生長為培養(yǎng)陽性。

1.3菌株鑒定

接種針挑取菌落，接種于科瑪嘉假絲酵母菌顯色培養(yǎng)基，置于37℃真菌培養(yǎng)箱培養(yǎng)24～48小時，觀察菌落顏色。一般情況下，綠色或翠綠色，直徑約2mm的菌落為白假絲酵母菌；藍(lán)灰色或鐵藍(lán)色，直徑約1.5mm的菌落為熱帶假絲酵母菌；粉紅色，直徑約4～5mm的扁平、表明粗糙、邊緣模糊、有微毛的菌落為克柔假絲酵母菌；紫色，表面光滑濕潤、直徑約2mm的菌落為光滑假絲酵母菌；白色菌落常為其他假絲酵母菌。

1.4體外藥敏試驗(yàn)

參照2010年美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(Clinical & Laboratory Standards Institute，CLSI)M27-A3真菌藥物敏感性實(shí)驗(yàn)指南中的微量肉湯稀釋法測定最低抑菌濃度(minimal inhibition concentration，MIC)[5]，所用藥品來自中國食品藥品檢定研究院，使用的抗真菌藥物有克霉唑(貨號：100037)、氟康唑(貨號：100314)、咪康唑(貨號：100213)、伊曲康唑(貨號：100631)及制霉菌素(貨號：130375)。

1.4.1菌懸液的制備

將菌株接種至沙保弱培養(yǎng)基上，置37℃真菌培養(yǎng)箱孵育24小時。挑取生長24小時、直徑約1mm的假絲酵母菌菌落3～5個，懸浮于2mL 8.5g/L無菌氯化鈉溶液中，調(diào)整其濁度達(dá)到0.5麥?zhǔn)蠘?biāo)準(zhǔn)，相當(dāng)于(1～5)×106/mL個菌細(xì)胞。用孢子相液基1∶2稀釋后，再1∶1 000稀釋，使其濃度為(0.5～2.5)×103個菌細(xì)胞(CFU)/mL。

1.4.2抗真菌藥液的制備

實(shí)驗(yàn)時，將儲存液解凍后分別用培養(yǎng)基倍比稀釋，氟康唑的質(zhì)量濃度為64～0.125μg/mL，咪康唑、伊曲康唑、克霉唑及制霉菌素的質(zhì)量濃度為16～0.03μg/mL，同時保證CLSI M27-A3方案要求的二甲基亞砜(dimethyl sulfoxide，DMSO)最高接種濃度不超過1%。

1.5結(jié)果判定

藥物MIC終點(diǎn)判定：以80%受抑制為判定終點(diǎn)，肉眼判斷結(jié)合凝膠成像儀拍攝(酶標(biāo)儀)得到最終結(jié)果。

1.6質(zhì)量控制

以白假絲酵母菌ATCC 22019和ATCC 6258為質(zhì)控株進(jìn)行質(zhì)量控制。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分率)[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1菌株分類情況

在1 200例VVC致病菌株中，81.17%(974/1 200)為白假絲酵母菌，而非白假絲酵母菌僅占18.83%(226/1 200)，其中以光滑假絲酵母菌為主，占13.25%(159/1 200)，見表1。

表1 真菌菌株分類構(gòu)成Table 1 Classification of fungal strains

2.2白假絲酵母菌與非白假絲酵母菌的不同抗真菌藥物MIC值的分布

白假絲酵母菌與非白假絲酵母菌的氟康唑、克霉唑、咪康唑、伊曲康唑及制霉菌素不同MIC值分布的比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；白假絲酵母菌和非白假絲酵母菌對氟康唑的耐藥性均較高，MIC≥64μg/mL比例分別為73.41%和50.88%；而白假絲酵母菌和非白假絲酵母菌對于制霉菌素MIC低值比例均較高，MIC≤1μg/mL比例分別為79.67%和76.11%；白假絲酵母菌對于克霉唑MIC低值比例高于非白假絲酵母菌；白假絲酵母菌對于咪康唑MIC低值比例低于非白假絲酵母菌；而白假絲酵母菌和非白假絲酵母菌對于伊曲康唑MIC高值比例均較高，MIC≥16μg/mL比例分別為43.12%和25.66%，見表2。

表2 白假絲酵母菌與非白假絲酵母菌的不同抗真菌藥物MIC值分布的比較[n(%)]Table 2 Comparison of MIC distributions of different antifungal drugs between Candida albicans and non-Candida albicans[n(%)]

(轉(zhuǎn)下表)

3討論

3.1白假絲酵母菌和非白假絲酵母菌在VVC致病中的差異

VVC是由于假絲酵母菌的定植和大肆繁殖所致，其菌種大多為白假絲酵母菌。Corsello等[6]研究了909例培養(yǎng)陽性的VVC菌群分布，其中白假絲酵母菌占77.1%，光滑假絲酵母菌占14.6%。本團(tuán)隊(duì)曾報道過北京地區(qū)VVC患者致病菌種類的分布，白假絲酵母菌占76.65%，光滑假絲酵母菌占17.65%，與上述研究結(jié)果[7]基本相符。近期，國外一項(xiàng)納入93 775位女性的研究數(shù)據(jù)顯示，在VVC的致病微生物中，白假絲酵母菌占89%，光滑假絲酵母菌占9%，其它小于2%[8]。而本研究顯示，有81.17%的致病菌株為白假絲酵母菌，18.83%為非白假絲酵母菌，其中以光滑假絲酵母菌為主，占13.25%。有研究提示，目前非白假絲酵母菌在VVC中比例升高，而本研究中并未觀察到這一現(xiàn)象，這可能與研究對象的選擇有關(guān)。有研究提示，廣泛使用非處方藥、長時間應(yīng)用抑制性唑類藥物，均可能導(dǎo)致非白假絲酵母菌比例升高，因此臨床中規(guī)范合理使用抗生素尤其重要[9]。

臨床和基礎(chǔ)研究數(shù)據(jù)均顯示，非白假絲酵母菌感染的患者不僅臨床癥狀較輕，且患者陰道微生態(tài)失調(diào)程度較低，合并其他陰道炎癥如細(xì)菌性陰道病(bacterial vaginosis，BV)的比例通常較低。然而，由于非白假絲酵母菌常常以孢子形式存在，其對常見的臨床藥物敏感性低，難以徹底清除，因此一般需加長藥物使用時間，而長期低劑量抗菌藥物的使用更易導(dǎo)致廣泛產(chǎn)生耐藥[10-11]。因此，比較分析白假絲酵母菌與非白假絲酵母菌對臨床常見抗真菌藥物的敏感情況，選擇性地使用抗真菌藥物，以減少耐藥菌的產(chǎn)生，成為臨床研究的重點(diǎn)。

3.2白假絲酵母菌和非白假絲酵母菌對5種抗真菌藥物MIC值分布具有很大差異

本研究納入全國1 200例VVC患者，分析比較臨床常用的5種抗真菌藥物對患者陰道中假絲酵母菌MIC值分布情況。研究采用微量稀釋法測定MIC值，MIC值代表該藥物抑制真菌生長的最小濃度，MIC值的高低可以反映菌株對于藥物的敏感耐藥情況。本研究結(jié)果顯示，白假絲酵母菌和非白假絲酵母菌對于氟康唑、克霉唑、咪康唑、伊曲康唑和制霉菌素5種抗真菌藥物MIC值分布情況均不同，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對于克霉唑，白假絲酵母菌的MIC低值比例更高，而非白假絲酵母菌的MIC高值比例更高，提示白假絲酵母菌對克霉唑的敏感性可能更好，而非白假絲酵母菌可能對克霉唑存在較高比例的耐藥；對于咪康唑，白假絲酵母菌的MIC高值比例更高，非白假絲酵母菌的MIC低值比例更高，提示非白假絲酵母菌較白假絲酵母菌對咪康唑敏感性更高，對于非白假絲酵母菌引起的VVC，咪康唑有效性可能更高。

本研究顯示，對于氟康唑，白假絲酵母菌MIC≥64μg/mL的比例高達(dá)73.41%，非白假絲酵母菌MIC≥64μg/mL的比例也達(dá)50.88%，表明目前全國VVC患者對氟康唑出現(xiàn)一定的耐藥性，且白假絲酵母菌所致的VVC患者耐藥比例更高，提示在針對VVC治療時，應(yīng)慎重使用氟康唑和伊曲康唑。此外，白假絲酵母菌對于伊曲康唑的耐藥性也較高，MIC≥16μg/mL比例為43.12%。本研究還顯示，白假絲酵母菌和非白假絲酵母菌對于制霉菌素MIC低值比例均較高，且對制霉菌素MIC高值比例均較低，提示1 200株菌株對制霉菌素可能比較敏感。

綜上，VVC的主要致病菌仍是白假絲酵母菌，光滑假絲酵母菌已成為白假絲酵母菌以外的VVC第2大致病菌。白假絲酵母菌和非白假絲酵母菌患者對5種抗真菌藥物的MIC值分布具有明顯差異。目前全國VVC患者對氟康唑耐藥性較高，臨床中應(yīng)謹(jǐn)慎使用。白假絲酵母菌致VVC患者對克霉唑和制霉菌素敏感度較高，非白假絲酵母菌致VVC患者對咪康唑和制霉菌素的敏感度較高。因此，針對不同的真菌應(yīng)選擇性使用抗真菌藥物。