肖 飛，劉增品

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 石家莊 050000)

患者男，64歲，體檢超聲發(fā)現(xiàn)右頸內(nèi)動脈閉塞、左頸內(nèi)動脈狹窄收入院；3年前接受冠狀動脈支架植入術(shù)，術(shù)后規(guī)律口服抗凝及抗血小板藥；無高血壓、糖尿病等病史。入院后查體及實驗室檢查均未見明顯異常。頸動脈CT血管造影：右頸內(nèi)動脈閉塞，左頸內(nèi)動脈狹窄(70%～90%)，前交通動脈開放。經(jīng)股動脈插管全腦血管造影：右頸內(nèi)動脈閉塞，左頸內(nèi)動脈狹窄約90%，前交通動脈開放，左鎖骨下動脈閉塞，左椎動脈盜血。擬于DSA引導(dǎo)下經(jīng)股動脈入路順向開通左鎖骨下動脈，術(shù)中造影見圖1A；導(dǎo)絲進入假腔時患者訴胸悶，透視發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸膜外出現(xiàn)邊緣清晰的高密度影，考慮為鎖骨下動脈破裂出血；乃經(jīng)左側(cè)橈動脈入路快速逆向開通左鎖骨下動脈，導(dǎo)絲通過閉塞段后，以4 mm球囊進行擴張，而后經(jīng)股動脈順行植入球囊擴張式支架(9 mm×30 mm)，復(fù)查造影未見對比劑外漏，左椎動脈內(nèi)正向血流。術(shù)畢保留股動脈動脈鞘。

術(shù)后3 h患者喘憋、煩躁，血壓78/37 mmHg，予多巴胺升壓并補充血容量后血壓升至103/52 mmHg；急查血常規(guī)示紅細胞3.24×1012/L，血紅蛋白102 g/L；透視見血腫較前增大；復(fù)查造影見左鎖骨下動脈內(nèi)支架通暢，未見對比劑外漏。急查胸部CT(圖1B)，見左側(cè)胸膜外巨大血腫約17.3 cm×9.2 cm×13.6 cm，CT值約72 HU，鄰近肺組織受壓膨脹不全，雙肺背側(cè)呈墜積性改變。即行胸膜外血腫內(nèi)閉式引流術(shù)，引出血性液體400 ml；停用抗凝及抗血小板藥物，輸注紅細胞4 U、冰凍血漿400 ml。術(shù)后28 h血壓97/56 mmHg，乃停用升壓藥物；復(fù)查胸部CT(圖1C)見左側(cè)胸膜外血腫較前縮小，CT值約78 HU，密度略減低，游離氣體稍多；引流瓶內(nèi)液體減少；經(jīng)引流管予50 000 U尿激酶+100 ml氯化鈉溶液，持續(xù)5天。術(shù)后9天引流管已無液體流出，予以拔除；再于超聲引導(dǎo)下在左側(cè)肩胛骨內(nèi)下方穿刺并留置引流管，注入尿激酶如前，經(jīng)間斷引流后拔除引流管。術(shù)后15天復(fù)查胸部CT(圖1D)，見血腫部分吸收、病情平穩(wěn)，患者出院；隨訪4個月，血腫完全吸收。

討論腔內(nèi)開通治療左鎖骨下動脈閉塞遠期療效較好，但亦存在穿刺點出血、血腫、假性動脈瘤、動-靜脈瘺等并發(fā)癥，而胸膜外血腫相對罕見。本例介入開通左鎖骨下動脈閉塞術(shù)中出現(xiàn)左胸膜外血腫，考慮為導(dǎo)絲誤入假腔導(dǎo)致左鎖骨下動脈壁穿通所致，遂快速逆向開通閉塞段并植入支架，以減少破口處壓力，同時通過支架貼壁壓迫止血，并適時停用抗凝及抗血小板藥物；術(shù)后及時對胸膜外血腫行閉式引流，保持引流管通暢，根據(jù)引流量適當(dāng)調(diào)整其位置，并于血腫凝固時注入尿激酶，以溶解血腫、加快引流，而后于超聲引導(dǎo)下適時再行穿刺，以調(diào)整引流位置、保證引流效果，獲得較好效果。