張玉瑩，姜軍，孟曉光，馬朋，唐述森△，任秋曉

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是重度膝關(guān)節(jié)炎的有效治療方式，在減輕疼痛、糾正膝關(guān)節(jié)畸形、提高患者日常生活質(zhì)量等方面療效顯著［1］。止血帶的應(yīng)用為全膝關(guān)節(jié)置換提供了相對(duì)清晰的手術(shù)視野，可縮短手術(shù)時(shí)間，減少骨面滲血，為關(guān)節(jié)假體與骨的結(jié)合提供了良好的環(huán)境。但止血帶的使用也增加了術(shù)后疼痛、皮膚水泡、組織腫脹、深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）等風(fēng)險(xiǎn)［2］。這些風(fēng)險(xiǎn)均會(huì)對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換后早期功能鍛煉的效果產(chǎn)生不良影響。研究顯示，縮短術(shù)中止血帶的使用時(shí)間可有效減輕術(shù)后疼痛、腫脹等并發(fā)癥［3］，但不同的驅(qū)血方式對(duì)術(shù)后并發(fā)癥影響的相關(guān)研究甚少。抬腿驅(qū)血和驅(qū)血帶驅(qū)血是TKA術(shù)中應(yīng)用較多的驅(qū)血方式。本文通過(guò)比較2種驅(qū)血方式對(duì)術(shù)后相關(guān)臨床指標(biāo)的影響，為臨床TKA術(shù)中選擇合適的驅(qū)血方式提供參考，進(jìn)一步促進(jìn)患者康復(fù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年5月—2021年5月在濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院行初次單側(cè)TKA的患者80例為研究對(duì)象。所有患者術(shù)前均診斷為原發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎，其中男43例，女37例，年齡41～78歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）感染性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎和既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史［4］。（2）圍手術(shù)期存在感染。（3）術(shù)中輸血患者。（4）術(shù)前貧血患者。（5）凝血功能異常。（6）伴外周血管疾病或下肢DVT形成，肺栓塞的患者。（7）因自身特殊情況患病年齡≤40歲者。（8）腫瘤、糖尿病、免疫系統(tǒng)疾病患者或有其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病、不能耐受手術(shù)者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均知情同意。

1.2 研究方法 將80例原發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎患者依據(jù)驅(qū)血方式的不同分為抬腿驅(qū)血組和驅(qū)血帶驅(qū)血組，各40例。手術(shù)參與人員由4名醫(yī)師組成，包括1名骨科主任醫(yī)師、1名骨科主治醫(yī)師和2名經(jīng)驗(yàn)豐富的骨科住院醫(yī)師。所有患者均采用全身麻醉，完善前期準(zhǔn)備工作后，患肢采用不同的驅(qū)血方式，給予止血帶充氣，參照術(shù)前測(cè)量的上肢血壓，充氣止血帶的壓力值設(shè)置為患者收縮壓加+100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），其他手術(shù)操作過(guò)程均相同。

抬腿驅(qū)血組干預(yù)方式：皮膚消毒完成后，骨科醫(yī)師將患者下肢維持在垂直抬腿45°的狀態(tài)1 min［4］，待止血帶充氣后，將患肢放置手術(shù)所需位置。驅(qū)血帶驅(qū)血組干預(yù)方式：完成皮膚消毒后，骨科醫(yī)師將患者下肢抬高于心臟水平，采用無(wú)菌橡膠驅(qū)血帶由肢體末端向心臟近端纏繞，每圈之間不嵌夾軟組織，直至距離止血帶5~10 cm。止血帶快速充氣完成后，解除驅(qū)血帶，放開患肢至手術(shù)所需位置。2組患者術(shù)后對(duì)癥予3 d醋氯芬酸（浙江尖峰藥業(yè)有限公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20090011）鎮(zhèn)痛，常規(guī)使用低分子肝素（齊魯制藥有限公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030428）抗凝。并且2組患者術(shù)后在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行相同的康復(fù)功能鍛煉。手術(shù)當(dāng)天即進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸跖屈和股四頭肌等張收縮鍛煉，手術(shù)24 h后可在家屬陪護(hù)下使用助行器在床邊站立并適當(dāng)行走。囑患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈曲、伸直訓(xùn)練和直腿抬高訓(xùn)練，訓(xùn)練完畢臥床時(shí)可抬高患肢以減少腫脹。出院時(shí)患者膝關(guān)節(jié)屈曲角度應(yīng)達(dá)到90°，并按照康復(fù)治療方案居家行康復(fù)鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血液指標(biāo) 分別在術(shù)前1 d、術(shù)后1 d清晨空腹?fàn)顟B(tài)下采集靜脈血10 mL。采用邁瑞B(yǎng)C-5390全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀測(cè)定血紅蛋白（HGB）水平；使用日立LST-008全自動(dòng)生化分析儀以速率法測(cè)定肌酸激酶（CK）水平；使用西門子BNPROSTEC特種蛋白分析儀以散射比濁法檢測(cè)C反應(yīng)蛋白（CRP）；采用全自動(dòng)酶聯(lián)免疫分析儀通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清白細(xì)胞介素（IL）-6、腫瘤壞死因子（TNF）-α水平；使用希森美康C-1300血凝分析儀以乳膠免疫比濁法檢測(cè)D-二聚體（D-Dimer）。

1.3.2 疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）評(píng)估患者術(shù)前1 d，術(shù)后1 d、3 d、7 d及1個(gè)月的疼痛程度，分值越高疼痛越劇烈。

1.3.3 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of motion，ROM）使用長(zhǎng)臂測(cè)角器分別測(cè)量膝關(guān)節(jié)術(shù)前1 d，術(shù)后1 d、3 d、7 d及1個(gè)月的膝關(guān)節(jié)最大活動(dòng)角度。

1.3.4 美國(guó)特種外科醫(yī)院評(píng)分（Hospital for Special Surgery score，HSS）評(píng)估患者術(shù)前1 d，術(shù)后7 d、1個(gè)月、3個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，分值越高膝關(guān)節(jié)功能情況越好。

1.3.5 術(shù)后并發(fā)癥 記錄并發(fā)癥，如皮膚損傷、軟組織腫脹、靜脈血栓、切口恢復(fù)情況、感染等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料以例表示，2組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基本情況比較 2組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后24 h引流量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

Tab.1 Comparison of baseline characteristics between the two groups表1 2組患者基本情況比較 （n=40）

2.2 2組患者血液指標(biāo)比較 2組患者術(shù)前1 d的CRP、CK、IL-6、TNF-α、HGB及D-Dimer水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1 d抬腿驅(qū)血組HGB水平高于驅(qū)血帶驅(qū)血組，而CRP、CK、IL-6、TNF-α及D-Dimer水平低于驅(qū)血帶驅(qū)血組（P＜0.05），見表2。

2.3 2組患者不同時(shí)間VAS、膝關(guān)節(jié)ROM及HSS評(píng)分比較 不同驅(qū)血方式與時(shí)間對(duì)VAS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)ROM的影響均存在交互作用（均P＜0.05）；而不同驅(qū)血方式對(duì)HSS評(píng)分無(wú)明顯影響，時(shí)間對(duì)HSS評(píng)分有影響，不同驅(qū)血方式和時(shí)間之間存在交互效應(yīng)（P＜0.05）。2組VAS評(píng)分術(shù)后1 d較術(shù)前1 d升高，術(shù)后隨著時(shí)間延長(zhǎng)均呈降低趨勢(shì)；膝關(guān)節(jié)ROM術(shù)后1 d較術(shù)前1 d降低，術(shù)后隨著時(shí)間延長(zhǎng)呈升高趨勢(shì)；2組HSS評(píng)分隨著時(shí)間延長(zhǎng)均呈升高趨勢(shì)。抬腿驅(qū)血組術(shù)后1 d、3 d、7 d的VAS評(píng)分均低于驅(qū)血帶驅(qū)血組，膝關(guān)節(jié)ROM在術(shù)后1 d、3 d均高于驅(qū)血帶驅(qū)血組（P＜0.05），見表3。

2.4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 2組隨訪期間均無(wú)止血帶休克、關(guān)節(jié)假體感染發(fā)生。抬腿驅(qū)血組出現(xiàn)下肢腫脹明顯者2例，驅(qū)血帶驅(qū)血組出現(xiàn)10例，2組發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組其他并發(fā)癥差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

Tab.2 Comparison of blood indexes between the two groups表2 2組患者血液指標(biāo)比較 （n=40，±s）

Tab.2 Comparison of blood indexes between the two groups表2 2組患者血液指標(biāo)比較 （n=40，±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01。

組別抬腿驅(qū)血組驅(qū)血帶驅(qū)血組t CK（U/L）CRP（mg/L）術(shù)前1 d 8.56±3.11 7.79±3.19 1.085術(shù)后1 d 56.77±6.62 60.49±6.70 2.501＊術(shù)前1 d 82.40±5.92 83.13±7.45 0.482術(shù)后1 d 150.83±10.92 165.85±12.93 5.615＊＊IL-6（ng/L）術(shù)前1 d 4.03±1.21 3.77±1.22 0.977術(shù)后1 d 27.38±6.22 33.12±6.22 4.132＊＊組別抬腿驅(qū)血組驅(qū)血帶驅(qū)血組t TNF-α（ng/L）術(shù)前1 d 7.35±1.64 7.51±1.59 0.426術(shù)后1 d 15.41±4.22 19.14±4.39 3.879＊＊HGB（g/L）術(shù)前1 d 124.85±10.02 126.78±10.43 0.842術(shù)后1 d 110.23±9.08 105.00±11.01 2.316＊D-Dimer（μg/L）術(shù)前1 d 521.43±72.33 524.53±77.29 0.185術(shù)后1 d 1 331.55±474.62 1 553.90±447.60 2.156＊

Tab.3 Comparison of VAS,knee-joint ROM and HSS at different time points between the two groups表3 2組不同時(shí)間點(diǎn)VAS、ROM及HSS評(píng)分比較 （±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；VAS：F組間=4.084＊，F(xiàn)時(shí)間=469.230＊＊，F(xiàn)交互=34.041＊＊；ROM：F組間=4.672＊，F(xiàn)時(shí)間=28 931.346＊＊，F(xiàn)交互=224.267＊＊；HSS：F組間=0.711，F(xiàn)時(shí)間=1 614.174＊＊，F(xiàn)交互=43.753＊＊。

組別抬腿驅(qū)血組驅(qū)血帶驅(qū)血組t n VAS（分）40 40術(shù)前1 d 3.95±1.43 4.11±1.50 0.504術(shù)后1 d 4.95±1.51 5.88±1.65 2.623＊術(shù)后3 d 3.96±1.64 4.93±1.54 2.714＊＊術(shù)后7 d 2.69±1.11 3.45±1.42 2.666＊＊術(shù)后1個(gè)月2.53±1.14 2.81±1.17 1.085組別抬腿驅(qū)血組驅(qū)血帶驅(qū)血組t ROM（°）HSS（分）術(shù)前1 d 96.60±10.41 94.03±10.16 1.119術(shù)后1 d 74.28±8.37 65.85±8.82 4.384＊＊術(shù)后3 d 86.00±10.52 79.53±10.52 2.753＊＊術(shù)后7 d 95.53±7.33 93.55±7.38 1.201術(shù)后1個(gè)月111.95±6.31 110.68±6.27 0.907術(shù)前1 d 58.55±7.28 57.50±6.53 0.679術(shù)后7 d 67.30±10.34 63.40±10.15 1.702術(shù)后1個(gè)月76.50±11.95 74.88±11.06 0.631術(shù)后3個(gè)月81.48±12.02 80.43±11.82 0.394

3 討論

隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，我國(guó)膝關(guān)節(jié)炎的患者逐年增加，并且這一現(xiàn)象將會(huì)持續(xù)存在。終末期膝關(guān)節(jié)炎患者往往選擇TKA來(lái)提高自己的生活質(zhì)量，但術(shù)后往往伴隨著疼痛、皮膚水泡、DVT等并發(fā)癥，不利于患者早期功能恢復(fù)。隨著對(duì)圍術(shù)期管理的要求更加精細(xì)化，如何降低應(yīng)用止血帶所帶來(lái)的負(fù)面影響是值得臨床關(guān)注的問(wèn)題。目前關(guān)注是否應(yīng)用止血帶及止血帶使用時(shí)機(jī)的研究較多，但是探討不同驅(qū)血方式對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥影響的研究甚少。

3.1 不同驅(qū)血方式對(duì)疼痛及炎性因子水平的影響 TKA術(shù)后的患者常常伴有不同程度的肢體疼痛、腫脹，明顯的癥狀將會(huì)延長(zhǎng)臥床時(shí)間，增加肌肉攣縮、肌腱粘連的風(fēng)險(xiǎn)，使手術(shù)效果大幅降低。有研究表明，炎性因子是導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛、腫脹的主要因素［5-6］。本研究結(jié)果顯示，TKA術(shù)后第1天驅(qū)血帶驅(qū)血組CRP、IL-6、TNF-α以及CK水平均顯著高于抬腿驅(qū)血組，2組術(shù)后VAS評(píng)分呈下降趨勢(shì)，且抬腿驅(qū)血組的VAS評(píng)分在術(shù)后1、3、7 d均低于驅(qū)血帶驅(qū)血組，表明2組在術(shù)后疼痛逐漸減輕，抬腿驅(qū)血在降低術(shù)后早期炎癥反應(yīng)、減輕疼痛、減少肌肉損傷方面更具優(yōu)勢(shì)?？紤]原因可能是驅(qū)血帶的使用對(duì)肌肉和神經(jīng)組織具有更強(qiáng)烈的機(jī)械性壓迫，使機(jī)體疼痛劇烈；另一方面，驅(qū)血帶驅(qū)血缺血缺氧狀態(tài)更加顯著，骨骼肌細(xì)胞和血管內(nèi)皮產(chǎn)生更多的氧自由基和更強(qiáng)的炎癥反應(yīng)，在酶的催化下生成大量的尿酸、丙酮酸以及其他代謝產(chǎn)物，造成組織損傷，解除止血帶后又對(duì)患肢造成了缺血再灌注損傷，增強(qiáng)了肌酸激酶的活性，進(jìn)一步促進(jìn)炎性因子的釋放。姜澤宇等［7］認(rèn)為機(jī)體病損部位易出現(xiàn)缺血、缺氧和水腫，炎性介質(zhì)的異常釋放則會(huì)加重這一現(xiàn)象，并且還會(huì)引起肌肉內(nèi)激素和酶系統(tǒng)代謝失常，致使肌體蛋白質(zhì)合成紊亂，延緩組織創(chuàng)傷的恢復(fù)。Zhang等［8］認(rèn)為對(duì)軟組織的擠壓以及缺血再灌注損傷會(huì)使患者疼痛加重，這與本研究結(jié)論一致。驅(qū)血帶驅(qū)血較抬腿驅(qū)血更易加重患者術(shù)后疼痛、腫脹，延緩機(jī)體恢復(fù)。

3.2 不同驅(qū)血方式對(duì)血液損失的影響 HGB可作為確定TKA術(shù)中血液損失的主要指標(biāo)［9］。本研究中，2組術(shù)前HGB水平無(wú)明顯差異，術(shù)后第1天驅(qū)血帶驅(qū)血組HGB水平明顯低于抬腿驅(qū)血組，筆者認(rèn)為可能原因是紅細(xì)胞在驅(qū)血帶機(jī)械壓力下溶解碎裂、缺血再灌注機(jī)制損傷了血管內(nèi)皮細(xì)胞。曹青剛等［10］認(rèn)為缺血缺氧狀態(tài)激發(fā)了纖溶酶原激活物的釋放，且高纖溶反應(yīng)狀態(tài)在止血帶松開后一定時(shí)間內(nèi)無(wú)法恢復(fù)正常，當(dāng)靜脈血液再灌注后，會(huì)極大增加術(shù)后出血量。而由于驅(qū)血帶的應(yīng)用，驅(qū)血帶驅(qū)血組的缺血缺氧狀態(tài)更加顯著，這導(dǎo)致了驅(qū)血帶驅(qū)血狀態(tài)下失血增多。

3.3 不同驅(qū)血方式對(duì)靜脈血栓的影響 目前，臨床醫(yī)師對(duì)TKA術(shù)后DVT的高發(fā)率及危險(xiǎn)性尤為重視。D-Dimer變化對(duì)于預(yù)測(cè)TKA術(shù)后DVT的發(fā)生具有較高的敏感性和特異性［11］。本研究中，TKA術(shù)后第1天驅(qū)血帶驅(qū)血組D-Dimer水平顯著高于抬腿驅(qū)血組，說(shuō)明驅(qū)血帶驅(qū)血可在一定程度上增加DVT的發(fā)生率，分析可能原因?yàn)轵?qū)血帶驅(qū)血更易使肢體遠(yuǎn)端缺血缺氧，產(chǎn)生更多的酸性物質(zhì)和脂質(zhì)過(guò)氧化物，損傷血管內(nèi)皮，激活血小板，產(chǎn)生更強(qiáng)烈的凝血反應(yīng)，并且驅(qū)血帶驅(qū)血對(duì)肢體更強(qiáng)烈的擠壓動(dòng)作會(huì)使靜脈血流加速，促使術(shù)前可能已經(jīng)存在于靜脈的血栓脫落，向心臟近端移動(dòng)，更易導(dǎo)致肺栓塞。驅(qū)血帶驅(qū)血較抬腿驅(qū)血促使更多的血液回流。Yoo等［12］認(rèn)為肢體驅(qū)血后止血帶加壓瞬間會(huì)增加中樞血量和全身血管阻力，誘導(dǎo)高凝狀態(tài)。楊陽(yáng)等［13］認(rèn)為驅(qū)血帶驅(qū)血增加了下肢缺血時(shí)間，也可能是凝血系統(tǒng)向高凝狀態(tài)轉(zhuǎn)變的原因。本研究中，驅(qū)血帶驅(qū)血組2例患者出現(xiàn)了肌間靜脈血栓，與抬腿驅(qū)血組比較并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮原因是術(shù)后使用低分子肝素等抗凝藥物以及術(shù)后康復(fù)運(yùn)動(dòng)的早期介入，有效降低了靜脈血栓的發(fā)生率。近年來(lái)，有學(xué)者證實(shí)DVT的形成與炎性因子密切相關(guān)，急性下肢DVT栓塞癥患者血漿中存在CRP水平顯著升高的現(xiàn)象［12］。血管內(nèi)皮損傷時(shí)血小板會(huì)在凝血因子的作用下出現(xiàn)高凝狀態(tài)，導(dǎo)致血栓生成，血栓出現(xiàn)后又會(huì)刺激靜脈血管壁產(chǎn)生更顯著的炎癥反應(yīng)。這與本研究不同驅(qū)血狀態(tài)下血液中炎性因子水平變化情況相吻合。

3.4 不同驅(qū)血方式對(duì)膝關(guān)節(jié)功能及術(shù)后并發(fā)癥的影響 隨著加速康復(fù)外科的開展，TKA術(shù)后如何促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù)以及減少術(shù)后并發(fā)癥引起臨床醫(yī)師的關(guān)注。本研究中2組膝關(guān)節(jié)ROM、HSS評(píng)分術(shù)后呈升高趨勢(shì)，且抬腿驅(qū)血組膝關(guān)節(jié)ROM在術(shù)后1 d、3 d均高于驅(qū)血帶驅(qū)血組，表明術(shù)后2組膝關(guān)節(jié)功能都在逐漸恢復(fù)，抬腿驅(qū)血在術(shù)后早期更有利于膝關(guān)節(jié)ROM恢復(fù)。2組膝關(guān)節(jié)ROM和HSS評(píng)分均在手術(shù)7 d后各時(shí)點(diǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者認(rèn)為，一方面下肢不再處于缺血缺氧狀態(tài)，缺血再灌注所帶來(lái)的影響已經(jīng)較??；另一方面，術(shù)后軟組織逐漸修復(fù)以及膝關(guān)節(jié)周圍肌群力量逐步提升，增強(qiáng)了膝關(guān)節(jié)功能的穩(wěn)定性。本研究中驅(qū)血帶驅(qū)血組較抬腿驅(qū)血組術(shù)后有更多患者出現(xiàn)下肢明顯腫脹。筆者認(rèn)為驅(qū)血帶驅(qū)血患者血清炎性因子水平更高，局部缺血會(huì)導(dǎo)致一氧化氮、血乳酸鹽等代謝產(chǎn)物的累加，使用驅(qū)血帶所帶來(lái)的機(jī)械性擠壓導(dǎo)致股四頭肌損傷，血管、淋巴管破裂以及細(xì)胞通透性增加均是導(dǎo)致患者下肢明顯腫脹的原因。

本研究的樣本量偏小，只測(cè)量記錄了術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月內(nèi)的臨床數(shù)據(jù)，而未進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪。但考慮到不同驅(qū)血方式對(duì)患者的影響主要在早期，故更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪指標(biāo)出現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義結(jié)果的可能性不大。另外，除目前臨床指標(biāo)外，今后還需要納入股四頭肌肌力、患者生活質(zhì)量、心理認(rèn)知功能等更多的臨床檢測(cè)指標(biāo)進(jìn)行佐證。

綜上所述，在TKA術(shù)中，抬腿驅(qū)血與驅(qū)血帶驅(qū)血相比不僅操作簡(jiǎn)便，而且在減輕患者術(shù)后早期疼痛和炎癥反應(yīng)、降低出血量、減少軟組織損傷及靜脈血栓等并發(fā)癥、促進(jìn)患者快速康復(fù)方面有著更大的優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣。