樊飛，雷碧波

膝關節(jié)置換術是治療終末期膝關節(jié)疾病的最佳措施，但術中出血量大是膝關節(jié)置換術的難點之一［1］。止血帶能夠減少術中出血量和輸血率，同時還能為外科醫(yī)生提供良好的手術視野，因此被廣泛用于膝關節(jié)置換術［2］。但是，止血帶也有許多不可忽視的弊端，如止血帶長時間壓迫會造成血流動力學波動，波動劇烈者可出現術后惡心嘔吐、蘇醒期煩躁等不良反應［3］；止血帶還可造成下肢缺血缺氧，導致血乳酸等聚集［4］。在止血帶撤除后，由于乳酸等有害物質的釋放，還可能誘發(fā)缺血再灌注損傷［5］。缺血再灌注損傷產生大量氧自由基，對缺血再灌注部位和全身均產生不利影響，并可能誘發(fā)多器官功能障礙［6］。目前有研究顯示，靜脈注射利多卡因具有抑制自由基釋放的效果，而靜脈注射氯胺酮也能夠對抗機體缺血再灌注損傷［7-8］。然而，利多卡因與氯胺酮對抗缺血再灌注損傷的效果尚不明確。本研究旨在評估利多卡因與氯胺酮對膝關節(jié)置換術患者止血帶所致缺血再灌注損傷后自由基生成的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入2019年1月—2020年7月于成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院擬行膝關節(jié)置換術的患者120例?；颊咭罁S機數字表法分為利多卡因組、氯胺酮組和生理鹽水組，每組40例。本試驗已獲我院倫理委員會批準，所有患者均同意參加本研究并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：年齡18~65歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅱ~Ⅲ級，體質量指數（BMI）18.5~27.9 kg/m2，擇期行單側膝關節(jié)置換術的患者。排除標準：嚴重心肺功能障礙者、肝腎功能不全者、凝血功能異常者、近期服用免疫抑制劑者、局部麻醉藥過敏者。

1.3 方法

1.3.1 麻醉方法 患者術前禁食8 h、禁飲6 h，術前2 h口服糖鹽水200 mL。入室后核對患者身份及禁食水、過敏情況，確認無誤后開放上肢靜脈通路，靜脈滴注乳酸林格液500 mL。監(jiān)測患者心電圖、心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、血氧飽和度（SpO2）?；颊呔腥珣{靜脈麻醉。麻醉誘導前再次核對患者身份及禁食水、過敏情況。依次靜脈注射丙泊酚1~2 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg、舒芬太尼0.4~1.0μg/kg行麻醉誘導。采用靜脈泵注丙泊酚4~12 mg/（kg·h）、羅庫溴銨0.15~0.30 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.05~0.2μg/（kg·min），間斷注射舒芬太尼進行術中麻醉維持。隨后行一側橈動脈穿刺置管，測量有創(chuàng)動脈血壓。術中調整丙泊酚和瑞芬太尼藥物劑量以及補液維持平均動脈壓波動在基礎值±20%以內，并維持心率在50~100次/min?；颊咛K醒后拔除氣管導管送復蘇室，完全蘇醒后送返病房。患者出室前靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg行術后鎮(zhèn)痛。術中止血帶壓力設定為SBP的2倍（＜300 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）。

1.3.2 干預藥物 利多卡因組患者于麻醉誘導前10 min緩慢靜脈注射利多卡因1 mg/kg；氯胺酮組患者于麻醉誘導前10 min緩慢靜脈注射氯胺酮0.5 mg/kg；生理鹽水組患者靜脈注射0.9%氯化鈉注射液10 mL。

1.4 結局指標 記錄3組患者麻醉前（T0）、輸注干預藥物后5 min（T1）、上止血帶后30 min（T2）、撤止血帶后15 min（T3）的SBP、DBP、HR。于T0、T2、T3時點抽取外周靜脈血，使用酶法檢測全血乳酸水平。參考Bar-Or等［9］的方法，采用手工分光光度法測定缺血修飾白蛋白（ischemia modified albumin，IMA）的吸光度，以吸光度單位（absorbance units，ABSU）報告結果。記錄患者拔管時間，術中低血壓和高血壓發(fā)生率，術后惡心嘔吐、蘇醒期躁動、蘇醒延遲等不良反應發(fā)生率。術中低血壓定義為血壓降低幅度超過麻醉前20%或收縮壓降低至80 mmHg以下；術中高血壓定義為血壓升高超過麻醉前20%或血壓超過160/95 mmHg。

1.5 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 20.0軟件進行數據分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間多重比較采用LSD-t檢驗。計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 利多卡因組有1例患者術前自動出院，1例患者術中臨時決定行雙側膝關節(jié)置換術，故未納入研究。氯胺酮組中有2例患者術前要求退出。生理鹽水組中2例患者術前要求退出，另有1例患者因術后入ICU，故剔除本研究。最終共納入113例患者。3組患者年齡、性別、BMI、ASA分級及手術時間等資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 3組血流動力學指標比較 T0時點3組患者SBP、DBP、HR的比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。T1時點氯胺酮組SBP、DBP、HR均高于利多卡因組和生理鹽水組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。利多卡因組和生理鹽水組患者T1時點SBP、DBP、HR的比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。T2時點氯胺酮組SBP、DBP較利多卡因組和生理鹽水組明顯升高（P＜0.05）。T3時點3組患者SBP、DBP、HR比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

Tab.1 Comparison of general information between the three groups of patients表1 3組患者一般資料的比較

Tab.2 Comparison of intraoperative hemodynamic indexes between three groups of patients表2 3組患者術中血流動力學指標的比較（±s）

Tab.2 Comparison of intraoperative hemodynamic indexes between three groups of patients表2 3組患者術中血流動力學指標的比較（±s）

＊＊P＜0.01；a與生理鹽水組比較，b與利多卡因組比較，P＜0.05。

組別生理鹽水組利多卡因組氯胺酮組F n SBP（mmHg）T2 T1 T3 37 38 38 T0 114.5±11.6 118.6±9.6 115.3±10.5 1.589 117.7±9.8 116.7±8.9 126.4±8.4ab 13.182＊＊123.3±8.5 120.4±10.2 128.7±9.4ab 7.627＊＊111.4±10.8 115.2±7.7 114.0±11.1 1.417組別生理鹽水組利多卡因組氯胺酮組F DBP（mmHg）T0 72.2±6.9 74.5±6.1 71.3±7.4 2.222 T1 T2 T3 74.5±7.0 75.3±7.2 82.6±8.1ab 13.553＊＊80.9±8.3 79.4±8.0a 85.5±8.8ab 5.468＊＊75.9±6.7 75.6±6.4 78.1±6.9 1.587組別生理鹽水組利多卡因組氯胺酮組F HR（次/min）T0 77.1±5.8 76.6±5.3 78.0±6.1 0.580 T1 T2 T3 76.7±6.6 75.4±5.4 83.1±6.2ab 17.411＊＊78.9±7.2 78.2±6.0 81.6±7.5 2.547 77.7±5.8 74.4±6.2 75.2±7.4 2.614

2.3 3組患者血乳酸、IMA比較 T0時點3組患者血乳酸、IMA水平比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。T2、T3時點利多卡因組血乳酸、IMA水平明顯低于氯胺酮組和生理鹽水組，而氯胺酮組患者血乳酸、IMA水平則明顯低于生理鹽水組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

2.4 拔管時間及不良反應 3組患者拔管時間的比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。3組患者術中低血壓、高血壓發(fā)生率，術后惡心嘔吐、蘇醒期躁動、蘇醒延遲發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

Tab.3 Comparison of intraoperative blood lactate and IMA between the three groups of patients表3 3組患者術中血乳酸、IMA的比較（±s）

Tab.3 Comparison of intraoperative blood lactate and IMA between the three groups of patients表3 3組患者術中血乳酸、IMA的比較（±s）

＊＊P＜0.01；a與生理鹽水組比較，b與利多卡因組比較，P＜0.05。

組別生理鹽水組利多卡因組氯胺酮組F n 血乳酸（mmol/L）T2 T3 37 38 38 T0 1.0±0.4 1.0±0.3 1.1±0.3 1.117 2.2±0.6 1.2±0.4a 1.7±0.6ab 32.020＊＊2.5±0.7 1.3±0.4a 1.8±0.5ab 45.608＊＊組別生理鹽水組利多卡因組氯胺酮組F IMA（ABSU）T0 0.38±0.08 0.36±0.07 0.36±0.05 1.086 T2 T3 0.53±0.15 0.40±0.10a 0.48±0.12ab 15.383＊＊0.59±0.15 0.43±0.09a 0.52±0.13ab 15.314＊＊

Tab.4 Comparison of the extubation time and adverse reactions between the three groups of patients表4 3組患者拔管時間及不良反應的比較

3 討論

止血帶目前已常規(guī)用于膝關節(jié)置換術中，通過短時間阻斷患者動靜脈血運發(fā)揮減少術中輸血、清潔手術視野的效果［10］。隨著止血帶的廣泛應用，越來越多的研究顯示止血帶所致缺血再灌注損傷對患者預后有明顯影響［11］。止血帶使用期間可誘發(fā)缺血性損傷，撤除止血帶時血供恢復，但同時會造成再灌注所致的繼發(fā)性損傷［12］。目前研究顯示，再灌注對機體的損傷程度甚至大于缺血性損傷，預防止血帶所致缺血再灌注損傷是改善患者預后的重要環(huán)節(jié)之一［13］。

缺血再灌注損傷的機制尚不完全清楚，但自由基的大量產生已被證實在再灌注損傷中扮演著重要角色［14］。研究顯示，缺血再灌注損傷導致大量自由基產生、釋放，從而誘發(fā)脂質過氧化反應，繼而誘發(fā)細胞水腫甚至細胞凋亡［15］。另外，缺血時組織處于無氧狀態(tài)可導致次黃嘌呤堆積，再灌注后細胞進行有氧代謝，次黃嘌呤則分解為黃嘌呤和超氧陰離子，進而抑制細胞氧化磷酸化過程，造成腺苷三磷酸（ATP）生成減少［16］。

氯胺酮是經典的麻醉藥之一，具有抑制氧化應激、對抗缺血再灌注損傷的效果［17］。Saricaoglu等［18］發(fā)現氯胺酮能抑制患者膝關節(jié)手術后脂質過氧化反應，發(fā)揮對抗缺血再灌注損傷的作用。利多卡因多用于術中室性心律失常的治療，靜脈注射一般不作為推薦用藥方式。動物實驗結果顯示，靜脈注射利多卡因能夠明顯減輕大鼠腦缺血再灌注損傷，發(fā)揮神經保護作用［19］。另有研究顯示，靜脈注射利多卡因能夠抑制IMA的表達［20］。IMA是一種早期判斷缺血的生物標志物，目前用于心肌梗死的診斷，在缺血再灌注損傷時也呈現明顯升高趨勢［21］。血乳酸水平則是反映機體缺血狀態(tài)的常用指標之一。本研究結果顯示，氯胺酮、利多卡因靜脈注射均能有效降低止血帶使用期間和撤除止血帶后的IMA、血乳酸水平，但利多卡因的效果更為顯著，提示在對抗止血帶所致缺血再灌注損傷方面，利多卡因效果明顯優(yōu)于氯胺酮。

本研究發(fā)現在止血帶使用期間，患者血壓出現一定程度上升，而在撤除止血帶后血壓出現下降。值得注意的是，在用藥后5 min，氯胺酮組患者血壓、心率明顯升高，主要是因為氯胺酮具有興奮交感神經中樞的作用，使內源性兒茶酚胺釋放增加，導致心率增快、血壓升高［22］。在不良反應方面，3組患者發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，可能與本試驗樣本量較小有關。既往有研究顯示，術中血流動力學劇烈波動會導致術后惡心嘔吐發(fā)生率升高［23］。利多卡因組術后惡心嘔吐發(fā)生率相對較低可能與其他2組血流動力學波動較大有關。

綜上所述，利多卡因和氯胺酮均能對抗膝關節(jié)置換術患者使用止血帶所致缺血再灌注損傷，但利多卡因效果更明顯。本研究尚存在樣本量較小且未對患者進行遠期觀察和隨訪的不足，故靜脈注射氯胺酮和利多卡因對膝關節(jié)置換術患者的遠期影響仍待進一步研究。另外，為保證患者術中安全，本研究中未對麻醉醫(yī)生設盲，麻醉醫(yī)生了解本試驗藥物使用情況，這可能對結果產生影響。