張穎，邵獨(dú)婧，劉曉罡，趙英強(qiáng)，劉玉潔△

高血壓是我國(guó)常見(jiàn)病和多發(fā)病，其危害主要在于引發(fā)的靶器官損害，是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究表明，高血壓患者收縮壓每升高10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），其冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生率升高3~4倍［1］。舒張壓被證實(shí)為心臟疾病發(fā)病率及病死率的預(yù)測(cè)指標(biāo)，因此，有效的降壓治療可以減少心血管疾病的發(fā)生［2］。然而，經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的冠心病二級(jí)預(yù)防和降壓治療后，臨床中仍存在部分患者血壓控制不達(dá)標(biāo)的情況［3］。目前研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于高血壓合并冠心病患者，在規(guī)范西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上輔助使用益氣活血類中成藥對(duì)于降低總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平效果顯著，可降低冠狀動(dòng)脈狹窄和12個(gè)月內(nèi)心血管事件的發(fā)生率［4-5］。芪參益氣滴丸作為具有代表性的益氣活血藥物廣泛應(yīng)用于臨床，但關(guān)于其對(duì)高血壓合并冠心病患者治療效果的研究較少。本研究旨在觀察在規(guī)范西藥治療的基礎(chǔ)上加用芪參益氣滴丸對(duì)高血壓合并冠心病患者的血壓、血脂、炎性因子、心絞痛癥狀及主要不良心臟事件的影響，以期為高血壓合并冠心病患者的治療提供新思路。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年1月—2020年1月于天津市胸科醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院就診的高血壓合并冠心病患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18~85歲。（2）符合《中國(guó)高血壓防治指南2018》診斷標(biāo)準(zhǔn)確診高血壓，即未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量血壓，收縮壓（SBP）≥140 mmHg和（或）舒張壓（DBP）≥90 mmHg。（3）符合《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南2018》中對(duì)于冠心病的定義，即冠狀動(dòng)脈血管造影術(shù)（coronary angiography，CAG）提示左主干、左前降支、左回旋支、右冠狀動(dòng)脈或其主要分支中任一或多支管腔狹窄≥50%。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）繼發(fā)性高血壓。（2）對(duì)芪參益氣滴丸成分有過(guò)敏史。（3）腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）＜50 mL/（min·1.73 m2）。（4）近期使用過(guò)同類中藥治療。（5）合并動(dòng)脈夾層或大動(dòng)脈瘤。（6）合并惡性腫瘤。（7）肝功能不全。（8）合并重度房室傳導(dǎo)阻滯、惡性心律失常等。（9）妊娠哺乳期。（10）合并自身免疫系統(tǒng)疾病。本研究共納入192例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，每組96例。2組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、糖尿病比例、腦卒中史比例、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、血肌酐（sCr）、SYNTAX評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽訂知情同意書，自愿參加本研究。

Tab.1 Comparison of baseline characteristics between the experimental and the control groups表1 研究組與對(duì)照組患者基線特征比較

1.2 治療方案 對(duì)所有患者依據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南2018》及《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南2018》，采用標(biāo)準(zhǔn)的冠心病治療方案及降壓治療。入院后所有患者行冠狀動(dòng)脈造影檢查并進(jìn)行SYNTAX評(píng)分，必要時(shí)行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療。研究組在標(biāo)準(zhǔn)治療方案的基礎(chǔ)上加用芪參益氣滴丸（天士力制藥集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20030139），服用方法：1次0.5 g，3次/d，統(tǒng)一建議患者餐前30 min服用。

1.3 研究方法 患者入院后即刻測(cè)量并記錄SBP及DBP，并要求患者客觀獨(dú)立完成西雅圖心絞痛評(píng)價(jià)量表（SAQ），計(jì)算并記錄軀體受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作情況及治療滿意程度4個(gè)癥狀相關(guān)維度評(píng)分。于入院后次日清晨檢測(cè)并記錄血清TC、LDL-C、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白細(xì)胞介素（IL）-6等指標(biāo)數(shù)值?；颊叱鲈汉?、3、6、12個(gè)月進(jìn)行門診隨訪，隨訪內(nèi)容包括SBP、DBP、TC、LDL-C、hs-CRP、IL-6、SAQ癥狀相關(guān)維度評(píng)分及是否發(fā)生主要不良心臟事件等，并記錄患者出院后12個(gè)月各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)值，主要不良心臟事件包括復(fù)發(fā)心絞痛、急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭及因冠心病死亡。分析2組治療前后的上述指標(biāo)差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，2組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后血壓比較 2組治療1年后SBP和DBP均低于治療前（P＜0.01）。治療前2組SBP和DBP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后研究組SBP和DBP均低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.2 2組治療前后TC、LDL-C、hs-CRP、IL-6及治療后主要不良心臟事件發(fā)生率比較 2組治療后TC、LDL-C、hs-CRP、IL-6均低于治療前（P＜0.05）。治療前2組TC、LDL-C、hs-CRP、IL-6差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后研究組TC、LDL-C和hs-CRP低于對(duì)照組（均P＜0.05），但2組治療后IL-6差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。研究組1年內(nèi)復(fù)發(fā)心絞痛6例，急性心肌梗死1例；對(duì)照組復(fù)發(fā)心絞痛14例，急性心肌梗死2例；研究組不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組（7.2%vs.16.6%，χ2=4.000，P＜0.05）。

2.3 2組治療前后SAQ癥狀相關(guān)評(píng)分比較 2組治療后軀體受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作情況及治療滿意程度評(píng)分均高于治療前（P＜0.05）。治療前2組4個(gè)癥狀評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后研究組4個(gè)癥狀評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.01），見(jiàn)表4。

3 討論

高血壓是冠心病的主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素。長(zhǎng)期的高血壓不僅可促進(jìn)冠狀動(dòng)脈血管壁的彈力纖維、膠原降解，導(dǎo)致血管壁中層彈性減退、動(dòng)脈血管的切應(yīng)力增加，還可以使冠狀動(dòng)脈對(duì)一氧化氮（NO）、內(nèi)皮素-1（ET-1）、C型利鈉肽的應(yīng)答作用減弱，血管緊張素受體表達(dá)增多，基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）-9增加等［6］。這些因素均可加速冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的形成。

芪參益氣滴丸主要由三七、丹參、降香油、黃芪四味藥組成，具有益氣通絡(luò)、活血止痛的功效［7］。三七總皂苷（TPNS）是中藥三七的主要有效成分之一，可以抑制血管平滑肌細(xì)胞的增殖和遷移，同時(shí)可明顯降低TC、TG、LDL-C的水平，在西藥降脂的基礎(chǔ)上輔以中醫(yī)治療可以進(jìn)一步改善血脂代謝，減少血小板的聚集，預(yù)防血運(yùn)重建術(shù)后血管再狹窄的發(fā)生［8-9］。丹參酮ⅡA是丹參的重要有效成分之一，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)其可以通過(guò)抑制炎性因子抵抗動(dòng)脈粥樣硬化，而且具有擴(kuò)張動(dòng)脈，改善微循環(huán)，抑制血小板聚集及血栓形成等作用［10］。另外，丹參中的丹參多酚酸鹽不僅可降低TC、TG、LDL-C的水平，還可升高NO等的含量，從而起到保護(hù)血管內(nèi)皮的作用［11］。降香油是由豆科植物降香檀提煉而成。藺瑞等［12］通過(guò)心肌缺血血瘀證小豬模型發(fā)現(xiàn)，降香油聯(lián)合丹參可以改善TC、TG、LDL-C等血脂指標(biāo)。黃芪甲苷-Ⅳ是從黃芪中提取的天然化合物，可以通過(guò)阻止血管平滑肌細(xì)胞鈣離子流入和細(xì)胞內(nèi)鈣離子釋放來(lái)抑制血管收縮，并且可顯著減輕血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）引起的動(dòng)脈血管纖維化和管壁增厚，從而起到協(xié)同降壓作用，同時(shí)具有降低心肌耗氧量，改善微循環(huán)，增加細(xì)胞對(duì)缺氧耐受性等作用［11,13］。

Tab.2 Comparison of blood pressure before and after treatment between the two groups表2 2組治療前后血壓比較 （n=96，mmHg，±s）

Tab.2 Comparison of blood pressure before and after treatment between the two groups表2 2組治療前后血壓比較 （n=96，mmHg，±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01。

組別對(duì)照組研究組t SBP DBP治療前142.06±16.23 143.05±18.33 0.396治療后130.62±15.70 126.00±13.60 2.179＊t t 4.964＊＊7.319＊＊治療前84.49±9.06 83.38±13.17 0.680治療后78.34±10.86 75.21±9.26 2.149＊4.261＊＊4.972＊＊

Tab.3 Comparison of serum biochemical parameters before and after treatment between the two groups表3 2組治療前后血液生化指標(biāo)比較 （n=96，±s）

Tab.3 Comparison of serum biochemical parameters before and after treatment between the two groups表3 2組治療前后血液生化指標(biāo)比較 （n=96，±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01。

組別對(duì)照組研究組t TC（mmol/L）治療前4.35±0.96 4.36±1.14 0.066治療后3.67±0.85 3.30±0.60 3.484＊＊t t t t 5.196＊＊8.062＊＊LDL-C（mmol/L）治療前2.83±0.92 2.82±0.84 0.079治療后1.82±0.57 1.67±0.45 2.024＊9.144＊＊11.824＊＊hs-CRP（mg/L）治療前2.79±0.47 2.84±0.54 0.684治療后1.12±0.32 1.01±0.33 2.345＊28.777＊＊28.333＊＊IL-6（ng/L）治療前130.97±18.38 130.80±15.74 0.069治療后125.78±17.91 123.33±18.96 0.920 1.982＊2.970＊

Tab.4 Comparison of score of symptom dimensions of SAQ before and after treatment between the two groups表4 2組治療前后SAQ癥狀相關(guān)評(píng)分比較 （n=96，分，±s）

Tab.4 Comparison of score of symptom dimensions of SAQ before and after treatment between the two groups表4 2組治療前后SAQ癥狀相關(guān)評(píng)分比較 （n=96，分，±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01。

組別對(duì)照組研究組t軀體受限程度治療前52.78±16.98 55.60±15.92 1.187治療后62.05±17.71 68.63±14.97 2.780＊＊t t t t 3.702＊＊5.842＊＊心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)治療前18.75±5.65 17.59±5.30 1.467治療后70.31±14.47 91.67±17.78 9.129＊＊32.521＊＊39.122＊＊心絞痛發(fā)作情況治療前54.51±16.42 52.78±16.51 0.728治療后60.17±15.78 70.63±19.60 4.073＊＊2.345＊6.825＊＊治療滿意程度治療前59.49±16.90 60.42±15.70 0.395治療后67.32±18.89 88.89±21.45 7.394＊＊3.027＊＊10.494＊＊

2017年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（ACC/AHA）成人高血壓預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估和管理指南將高血壓定義為≥130/80 mmHg，并提出血壓值在130~139/85~89 mmHg范圍的人群，心血管風(fēng)險(xiǎn)升高50%。本研究結(jié)果顯示，2組治療后SBP和DBP均低于治療前，治療后研究組SBP和DBP均低于對(duì)照組，表明在標(biāo)準(zhǔn)的西藥降壓方案基礎(chǔ)上聯(lián)合芪參益氣滴丸可更有效降低血壓，進(jìn)而降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。目前，相關(guān)指南中對(duì)于LDL-C的控制目標(biāo)日趨嚴(yán)格，2019年歐洲心臟病學(xué)會(huì)/歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)（ESC/EAS）血脂異常管理指南中建議極高?；颊週DL-C的目標(biāo)值從原來(lái)的1.8 mmol/L（70 mg/dL）且降幅≥50%直降至1.4 mmol/L（55 mg/dL）且降幅≥50%。本研究結(jié)果顯示，2組治療后TC及LDL-C均低于治療前，研究組治療1年后，TC及LDL-C低于對(duì)照組，同時(shí)研究組LDL-C均值低于1.8 mmol/L，表明在西藥降脂治療同時(shí)加用芪參益氣滴丸可幫助更有效控制血脂，在心血管不良事件的防治中起到重要作用。

炎性因子在急性冠脈綜合征的發(fā)生及介入治療后支架內(nèi)血栓形成中起重要作用。炎癥因素可以造成冠脈粥樣斑塊破裂及血栓形成，從而導(dǎo)致心血管不良事件的發(fā)生［14］。研究表明，芪參益氣滴丸中的有效成分可以抑制炎性因子［15］。hs-CRP是全身炎癥反應(yīng)的敏感標(biāo)志物之一，是支架術(shù)后再狹窄的關(guān)鍵性因素［16］。本研究中2組治療后hs-CRP和IL-6均低于治療前，且研究組hs-CRP低于對(duì)照組，同時(shí)研究組1年中主要不良心臟事件發(fā)生率低于對(duì)照組，表明芪參益氣滴丸可以降低炎癥水平和心血管不良事件發(fā)生率。

SAQ是針對(duì)冠心病心絞痛患者生活質(zhì)量的特異性量表，可以清晰明確地反映患者的癥狀改善情況及主觀感受。軀體受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作情況及治療滿意程度4個(gè)癥狀評(píng)分反映了冠脈供血、心肌供氧的情況。本研究結(jié)果顯示，2組治療后4個(gè)癥狀評(píng)分均高于治療前，研究組評(píng)分均高于對(duì)照組，證實(shí)了增加芪參益氣滴丸可以減少心絞痛癥狀發(fā)作，維持穩(wěn)定狀態(tài)并獲得更滿意的治療效果。

綜上所述，在給予標(biāo)準(zhǔn)的西醫(yī)治療方案后加用芪參益氣滴丸，可以幫助高血壓合并冠心病患者更有效降壓、控制血脂、減少炎癥反應(yīng)、改善患者的癥狀，進(jìn)而降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。