張冬梅

（天津航醫(yī)心血管病醫(yī)院超聲科 天津 300074）

心臟的冠狀動脈主要分支有左前降支、回旋支、右冠狀動脈，一旦某支動脈管腔出現(xiàn)極重度狹窄、粥樣斑塊脫落或血栓，導致冠狀動脈急性缺血，所供血的局部心肌細胞因缺血壞死，病變部位心肌變薄，心室內(nèi)壓力增大導致室壁瘤形成[1]。而早期準確的診斷及治療能有效提高對急性心肌梗死合并室壁瘤患者的臨床治療效果，并降低患者病死率。懷疑心肌梗死的患者，臨床常做的輔助檢查有心電圖、胸部CT、胸部X線片、超聲心動圖。隨著心血管疾病診斷技術(shù)的發(fā)展，冠脈CTA、左室造影、放射性核素等方式均用于臨床診斷中，其中超聲心動圖因經(jīng)濟、快捷、可移動性好常作為首選檢查方式，且對急性心肌梗死后室壁瘤的檢查具有較高的靈敏度及特異度，取得了良好的臨床應(yīng)用效果，并得到了廣泛的認可[2]?，F(xiàn)將天津航醫(yī)心血管病醫(yī)院2017年1 月—2021年5月收治的心肌梗死并發(fā)室壁瘤患者82 例納入研究，所有患者隨機選用飛利浦超聲診斷儀進行經(jīng)胸超聲心動圖檢查，旨在探討超聲心動圖用于急性心肌梗死合并室壁瘤診斷中對疾病檢出率的影響，現(xiàn)將分析結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入的研究對象為2017年1月—2021年5月天津航醫(yī)心血管病醫(yī)院收治的心肌梗死并發(fā)室壁瘤患者82 例，男女患者比例為39∶43，年齡為36～78歲，平均（54.28±5.72）歲。將入選的試驗對象按照美國紐約心臟病學會（NYHA）分級標準分為A組（Ⅱ級，32例）、B組（Ⅲ級，33例）與C組（Ⅳ級，17例）。三組患者的各項數(shù)據(jù)差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可對比。納入標準：①首次發(fā)病者；②從入院到行首次超聲心動圖檢查＜12 h者等。排除標準：①有出血現(xiàn)象者；②有心臟手術(shù)史者；③腎、肝功能嚴重不全者；④有神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)疾病，無法自主配合試驗研究者等。所有患者均知曉研究具體內(nèi)容并自愿參與此項試驗。

1.2 方法

所有患者隨機選用飛利浦超聲診斷儀（型號有EPIQ7C、IE33、IU22、X50）進行經(jīng)胸超聲心動圖檢查，探頭頻率為2 MHz～5 MHz，患者取左側(cè)臥位，暴露前胸部，按順序掃描左心室長軸切面、左室短軸切面、心尖四腔心、三腔心及兩腔心切面、尖下四腔心切面，按節(jié)段、依順序反復(fù)、連續(xù)進行掃查。觀察心腔大小、形態(tài)及室壁連續(xù)性及心腔內(nèi)有無血栓；觀察有無室壁瘤形成及瘤體的形態(tài)、位置、大小；觀察室壁厚度及運動幅度；用M型聯(lián)合Simpson法測量左心室射血分數(shù)、短軸縮短率，并詳細記錄于報告內(nèi)。對高度懷疑心肌梗死合并室壁瘤的患者于發(fā)病入院時及發(fā)病24 h、發(fā)病一周、兩周常規(guī)復(fù)查超聲心動圖，對所需數(shù)據(jù)詳細記錄并對比分析。

1.3 室壁瘤分類及形成機制

①真性室壁瘤：急性心肌梗死患者發(fā)病時，病變部位的心肌細胞壞死，進而導致室壁變薄并喪失收縮能力，心肌組織在愈合過程中被結(jié)締組織替代，梗死部位形成較為薄弱的瘢痕區(qū)域，當心肌收縮時，該瘢痕區(qū)與正常組織出現(xiàn)反向運動。真性室壁瘤根據(jù)病程可分為急性和慢性。急性室壁瘤：在心肌梗死發(fā)病后24 h內(nèi)形成，心臟破裂的風險很高。慢性室壁瘤：急性心肌梗死發(fā)病15 d后形成，較少發(fā)生心臟破裂。

②假性室壁瘤：急性心肌梗死后，心臟室壁發(fā)生破裂后在室壁的破裂周圍形成血栓，并發(fā)生粘連、堵塞。

③超聲心動圖診斷真、假室壁瘤的區(qū)別：真性室壁瘤的心肌連續(xù)，室壁局部膨出呈袋狀，囊狀或者不規(guī)則狀，腔內(nèi)無肌小梁，瘤體與周圍正常心肌組織界限清晰。假性室壁瘤已發(fā)生心肌破裂，局部瘤體呈團狀或囊腔狀，瘤壁由心包膜組成，與周圍心肌組織界限不清楚，是心肌梗死后嚴重的并發(fā)癥，病死率很高。

1.4 觀察指標

①分析室壁瘤的一般診斷結(jié)果：探討超聲心動圖用于急性心肌梗死合并室壁瘤診斷的疾病檢出率。②采用超聲心動圖檢測三組患者的左心室射血分數(shù)、左心室舒張末內(nèi)徑、左心室舒張末容積、左心室收縮末容積。③檢測方式同②，比較三組患者室壁瘤瘤體基底部橫徑、瘤體高度、瘤體面積、瘤體容積。④采用Pearson對室壁瘤各參數(shù)與患者心功能的相關(guān)性進行分析。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，以率（%）表示計數(shù)資料，行χ2檢驗；以（±s）表示計量資料，行t檢驗。P＜0.05表示各數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果

82例急性心肌梗死合并室壁瘤患者均采用經(jīng)過胸超聲心動圖檢查，疾病均發(fā)生于左心室，均為真性室壁瘤，室壁瘤瘤體大小平均為（2.56±0.87）cm×（2.36±0.69） cm。82例患者中79例被明確診斷出急性心肌梗死并發(fā)室壁瘤，其中有38例（48.10%）室壁瘤位于左室前壁；20例（25.32%）位于左室心尖部；12例（15.19%）位于側(cè)壁；9例（11.39%）患者室壁瘤位于下壁；其余患者中2例被誤診為應(yīng)激性心肌病，所占比例為2.43%（2/82）；另外1例漏診，因患者先天軀體畸形，體位差，常規(guī)切面不能完全顯示導致漏診，占比約1.21%（1/82），此患者后經(jīng)MRI確診。檢出的所有患者其室壁瘤形狀近似于橢圓形或長橢圓形。此項研究顯示超聲心動圖對于急性心肌梗死合并室壁瘤診斷的檢出率為96.34%（79/82）。

2.2 心功能

患者的NYHA分級越高時，各項心功能指標（左心室射血分數(shù)、左心室舒張末內(nèi)徑、左心室收縮末容積、左心室舒張末容積）越低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 三組患者心功能比較（±s）

表1 三組患者心功能比較（±s）

注：與A組比較，*P＜0.05；與B組比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 左心室射血分數(shù)/% 左心室舒張末內(nèi)徑/mL A組 32 47.19±3.18 57.05±2.24 B組 33 44.12±4.21* 60.69±2.22*C組 17 38.42±3.21*# 63.83±2.87*#組別 例數(shù) 左心室舒張末容積/mm左心室收縮末容積/mm A組 32 149.03±11.27 77.99±0.35 B組 33 152.06±11.32* 93.61±0.41*C組 17 176.99±12.35*# 112.74±0.56*#

2.3 室壁瘤參數(shù)

患者的NYHA分級越高時，各項室壁瘤參數(shù)（室壁瘤瘤體基底部橫徑、瘤體高度、瘤體面積、瘤體容積）越大，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 三組患者室壁瘤參數(shù)比較（±s）

表2 三組患者室壁瘤參數(shù)比較（±s）

注：與A組比較，*P＜0.05；與B組比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 瘤體基底部橫徑/mm 瘤體高度/mm A組 32 27.33±2.42 22.71±2.35 B組 33 36.45±2.71* 26.82±2.41*C組 17 42.68±3.19*# 34.49±2.70*#組別 例數(shù) 瘤體面積/cm2 瘤體容積/mL A組 32 5.03±1.06 15.99±1.35 B組 33 9.06±1.23* 20.61±1.72*C組 17 14.99±1.35*# 35.61±1.94*#

2.4 相關(guān)性

當室壁瘤越大時，患者的心功能越差，二者呈正相關(guān)（P＜0.05），見表3。

表3 心功能與各室壁瘤參數(shù)的相關(guān)性分析

3 討論

室壁瘤出現(xiàn)于急性心肌梗死之后，患者的主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的室性心律失常、胸悶、胸痛及呼吸困難等[3]。急性心肌梗死后并發(fā)室壁瘤會對患者的心臟功能造成嚴重影響，若在臨床上得不到積極有效的治療會增高心力衰竭發(fā)生概率，這常常是導致患者死亡的主要因素[4]。室壁瘤的早期診斷與治療對提高患者生存率，改善預(yù)后情況具有積極作用。有效的臨床診斷方式便于臨床醫(yī)師制定合理的治療方案，提升患者的整體治療效果。

急性室壁瘤為急性心肌梗死后24 h內(nèi)發(fā)生，纖維瘢痕組織逐漸代替了原有的心肌組織，使瘢痕區(qū)域的室壁有向外膨出，最終形成室壁瘤；而慢性室壁瘤多發(fā)生于急性心肌梗死患者的心肌愈合過程中。急性心肌梗死合并室壁瘤的患者一年病死率更高。急性室壁瘤患者的超聲心動圖檢查中，在全心動周期中較少看到心肌梗死區(qū)室壁變薄現(xiàn)象，反向運動及左心室腔變形情況也不易觀察。對于慢性室壁瘤患者的超聲心動圖檢查中，可以較清楚地觀察到瘢痕區(qū)域的反向運動情況[5]。超聲心動圖在急性心肌梗死合并室壁瘤患者的實際應(yīng)用中具有經(jīng)濟、便捷、無創(chuàng)、可重復(fù)性及有效性的特點，也較容易被患者接受，可觀察室壁厚度及運動幅度，確定室壁瘤發(fā)生的位置，并直接測量室壁膨出的范圍，且可對患者的心肌狀況進行追蹤觀察，具有較高的疾病檢出率，利于對疾病的早期篩查[6]。從結(jié)果中的各項數(shù)據(jù)來看，檢出的所有患者其室壁瘤形狀近似于橢圓形或長橢圓形，其瘤體大小平均為（2.56±0.87）cm×（2.36±0.69）cm。82例患者中79例經(jīng)超聲心動圖明確診斷出是急性心肌梗死后并發(fā)室壁瘤，所占比例為96.34%（79/82），其中室壁瘤位于左室前壁占48.10%（38/79），位于左室心尖部占25.32%（20/79），位于側(cè)壁占15.19%（12/82），位于下壁占11.39%（9/79）；其余患者中2例被誤診為應(yīng)激性心肌病，所占比例為2.43%（2/82）；另外1例漏診，因患者先天軀體畸形，體位差，常規(guī)切面不能完全顯示導致漏診，占比約1.21%（1/82），此患者后經(jīng)MRI確診，此次研究數(shù)據(jù)表明超聲心動圖用于急性心肌梗死合并室壁瘤診斷檢出率較高，為96.34%（79/82）。

當在臨床上采用超聲心動圖對急性心肌梗死合并室壁瘤患者進行診斷時，可對患者的室壁瘤各參數(shù)水平進行清楚的展示，并能獲得較為準確的心功能指標，便于臨床醫(yī)師進行下一步的治療[7]。當患者有室壁瘤產(chǎn)生時，導致心臟的收縮狀況失去了正常的螺旋結(jié)構(gòu)，進一步加重患者的臨床癥狀，而采用較為準確的方式對患者進行診斷，能進行及時有效的干預(yù)，提升整體的治療效果[8]。當患者的室壁瘤較大時，表示患者受影響的心肌范圍較廣，預(yù)示著患者的心臟具有較大的損傷，進一步導致患者心功能的降低。從結(jié)果部分的數(shù)據(jù)分析可得，患者的NYHA分級越高時，各項心功能指標（左心室射血分數(shù)、左心室舒張末內(nèi)徑、左心室舒張末容積、左心室收縮末容積）越低，各項室壁瘤參數(shù)（瘤體基底部橫徑、瘤體高度、瘤體面積、瘤體容積）越大；當室壁瘤越大時，患者的心功能越差，二者呈正相關(guān)（P＜0.05），提示超聲心動圖能較好地分析室壁瘤各參數(shù)與患者心功能之間的關(guān)系，便于臨床醫(yī)師制定下一步治療方案，對于此疾病的預(yù)后評估意義重大。

綜上所述，超聲心動圖能清晰顯示心內(nèi)腔室結(jié)構(gòu)，可多角度、多切面觀察室壁厚度及運動情況，觀察有無室壁瘤形成及瘤體產(chǎn)生的位置、形態(tài)及大小，超聲心動圖用于急性心肌梗死合并室壁瘤的診斷中有極高的檢出率，且能較好地判斷出患者心功能與室壁瘤各參數(shù)之間的關(guān)系，便于臨床醫(yī)師制定下一步治療方案，對于此疾病的預(yù)后評估意義重大，值得在臨床檢查中推廣應(yīng)用。