陳希希 江曉勇 楊志輝 許永明 王德順 余日勝

根據(jù)國際胰腺組織發(fā)布的《急性胰腺炎分類-亞特蘭大分類》[1]，胰腺包裹性壞死（walled-off necrosis,WON）是指急性壞死性胰腺炎發(fā)病4周后，在胰腺實(shí)質(zhì)和（或）胰周的急性壞死物積聚被增厚的纖維組織包裹而成。無明顯胰腺炎史的WON患者易誤診。目前對(duì)有明確急性胰腺炎史的胰腺WON研究較多[1-2]，其形態(tài)多不規(guī)則，囊內(nèi)含有壞死脂肪或胰腺組織，囊壁可有強(qiáng)化。而對(duì)既往有或無明確胰腺炎史者的研究較少。筆者回顧性分析46例經(jīng)手術(shù)或穿刺證實(shí)的胰腺WON患者的臨床及影像學(xué)資料，探討WON的影像學(xué)特征及CT、MRI檢查在診斷胰腺WON中的價(jià)值，旨在提高臨床診斷水平，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 回顧浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院2010年1月至2019年12月經(jīng)手術(shù)切除或穿刺病理檢查證實(shí)為胰腺WON患者46例，男31例，女15例，年齡24～74（50.82±16.36）歲。因反復(fù)出現(xiàn)上腹部腹痛、腹脹就診26例，體檢發(fā)現(xiàn)10例，偶然因黑便、皮膚鞏膜黃染、多飲多尿發(fā)現(xiàn)10例。有急性胰腺炎發(fā)作史15例，既往有胰腺炎史20例，無明確胰腺炎史11例；有急性胰腺炎史的15例患者均正確診斷；7例有既往胰腺炎史和9例無明確胰腺炎史的患者被誤診為腫瘤。所有患者均行CT平掃及增強(qiáng)檢查；35例行MRI檢查，其中15例平掃+增強(qiáng)，20例行磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP）。本研究經(jīng)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 采用德國SIEMENS公司SOMATOM Definition AS 40排CT掃描儀，管電壓120 kV，管電流200 mA，螺距為1，層厚、層間距均為3 mm。取仰臥位，平掃后行三期增強(qiáng)掃描。增強(qiáng)掃描時(shí)采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈團(tuán)注非離子型對(duì)比劑碘海醇（370 mgI/ml）1.5～2.0 ml/kg，注射流率3.0 ml/s。注射對(duì)比劑后25、55及100 s分別獲得動(dòng)脈期、門靜脈期及平衡期圖像。采用美國GE公司Discovery MR750掃描儀的腹部相控陣表面線圈常規(guī)行MRI平掃、DWI和多期增強(qiáng)掃描，層厚5 mm，層間距2 mm，矩陣400×400。DWI：TR 6 315 ms，TE 52 ms。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)采用 LAVA 序列，掃描層厚3，層間距1.5，增強(qiáng)對(duì)比劑為釓噴酸葡胺（Gd-DTPA）0.2 ml/kg，速率 2 ml/s，肘靜脈推注后 16～20 s行第1次掃描，重復(fù)掃描3～4次，每次掃描間歇5～l0 s，180 s行延遲期掃描。

1.3 圖像分析 由2位放射科擅長腹部診斷的主治及以上職稱醫(yī)師對(duì)所有患者的影像資料進(jìn)行盲法分析，如有不同意見經(jīng)討論達(dá)成一致。評(píng)價(jià)指標(biāo)：胰腺WON的位置、數(shù)目、形態(tài)、構(gòu)成、大小、內(nèi)部、周緣、血供及胰外鄰近結(jié)構(gòu)的情況。

2 結(jié)果

2.1 一般征象 46例患者中單發(fā)33例，多發(fā)13例；同時(shí)累及胰內(nèi)外35例，僅累及胰外7例，僅累及胰內(nèi)4例。胰腺WON累及胰尾部14例，體尾部12例，胰頭部6例，胰體、頸體、頸體尾部各2例及全胰腺1例；病灶最長徑11～231 mm，中位數(shù)為53 mm；囊壁厚度為 2～10 mm。

2.2 主要征象 胰腺WON及其胰外鄰近結(jié)構(gòu)的主要影像學(xué)表現(xiàn)見表1。

表1 胰腺WON及其胰外鄰近結(jié)構(gòu)的主要影像學(xué)表現(xiàn)

所有胰腺WON均以囊性形式存在，囊壁通常在CT圖像上呈等密度，MRI圖像上T1WI呈等信號(hào)，T2WI呈低信號(hào)，其中因囊壁出血于T1WI上呈高信號(hào)3例。多發(fā)斑點(diǎn)、弧形樣鈣化4例，均見于單囊囊壁中。可見分隔4例，其密度、信號(hào)與囊壁相仿。46例CT檢查中囊液表現(xiàn)為均勻低密度影24例，CT值在4～23 Hu；囊液顯示不均勻22例，表現(xiàn)為低密度影內(nèi)散在斑片等、稍高密度影及部分壞死脂肪影（圖1a），伴出血5例，伴積氣2例。35例MRI檢查中發(fā)現(xiàn)顯示不均勻34例，其中32例于壓脂像T2WI序列顯示清晰，表現(xiàn)為長T2信號(hào)的囊液中夾雜著飄帶狀、斑片狀及條索狀T2低信號(hào)影（圖2），3例可見分層；另2例于DWI序列（b=800 s/mm2）顯示清晰，可檢出上述低信號(hào)的混雜物質(zhì)。4例DWI呈斑片高信號(hào)影。所有病灶增強(qiáng)后囊壁及分隔均呈輕度或中度強(qiáng)化，囊內(nèi)成分未見明顯強(qiáng)化（圖 1b、圖 3）。

圖1 56歲男性胰腺包裹性壞死患者（急性壞死性胰腺炎史2.5個(gè)月）影像學(xué)圖像[a：CT檢查平掃示病灶位于胰體尾部，呈不規(guī)則形，累及胰實(shí)質(zhì)和胰周組織，其內(nèi)見多發(fā)斑片稍高密度壞死物質(zhì)影（短↑）和小斑塊未徹底壞死脂肪影（長↑），周緣多發(fā)條索炎性滲出灶。b：增強(qiáng)動(dòng)脈期脾動(dòng)脈在病灶內(nèi)自然穿行且管壁光整（短↑），局部可見小囊狀動(dòng)脈瘤形成（長↑）；增強(qiáng)后囊壁輕度強(qiáng)化，囊內(nèi)壞死物質(zhì)未見強(qiáng)化]

圖2 64歲男性胰腺包裹性壞死患者（慢性胰腺炎病史8個(gè)月）影像學(xué)圖像[壓脂T2WI圖像示胰腺體尾部交界處壞死病灶＞2cm，完全切斷主胰管，上游胰管輕度擴(kuò)張，呈直角進(jìn)入病灶內(nèi)（短↑），另病灶內(nèi)見多發(fā)斑片狀T2低信號(hào)壞死物質(zhì)影（長↑）]

圖3 61歲男性胰腺包裹性壞死患者（既往無明確胰腺炎史）影像學(xué)圖像 [CT檢查增強(qiáng)平衡期示胰尾部病灶呈大囊伴局部小囊樣改變，囊與囊之間可見相通征象（長↑），囊壁輕度強(qiáng)化，囊液未見強(qiáng)化，胰周脂肪間隙稍模糊]

2.3 病理檢查結(jié)果 大體所見為囊性腫物，質(zhì)韌，10例周圍可見明顯胃后壁、脾臟、腸管及網(wǎng)膜粘連性改變。剖開后囊液渾濁。鏡下見所有病灶囊壁均為纖維囊壁樣組織，未見被覆上皮，伴淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤，少部分有含鐵血黃素沉積或鈣化。內(nèi)容物為壞死組織，部分可見黏液及陳舊性出血。

3 討論

急性胰腺炎是一種常見的急腹癥，并發(fā)癥多，病死率高。新修訂版中提出了2個(gè)晚期局部并發(fā)癥的新定義：假性囊腫和WON。假性囊腫只發(fā)生在間質(zhì)性水腫性胰腺炎4周以后，胰周形成均質(zhì)的液體被炎性纖維包裹[1-2]。MRI檢查在評(píng)估局部并發(fā)癥方面明顯優(yōu)于CT檢查[3]，當(dāng)檢查發(fā)現(xiàn)囊液內(nèi)存在固體壞死碎片或病灶累及胰實(shí)質(zhì)，則不應(yīng)診斷為假性囊腫。因此假性囊腫的診斷幾近棄用[2]，從而使得WON在晚期局部并發(fā)癥中顯得尤為重要。胰腺WON約占急性胰腺炎并發(fā)癥的1%～9%[4]，在自然進(jìn)程中，可持續(xù)存在或消失[1]。臨床相關(guān)癥狀不明顯者近一半，與Rana報(bào)道的相近[5]，男女比例為 2∶1。

胰腺WON單發(fā)多見，常位于胰體尾部，胰頭部稍少，累及胰實(shí)質(zhì)內(nèi)外為主。胰腺WON具有以下典型影像學(xué)特征：（1）胰腺WON表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、囊與囊相通征。17.0%病灶形態(tài)表現(xiàn)為不規(guī)則，此征象常出現(xiàn)在胰外。當(dāng)WON在胰內(nèi)表現(xiàn)為不規(guī)則形時(shí)，較易與腫瘤性病變鑒別。另外，囊與囊相通征約占50.0%，于多囊病灶中可高達(dá)90.0%以上。對(duì)于這一重要征象，國內(nèi)外文獻(xiàn)未見明確報(bào)道。在影像學(xué)檢查中，超半數(shù)的WON表現(xiàn)為多囊，以大囊伴局部小囊為主，余為大小囊混雜。多囊病灶中囊與囊之間可見局部相通，出現(xiàn)這種征象是由于在大部分胰腺WON的形成過程中，炎性肉芽組織沿著急性壞死聚積物表面包裹，由于難以深達(dá)內(nèi)部而形成局部相通的表現(xiàn)。增強(qiáng)檢查更有利于觀察此征。（2）胰腺WON顯示囊液成分復(fù)雜、含脂肪。此征象被國內(nèi)外文獻(xiàn)較為廣泛報(bào)道[1-2，6-7]。WON內(nèi)有液體和部分固體成分，術(shù)中發(fā)現(xiàn)囊內(nèi)為壞死的胰腺、脂肪組織及部分陳舊性積血。這種復(fù)雜成分在CT圖像上表現(xiàn)為低密度影中出現(xiàn)小斑片等、稍高密度影或伴脂肪樣低密度影，本研究中47%的患者中可見，與Yamamiya等[8]報(bào)道的數(shù)據(jù)相仿。幾乎所有的病例可在MRI檢查中發(fā)現(xiàn)信號(hào)不均勻，尤以壓脂像T2WI序列顯示明顯，表現(xiàn)為高信號(hào)的液性背景中出現(xiàn)低信號(hào)的飄帶狀、斑片狀及條索影。另有2例僅于DWI上檢測(cè)出明顯的壞死物質(zhì)，因此，DWI在診斷WON中的作用也不可小覷，對(duì)此文獻(xiàn)少有提及。少部分囊液內(nèi)出血于T1WI序列上表現(xiàn)為高信號(hào)，引流出的囊液通常為暗褐色。本研究聯(lián)合CT及MRI檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)38例病灶可在影像學(xué)檢查中觀察到囊液復(fù)雜性物質(zhì)，另外8例未明確發(fā)現(xiàn)，分析原因?yàn)椴糠只颊邲]有完整的MR檢查資料。少數(shù)囊液DWI表現(xiàn)為高信號(hào)，據(jù)部分研究表明[6]，與無菌性WON相比，感染性WON更常出現(xiàn)DWI高信號(hào)。另外，CT發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)有氣體，也提示W(wǎng)ON發(fā)生感染。總之，對(duì)于檢出囊液復(fù)雜成分的敏感性來說，MRI明顯優(yōu)于CT檢查。同時(shí)，囊液內(nèi)含脂肪也有助于WON的診斷。WON通常累及胰外，可包裹胰周脂肪組織。當(dāng)脂肪組織未徹底壞死時(shí)，脂肪組織呈小片狀、斑塊狀漂浮在囊液內(nèi)，測(cè)量CT值為-40～-90 Hu。MRI序列也可以分辨出脂肪組織，但它的敏感性比不上CT，CT更容易發(fā)現(xiàn)細(xì)微的壞死脂肪組織。（3）胰腺WON合并DPDS、胰管擴(kuò)張。有文獻(xiàn)報(bào)道DPDS可發(fā)生在近50%的WON中[9]，這與本研究結(jié)果相仿。DPDS指壞死部位完全切斷主胰管，伴或不伴有胰管擴(kuò)張。DPDS中明確要求擴(kuò)張的主胰管要大約呈90°進(jìn)入囊中，本研究有8例可觀察到此征，其中3例胰管壁較明顯強(qiáng)化。DPDS的出現(xiàn)，往往提示W(wǎng)ON會(huì)不斷增大。68%合并DPDS患者需要針對(duì)DPDS引起的癥狀進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，包括內(nèi)部引流或胰腺局部切除的形式[10]。另50%胰管擴(kuò)張是由于WON壓迫主胰管引起的，主胰管與囊呈一個(gè)斜角。ERCP為診斷胰膽管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但它為侵入性檢查且不能顯示梗阻遠(yuǎn)端的情況，并發(fā)癥的發(fā)生率為5%～10%[11]，因此MRCP技術(shù)被認(rèn)為是最佳的選擇。（4）胰腺WON伴血管穿行征、囊內(nèi)脾動(dòng)脈瘤。目前國內(nèi)外文獻(xiàn)常有報(bào)道急性胰腺炎會(huì)引起脾臟和門靜脈血栓形成[1-2，7，12]，但關(guān)于WON內(nèi)的血管情況罕有報(bào)道。本研究發(fā)現(xiàn)近60%WON的鄰近血管發(fā)生改變，而其內(nèi)的血管穿行征和囊內(nèi)脾動(dòng)脈瘤約占2/5。血管穿行征表現(xiàn)為走行于囊內(nèi)的血管自然、光整，部分并發(fā)囊內(nèi)脾動(dòng)脈瘤。因此發(fā)現(xiàn)有血管穿行征的WON，需警惕囊內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)生。胰腺WON周圍的血管病變，門脾靜脈內(nèi)血栓形成少見，而閉塞更為常見，分析原因?yàn)楸疚闹塾谝认傺淄砥冢o脈血栓出現(xiàn)的時(shí)期偏早。其他征象：80%以上的胰腺WON周圍可見胰腺炎性反應(yīng)，最常出現(xiàn)在胰周、網(wǎng)膜囊、腎旁間隙[13]等。當(dāng)胰腺WON較大時(shí)，較易與胃后壁、脾門、腹腔腸系膜等粘連，引起脾靜脈改變、胃功能障礙以及腸壞死[12]。本研究脾梗死和胃壁粘連較為常見，腸壞死未明確發(fā)現(xiàn)。

本研究中7例既往有胰腺炎史和9例無明確胰腺炎史者，均被誤診為胰腺腫瘤。少部分胰腺周緣炎性滲出較輕微、局限，易被忽視或誤診為腫瘤引起的繼發(fā)性改變。當(dāng)WON為胰實(shí)質(zhì)內(nèi)的單發(fā)類圓形多囊病灶且邊界光整時(shí)，極易與囊腺瘤混淆。經(jīng)再次圖像分析后，形態(tài)改變、T2WI內(nèi)小斑片低信號(hào)影、分隔不明顯、鄰近脾臟改變可高度提示胰腺WON的診斷，而囊腺瘤T2WI信號(hào)均勻，分隔明顯，胰周結(jié)構(gòu)改變罕見，少部分鑒別診斷困難。當(dāng)WON與胰管相通時(shí)，易誤診為分支型、混合型胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤[14]。胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤可因長期的黏液分泌導(dǎo)致胰管通而不暢，反復(fù)引發(fā)胰腺炎[14]，胰管擴(kuò)張明顯、連續(xù)、不強(qiáng)化。而WON先有胰腺炎，后有囊性改變，胰管壁可有強(qiáng)化，主胰管擴(kuò)張程度輕、可不連續(xù)。當(dāng)WON以單囊表現(xiàn)位于胰頭，引起遠(yuǎn)端胰管擴(kuò)張時(shí)，易誤診為胰頭癌。但臨床上胰腺癌伴壞死囊變罕見，通常腫瘤與胰腺實(shí)質(zhì)分界欠清，增強(qiáng)后延遲輕中度強(qiáng)化，易侵犯周圍血管、神經(jīng)組織，腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

綜上所述，胰腺WON是新亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)下常見的急性胰腺炎晚期局部并發(fā)癥。影像學(xué)表現(xiàn)具有較多的特征。形態(tài)不規(guī)則、囊與囊相通、囊液成分復(fù)雜或含脂肪、DPDS、血管穿行征及囊內(nèi)脾動(dòng)脈瘤是其重要征象。對(duì)于有急性胰腺炎史者，易作出明確診斷。對(duì)于既往有或無明確胰腺炎史者，結(jié)合上述征象可作出正確診斷。