施明 王勤儉 潘文平 夏琴 陳春夢(mèng) 滕平

在首次腦卒中的患者中，至少有80%以上存在平衡功能障礙[1-2]。軀干平衡障礙可嚴(yán)重影響患者的日?；顒?dòng)能力與生活質(zhì)量。腦卒中恢復(fù)期患者的軀干和骨盆不對(duì)稱，導(dǎo)致靜態(tài)及動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性下降，坐站轉(zhuǎn)移能力受到影響，因此改善軀干穩(wěn)定是恢復(fù)患者運(yùn)動(dòng)功能的基礎(chǔ)。相關(guān)研究認(rèn)為通過(guò)提高核心肌群的肌力可以有效改善腦卒中患者軀干的穩(wěn)定性[3]。呼吸訓(xùn)練與核心肌力訓(xùn)練很難區(qū)分開(kāi)，因?yàn)楹芏嗪粑【鶎儆诤诵募∪?；膈肌及腹肌作為影響呼吸的主要肌肉，同時(shí)也是軀干核心肌群的重要組成肌群[4-5]。國(guó)內(nèi)外已有報(bào)道，腦卒中患者通過(guò)呼吸訓(xùn)練可以增強(qiáng)呼吸肌收縮力、改善呼吸功能、提高軀干穩(wěn)定性[6-7]。目前國(guó)內(nèi)腦卒中后患者的呼吸訓(xùn)練普遍依靠治療師的訓(xùn)練指導(dǎo)，由于醫(yī)療資源的緊缺及患者依從性不強(qiáng)，因此效果并不能完全體現(xiàn)。床邊自主目標(biāo)性呼吸訓(xùn)練是一種自主性的呼吸訓(xùn)練方法，通過(guò)指導(dǎo)患者正確使用呼吸訓(xùn)練設(shè)備及方法，根據(jù)個(gè)體情況設(shè)定訓(xùn)練目標(biāo)，督促其主動(dòng)進(jìn)行訓(xùn)練，較為簡(jiǎn)單易行。本研究通過(guò)對(duì)腦卒中后患者進(jìn)行自主目標(biāo)性呼吸訓(xùn)練，觀察其在改善患者呼吸功能及軀干穩(wěn)定性方面的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2018年4月至2019年12月嘉興市第二醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行治療的54例腦卒中患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議通過(guò)的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診，初次發(fā)病單側(cè)皮層或皮層下，病程在2周之內(nèi)，存在單側(cè)肢體功能障礙，偏癱肢體功能評(píng)定Brunnstrom分期為Ⅰ～Ⅱ期，坐位平衡能力在2級(jí)以內(nèi)，包括2級(jí)，無(wú)法站立；（2）年齡 40～70 歲，病情穩(wěn)定；（3）能夠配合指令，完成交流；（4）生命體征穩(wěn)定，無(wú)明顯康復(fù)訓(xùn)練禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有其他神經(jīng)系統(tǒng)疾??；（2）嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙；（3）嚴(yán)重的呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病及氣管切開(kāi)手術(shù)后；（4）嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾??；（5）存在有惡性腫瘤；（6）嚴(yán)重的面癱及口咽部結(jié)構(gòu)異常。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為自主呼吸訓(xùn)練組及對(duì)照組，每組27例。兩組患者一般資料的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（JXEY-2019JX185），所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法 兩組患者均給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物治療：腦梗死患者行抗血小板、神經(jīng)保護(hù)、調(diào)脂固斑及控制基礎(chǔ)疾病治療；腦出血患者予降低顱內(nèi)壓、神經(jīng)保護(hù)、控制基礎(chǔ)疾病治療。兩組患者在生命體征穩(wěn)定的情況下進(jìn)行同組康復(fù)治療師的康復(fù)治療干預(yù)，以Bobath療法及運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)訓(xùn)練為主，包括良姿位擺放、電動(dòng)起立床訓(xùn)練、床上轉(zhuǎn)移、床至輪椅轉(zhuǎn)移、坐站轉(zhuǎn)移、神經(jīng)肌肉電刺激治療、平衡功能訓(xùn)練、步行能力訓(xùn)練及日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練等。根據(jù)患者的實(shí)際評(píng)估情況設(shè)置個(gè)體化的康復(fù)治療方案，訓(xùn)練遵循由被動(dòng)運(yùn)動(dòng)-輔助運(yùn)動(dòng)-主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，依據(jù)神經(jīng)發(fā)育規(guī)律進(jìn)行仰臥位至坐位再至站立位、由肌肉收縮到運(yùn)動(dòng)控制、由屈曲到旋轉(zhuǎn)、由近端到遠(yuǎn)端循序漸進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練[3]。上述訓(xùn)練內(nèi)容 45 min/次，2 次/d，6 d/周。

自主呼吸訓(xùn)練組在上述訓(xùn)練基礎(chǔ)上增加自主目標(biāo)性呼吸訓(xùn)練。首先由同組醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)，每例患者在開(kāi)始訓(xùn)練前得到訓(xùn)練指導(dǎo)手冊(cè)1份，內(nèi)容包含了呼吸訓(xùn)練的原理、訓(xùn)練方法及注意事項(xiàng)?；颊咴谑状斡?xùn)練時(shí)由指導(dǎo)醫(yī)生進(jìn)行指導(dǎo)，糾正錯(cuò)誤操作，確認(rèn)患者理解及準(zhǔn)確操作后由患者自行訓(xùn)練。訓(xùn)練過(guò)程均由患者本人在病房?jī)?nèi)獨(dú)立操作完成，每日訓(xùn)練后進(jìn)行自我登記，責(zé)任護(hù)士每日進(jìn)行查驗(yàn)監(jiān)督，如未完成需記錄原因，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，確保訓(xùn)練順利進(jìn)行。同時(shí)患者訓(xùn)練過(guò)程中需定時(shí)進(jìn)行自評(píng)，按要求自行設(shè)定目標(biāo)訓(xùn)練值，根據(jù)目標(biāo)值進(jìn)行訓(xùn)練。

具體操作如下。第一步（設(shè)定吸氣訓(xùn)練目標(biāo)值）：患者穿寬松衣物，取70°半臥位，使用鼻夾防止漏氣，手持呼吸訓(xùn)練器（西班牙Leventon公司，成人型，型號(hào)：L2591300）水平位放置于身體前方，腔體最上方與鼻部齊平，用嘴含住吸氣軟管咬嘴，呼氣后持續(xù)勻速經(jīng)口吸氣，黃色流量指示球按要求懸浮于笑臉標(biāo)示位置，測(cè)得活塞上緣的上升最高點(diǎn)數(shù)值即為最大吸氣流速，重復(fù)測(cè)3次，取其平均值的80%為吸氣流速訓(xùn)練的目標(biāo)值，并用腔體黃色指示器標(biāo)記。第二步（吸氣訓(xùn)練實(shí)施）：體位同前，患者手持訓(xùn)練器，含住咬嘴，深呼氣后勻速吸氣，活塞上緣上升盡可能靠近目標(biāo)值，同時(shí)確保黃色流量指示球懸浮于笑臉標(biāo)記處。吸氣訓(xùn)練10次后短暫休息1 min，再次重復(fù)上述訓(xùn)練共5個(gè)循環(huán)。第三步（設(shè)定呼氣訓(xùn)練目標(biāo)值）：患者手持呼吸訓(xùn)練器（美國(guó)Acapella公司，震動(dòng)呼氣正壓裝置，型號(hào)：27-7000），初次設(shè)定呼吸表盤阻力從1開(kāi)始，進(jìn)行20次標(biāo)準(zhǔn)呼氣無(wú)不良反應(yīng)為目標(biāo)阻力檔，要求患者每5天進(jìn)行1次自主測(cè)試以確定阻力擋，以后逐級(jí)增加直至最高檔。第四步（呼氣訓(xùn)練實(shí)施）：患者手持呼吸訓(xùn)練器，深吸氣后屏氣2～3 s，并用嘴含住咬嘴，持續(xù)緩慢呼氣2～3 s，繼續(xù)含住咬嘴，按照吸氣呼氣比例1∶3或1∶4進(jìn)行深吸氣后持續(xù)緩慢呼氣，進(jìn)行20次呼氣訓(xùn)練后短暫休息1 min，再次重復(fù)上述訓(xùn)練共4個(gè)循環(huán)。以上呼吸訓(xùn)練由患者自行完成，早晚各1次，30 min/次，持續(xù)4周[9]。同時(shí)對(duì)照組進(jìn)行早晚各30 min的70°半臥位姿勢(shì)擺放，以去除體位對(duì)試驗(yàn)結(jié)果的影響。

1.3 觀察指標(biāo) 于治療前及治療4周后對(duì)兩組患者進(jìn)行以下指標(biāo)評(píng)定。

1.3.1 肺功能評(píng)估 采用意大利Cosmed公司的Quark PFT3型多功能肺測(cè)試儀觀察兩組患者訓(xùn)練前后的用力肺活量（forced vital capacity,FVC）、第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in 1 second,FEV1）及呼氣峰值流速（peak expiratory flow,PEF）指標(biāo)變化情況。

1.3.2 坐位下軀干穩(wěn)定性評(píng)估 采用意大利Tecnobody公司的PK254P平衡反饋訓(xùn)練儀，使用靜態(tài)穩(wěn)定性評(píng)估模塊對(duì)兩組患者治療前后進(jìn)行睜眼坐位下軀干平衡能力測(cè)定，每次測(cè)試重復(fù)3次，30 s/次，獲得數(shù)據(jù)取平均值，測(cè)得壓力中心（center of press,COP）主要參數(shù)包括：左右標(biāo)準(zhǔn)差、前后標(biāo)準(zhǔn)差、左右平均運(yùn)動(dòng)速度、前后平均運(yùn)動(dòng)速度、運(yùn)動(dòng)軌跡長(zhǎng)度及運(yùn)動(dòng)包絡(luò)面積。標(biāo)準(zhǔn)差指的是各時(shí)間段數(shù)值偏離中心的離散程度，數(shù)值越大離散程度越大，穩(wěn)定性越差；平均運(yùn)動(dòng)速度是指COP的位移速度，速度越大越不穩(wěn)定；運(yùn)動(dòng)軌跡長(zhǎng)度是COP運(yùn)動(dòng)總的軌跡長(zhǎng)度，長(zhǎng)度越長(zhǎng)，越不穩(wěn)定；運(yùn)動(dòng)包絡(luò)面積指COP運(yùn)動(dòng)軌跡所包圍的面積，面積越大越不穩(wěn)定。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)的比較 治療前兩組患者的FVC、FEV1及PEF比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療4周后發(fā)現(xiàn)兩組患者FVC、FEV1及PEF均較治療前明顯增加（均P＜0.01），且自主呼吸訓(xùn)練組均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.01），見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)的比較

2.2 兩組患者治療前后軀干穩(wěn)定性指標(biāo)的比較 治療前，兩組患者的坐位下左右標(biāo)準(zhǔn)差、前后標(biāo)準(zhǔn)差、左右平均運(yùn)動(dòng)速度、前后平均運(yùn)動(dòng)速度、運(yùn)動(dòng)軌跡長(zhǎng)度及運(yùn)動(dòng)包絡(luò)面積的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療4周后，兩組患者左右標(biāo)準(zhǔn)差、前后標(biāo)準(zhǔn)差、左右平均運(yùn)動(dòng)速度、前后平均運(yùn)動(dòng)速度、運(yùn)動(dòng)軌跡長(zhǎng)度及運(yùn)動(dòng)包絡(luò)面積均較治療前明顯改善（均P＜0.01），且自主呼吸訓(xùn)練組優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.05），見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者治療前后軀干穩(wěn)定性指標(biāo)的比較

3 討論

腦卒中患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，導(dǎo)致癱瘓側(cè)運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)通路阻滯[10]。這種神經(jīng)功能障礙導(dǎo)致了相關(guān)支配區(qū)域肌群肌力的下降[11]。王凱等[12]發(fā)現(xiàn)，在腦出血及腦梗死早期階段，患者的軀干控制能力、平衡能力及肢體運(yùn)動(dòng)功能等均受到明顯損害。軀干的控制能力是人體進(jìn)行各項(xiàng)活動(dòng)的先決條件，偏癱患者的軀干控制與其日常生活活動(dòng)（activities of daily living,ADL）能力高度相關(guān)。因此，恢復(fù)軀干的平衡控制力是恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能及ADL能力的基礎(chǔ)和關(guān)鍵[13]。軀干的穩(wěn)定包括核心穩(wěn)定性及姿勢(shì)控制兩方面，核心穩(wěn)定性由脊柱、骨盆和維持軀干骨結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的肌肉軟組織共同組成。呼吸肌群中主要肌肉膈肌及腹橫肌是參與姿勢(shì)控制的最重要肌群，也是軀干核心肌群的重要組成，在預(yù)見(jiàn)到軀干發(fā)生不穩(wěn)定之前能自動(dòng)收縮以維持姿勢(shì)的再平衡[14]。同時(shí)呼吸肌也參與腹內(nèi)壓調(diào)節(jié)，呼吸時(shí)腹內(nèi)壓的變化及腹橫肌、腹橫筋膜張力的增高可以提高腰椎和軀干的穩(wěn)定性，因此呼吸肌肌力是影響脊柱穩(wěn)定性剛性參數(shù)[15]。已有研究證實(shí)呼吸功能與軀干穩(wěn)定性密切相關(guān)，呼吸功能降低可導(dǎo)致軀干穩(wěn)定性下降[16-17]。腦卒中患者發(fā)病后呼吸功能會(huì)顯著下降，其呼吸肌力量約只有同種族、年齡及性別正常人群的50%左右[18-19]。引起這種變化的主要原因?yàn)樯窠?jīng)通路受損導(dǎo)致支配區(qū)域肌群協(xié)調(diào)能力損害，偏癱一側(cè)的呼吸肌肌力減少，軀干運(yùn)動(dòng)不對(duì)稱，肋骨活動(dòng)度下降[20]。呼吸肌肌力的減弱導(dǎo)致軀干靈活性喪失、活動(dòng)受限，軀干變得僵硬，最終影響到軀干的穩(wěn)定性。研究認(rèn)為通過(guò)呼吸訓(xùn)練可以誘導(dǎo)呼吸肌結(jié)構(gòu)的改變，使其厚度及活動(dòng)范圍增加[21]。這種變化將有助于改善核心肌群肌力，提高腹內(nèi)壓力，從而增加軀干核心穩(wěn)定性及姿勢(shì)控制能力，最終改善軀干穩(wěn)定性[22-24]。

本研究所采取的呼吸訓(xùn)練方式是基于患者床邊自主完成的，通過(guò)使用呼吸設(shè)備進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，按照要求定期進(jìn)行自我測(cè)評(píng)及登記，根據(jù)測(cè)評(píng)結(jié)果設(shè)置目標(biāo)值加以訓(xùn)練。本訓(xùn)練作為床邊延伸訓(xùn)練項(xiàng)目進(jìn)行臨床開(kāi)展，由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)監(jiān)督，醫(yī)護(hù)人員提供相應(yīng)指導(dǎo)。呼吸訓(xùn)練過(guò)程中如出現(xiàn)不適癥狀，均由同一醫(yī)生評(píng)估及處置以保證訓(xùn)練順利進(jìn)行。此便捷有效的自主訓(xùn)練有利于優(yōu)化物理治療師資源，節(jié)約殘障康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間成本，同時(shí)也有利于康復(fù)效果的維持。本研究通過(guò)肺功能指標(biāo)FVC、FEV1及PEF評(píng)估呼吸肌功能，指標(biāo)的改善在一定程度上反映了呼吸肌肌力的改善、胸廓活動(dòng)度的增加；同時(shí)使用平衡反饋訓(xùn)練儀采集患者坐位下保持平衡狀態(tài)時(shí)的COP擺動(dòng)速度、軌跡、面積等指標(biāo)，較為客觀的評(píng)估了軀干穩(wěn)定性，既往研究證實(shí)此設(shè)備能夠精確、客觀的反應(yīng)軀干平衡功能[25]。本研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)床邊自主目標(biāo)性呼吸訓(xùn)練，兩組患者治療后肺功能指標(biāo)（FVC、FEV1及PEF）及坐位下軀干穩(wěn)定性指標(biāo)（左右標(biāo)準(zhǔn)差、前后標(biāo)準(zhǔn)差、左右平均運(yùn)動(dòng)速度、前后平均運(yùn)動(dòng)速度，運(yùn)動(dòng)軌跡長(zhǎng)度及運(yùn)動(dòng)包絡(luò)面積）均較治療前明顯改善（均P＜0.01），且自主呼吸訓(xùn)練組各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05），表明床邊自主目標(biāo)性呼吸訓(xùn)練可以改善患者呼吸功能及軀干穩(wěn)定性，分析原因考慮是通過(guò)吸氣訓(xùn)練使膈肌及肋間肌等吸氣肌力改善，增加了胸廓的活動(dòng)范圍及靈活性，有效抑制了活動(dòng)受限引起的肺順應(yīng)性減低，使肺通氣功能改善，減少了因神經(jīng)肌肉功能障礙導(dǎo)致的軀干肌張力增高、協(xié)調(diào)障礙及姿勢(shì)異常等問(wèn)題，提高了胸背部的穩(wěn)定性。采用呼氣訓(xùn)練方式強(qiáng)化了腹肌肌群的肌力及協(xié)調(diào)能力，良好的腹部肌肉群功能讓腹腔壓力環(huán)境得以優(yōu)化，使腰背部穩(wěn)定性得到改善、抵抗外力對(duì)軀干穩(wěn)定性的干擾能力增加[26]。此外，使用呼吸訓(xùn)練設(shè)備通過(guò)流量控制、流速標(biāo)識(shí)及阻力設(shè)置等定量任務(wù)的操作方式，可以讓患者明確訓(xùn)練目標(biāo)，增加訓(xùn)練依從性。操作過(guò)程中的視覺(jué)反饋使呼吸訓(xùn)練變得有效、精準(zhǔn)，提高了自主呼吸訓(xùn)練的效率。

綜上所述，床邊自主目標(biāo)性呼吸訓(xùn)練能有效改善腦卒中后患者的呼吸功能，提高軀干控制能力，有助于盡早恢復(fù)腦卒中患者的核心穩(wěn)定能力。該方法簡(jiǎn)單易操作，無(wú)需康復(fù)治療師的協(xié)助即可執(zhí)行，研究期間未發(fā)現(xiàn)與干預(yù)相關(guān)的并發(fā)癥。因此，考慮到其成本效益和安全性，建議在住院期間將呼吸訓(xùn)練納入日常卒中康復(fù)治療中，盡早開(kāi)始。本研究樣本量較少，隨訪時(shí)間偏短，后期有必要對(duì)更大的樣本量及遠(yuǎn)期效果進(jìn)行進(jìn)一步研究。