姚琴 包盈晶

住院治療的慢性精神分裂癥患者生活在封閉病房中，因?yàn)榧膊≡蚣伴L(zhǎng)期缺乏社會(huì)性刺激，存在不同程度的陰性癥狀及認(rèn)知功能缺陷，如情感淡漠、興趣喪失、意志活動(dòng)貧乏、行為退縮等。提升日常生活能力及社會(huì)活動(dòng)能力是精神分裂癥患者的康復(fù)重點(diǎn)。臨床上常采用藥物控制患者的精神癥狀，在藥物治療基礎(chǔ)上通過運(yùn)動(dòng)療法、心理干預(yù)等手段可以進(jìn)一步緩解患者的陰性癥狀，改善其認(rèn)知功能，促進(jìn)回歸社會(huì)，提高生活質(zhì)量[1]，已被臨床廣泛接受和認(rèn)可，但缺少對(duì)運(yùn)動(dòng)療法終止后持續(xù)效果的觀察。因此，筆者對(duì)住院治療的慢性精神分裂癥患者采取集體運(yùn)動(dòng)和激勵(lì)刺激，觀察治療終止后的短期療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2019年7月至2021年7月寧波市康寧醫(yī)院收治的100例慢性精神分裂癥患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：精神分裂癥診斷符合國(guó)際疾病統(tǒng)計(jì)分類第10版（ICD-10）診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，年齡70歲以下，病程5年以上，無嚴(yán)重軀體疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腦部器質(zhì)性疾病、合并其他精神障礙性疾病患者，住院時(shí)間不足5個(gè)月，集體運(yùn)動(dòng)出勤率低于90%的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組50例。兩組患者一般資料的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法 對(duì)照組予以藥物治療及心理干預(yù)等常規(guī)治療手段，包括口服奧氮平片10 mg/d或氯氮平片200 mg/d，氨磺必利片400 mg/d，喹硫平0.4 g/d等，根據(jù)精神癥狀隨時(shí)調(diào)整藥物劑量。觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合集體運(yùn)動(dòng)療法，并依據(jù)參與治療的積極性予以激勵(lì)措施，持續(xù)3個(gè)月。集體運(yùn)動(dòng)療法包括：（1）太極拳運(yùn)動(dòng)，工作日 1 次/d，30 min/次；（2）集體健身操-佳木斯健身操，工作日1次/d，30 min/次。兩種集體運(yùn)動(dòng)分別于上、下午進(jìn)行，由2位護(hù)師帶領(lǐng)完成，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度均以不感到勞累、循序漸進(jìn)為原則?？紤]到患者的體能狀態(tài)不同，如運(yùn)動(dòng)中有自訴不適，可停止運(yùn)動(dòng)，后面視其體能狀態(tài)及個(gè)人意愿決定是否繼續(xù)參與。對(duì)患者在集體運(yùn)動(dòng)過程中以及運(yùn)動(dòng)后的表現(xiàn)予以激勵(lì)，具體包括：（1）醫(yī)護(hù)人員對(duì)參與訓(xùn)練患者的肯定和鼓勵(lì)，表揚(yáng)堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)的行為，同時(shí)動(dòng)員患者家屬給予對(duì)患者參與集體運(yùn)動(dòng)的贊賞；（2）對(duì)參與集體運(yùn)動(dòng)積極性高、出勤率高、動(dòng)作標(biāo)準(zhǔn)的患者，醫(yī)務(wù)人員給予小禮品作為獎(jiǎng)勵(lì)并在當(dāng)日及時(shí)發(fā)放，在全體參與治療的患者中宣讀獎(jiǎng)勵(lì)，記錄激勵(lì)內(nèi)容；（3）對(duì)集體運(yùn)動(dòng)過程進(jìn)行拍攝及錄像，并將拍錄的影像資料在病區(qū)電視上播放，以此鼓勵(lì)積極參與者的積極性；（4）評(píng)選出每日運(yùn)動(dòng)之星，獲選運(yùn)動(dòng)之星在下一次的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中作為領(lǐng)隊(duì)，請(qǐng)其介紹治療及運(yùn)動(dòng)心得，鼓勵(lì)和帶動(dòng)更多患者參與集體運(yùn)動(dòng)。集體運(yùn)動(dòng)治療持續(xù)3個(gè)月后繼續(xù)常規(guī)治療。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者分別于入組時(shí)、入院3、5個(gè)月時(shí)采用陰性癥狀量表（SANS）、住院精神病人社會(huì)功能評(píng)定量表（SSPI）、住院病人康復(fù)療效評(píng)定量表（IPROS）進(jìn)行測(cè)評(píng)。

1.3.1 SANS 共有24個(gè)項(xiàng)目，分成5個(gè)分量表，分別為情感平淡或遲鈍、思維貧乏、意志缺乏、興趣/社交缺乏、注意障礙。采用6級(jí)評(píng)分法，0表示無，5表示嚴(yán)重，得分越低表示康復(fù)療效越好。

1.3.2 SSPI 共12個(gè)條目，涉及日常生活能力、動(dòng)性和交往情況及社會(huì)性活動(dòng)技能3個(gè)因子，采用5級(jí)評(píng)分，得分越高相應(yīng)社會(huì)功能越好。

1.3.3 IPROS 共有36個(gè)項(xiàng)目，分成5個(gè)分量表，分別為工療情況、生活能力、社交能力、講究衛(wèi)生能力、關(guān)心和興趣。采用5級(jí)評(píng)分法，0為正常，1為輕度，2為中度，3為較重，4為重度，得分越低表示康復(fù)療效越好。

2 結(jié)果

2.1 最終入組情況 在觀察過程中，觀察組提前出院2例，因集體運(yùn)動(dòng)出勤率低于90%4例，主動(dòng)退出研究4例，最終納入40例；對(duì)照組住院時(shí)間不足3個(gè)月的患者3例，主動(dòng)退出研究5例，最終納入42例。

2.2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)SANS評(píng)分結(jié)果的比較 兩組患者入組時(shí)SANS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在入院3、5個(gè)月，觀察組SANS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)SANS評(píng)分結(jié)果的比較（分）

2.3 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)SSPI評(píng)分的比較 兩組患者入組時(shí)SSPI總分及其各分測(cè)試得分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。入院3個(gè)月，觀察組患者在SSPI總分、日常生活能力、主動(dòng)性和交往情況、社會(huì)性活動(dòng)技能評(píng)分較入組時(shí)均有明顯提高，且觀察組評(píng)分高于對(duì)照組，并維持到入院5個(gè)月，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)SSPI評(píng)分的比較（分）

2.4 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)IPROS評(píng)分的比較 兩組患者入組時(shí)IPROS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。入院3、5個(gè)月，觀察組IPROS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)IPROS評(píng)分的比較（分）

3 討論

精神分裂癥以精神活動(dòng)與環(huán)境不協(xié)調(diào)為主要特征，其發(fā)病機(jī)制尚未明確，患者通常表現(xiàn)為認(rèn)知功能障礙，意志力衰弱、沖動(dòng)、妄想、幻覺等癥狀[3]。精神分裂癥的治療需要在藥物治療的基礎(chǔ)上采用多種手段調(diào)動(dòng)患者日常行為和社會(huì)活動(dòng)的主動(dòng)性和積極性[1]。非藥物治療手段近年來逐漸在精神分裂癥治療中占據(jù)重要地位，利用藥物配合不同康復(fù)訓(xùn)練手段的綜合康復(fù)方案在精神分裂癥治療中表現(xiàn)出良好的臨床優(yōu)勢(shì)[4]。運(yùn)動(dòng)療法是較為經(jīng)典的臨床康復(fù)手段，能夠提升精神分裂癥患者參加社會(huì)活動(dòng)的興趣，促進(jìn)人際關(guān)系的建立。運(yùn)動(dòng)可以改善人體肌肉骨骼等直接參與器官的功能，還可以提高神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)能力并改善機(jī)體的內(nèi)分泌，改善和增強(qiáng)心肺功能，從而降低心血管相關(guān)疾病的發(fā)生率。參與運(yùn)動(dòng)的過程也是疏解不良情緒、激發(fā)自信心的過程，適度的運(yùn)動(dòng)有助于患者保持情緒穩(wěn)定,并可增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心[5]。

自從上世紀(jì)90代以來，對(duì)精神分裂癥的陰性癥狀及認(rèn)知缺陷癥狀越來越重視，新型藥物的使用較經(jīng)典抗精神病藥有明確的優(yōu)勢(shì)，但遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到理想的預(yù)期。運(yùn)動(dòng)療法能否作為有效的輔助治療是精神分裂癥非藥物治療研究的方向之一。最近一項(xiàng)包含17項(xiàng)RCT研究的Meta分析結(jié)果顯示，有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)陰性癥狀有輕到中度的療效，對(duì)陽性癥狀無效，而無氧運(yùn)動(dòng)幾乎對(duì)精神分裂癥的陽性、陰性癥狀均無效[6]。近年來研究集中于運(yùn)動(dòng)療法對(duì)精神分裂癥患者認(rèn)知功能缺陷癥狀的療效方面，Takeshi等[7]報(bào)道，有氧運(yùn)動(dòng)治療以后精神分裂癥患者認(rèn)知功能、內(nèi)在動(dòng)機(jī)、陰性癥狀和人際關(guān)系等方面評(píng)分有顯著改善；Ryu等[8]研究使用了威斯康星評(píng)估患者認(rèn)知功能，結(jié)果表明增加戶外自行車運(yùn)動(dòng)的患者組比單純的職業(yè)治療組神經(jīng)心理測(cè)試的成績(jī)更好，說明有氧運(yùn)動(dòng)能改善精神分裂癥患者的認(rèn)知功能缺陷。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究探索了有氧運(yùn)動(dòng)改善認(rèn)知功能的神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制，認(rèn)為主要通過表觀遺傳機(jī)制及突觸可塑性的改變而起到一系列的效果，其他的作用機(jī)制還包括對(duì)下丘腦-腎上腺軸、生長(zhǎng)因子和免疫相關(guān)機(jī)制的影響[9]。例如有研究發(fā)現(xiàn) DN-DISC1基因型（精神分裂癥候選基因）雌性大鼠存在行為缺陷，而通過運(yùn)動(dòng)可以改善雌性大鼠的新對(duì)象識(shí)別測(cè)試成績(jī)及迷宮空間記憶的損傷[10]；也有研究發(fā)現(xiàn)有氧運(yùn)動(dòng)可以改變海馬神經(jīng)可塑性而改善陰性癥狀及認(rèn)知癥狀[11]。本研究支持運(yùn)動(dòng)療法對(duì)陰性癥狀及認(rèn)知功能缺陷的療效，通過3個(gè)月的運(yùn)動(dòng)治療，SANS、SSPI及IPROS評(píng)分均有明顯改善，提示運(yùn)動(dòng)療法可作為精神分裂癥陰性癥狀的有效輔助治療手段。本研究還發(fā)現(xiàn)集體運(yùn)動(dòng)治療終止后2個(gè)月，其療效仍能維持，證明一定強(qiáng)度和頻次的有氧運(yùn)動(dòng)可以通過神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制的改變起到輔助治療作用。

集體運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練又能促進(jìn)患者之間的互動(dòng)，每次訓(xùn)練時(shí)，患者可通過情感溝通方式來增進(jìn)了解，增強(qiáng)人際溝通能力，調(diào)整注意力，增加患者對(duì)周圍人、事、物的關(guān)心和興趣。集體運(yùn)動(dòng)激勵(lì)是通過激勵(lì)手段調(diào)動(dòng)患者積極性和主動(dòng)性的集體運(yùn)動(dòng)療法。激勵(lì)機(jī)制應(yīng)用于慢性病的康復(fù)治療可調(diào)動(dòng)個(gè)體的積極性、創(chuàng)造性和主動(dòng)性，是一種高效的、制度化的調(diào)動(dòng)客體積極性的系統(tǒng)，已經(jīng)在較多疾病的康復(fù)中起到顯著作用。集體運(yùn)動(dòng)激勵(lì)是集體運(yùn)動(dòng)療法的延伸。筆者針對(duì)住院治療的慢性神分裂癥患者開展了集體運(yùn)動(dòng)激勵(lì)，患者通過集體運(yùn)動(dòng)增加了和外界交流，激勵(lì)措施肯定和鼓勵(lì)患者，提高患者的自信心。在運(yùn)動(dòng)過程中對(duì)表現(xiàn)好的行為給予適當(dāng)?shù)募?lì)刺激可以建立榜樣作用，帶動(dòng)其他患者對(duì)參與運(yùn)動(dòng)積極期待行為。通過集體運(yùn)動(dòng)激勵(lì)提高患者主動(dòng)性和積極性，旨在進(jìn)一步提高運(yùn)動(dòng)療法在慢性神分裂癥患者康復(fù)過程中的療效。

研究表明炎癥因子的降低與抑郁癥狀的減輕顯著相關(guān)。在一項(xiàng)有氧運(yùn)動(dòng)方案的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)完成的運(yùn)動(dòng)次數(shù)與IL-6的下降量顯著相關(guān)，且IL-6的降低維持時(shí)間與持續(xù)的運(yùn)動(dòng)時(shí)間有關(guān)[12]。適宜的運(yùn)動(dòng)還能改善患者的心肺功能，提高機(jī)體抵御疾病的能力。有研究認(rèn)為慢性精神疾病患者長(zhǎng)期服用抗精神病藥物可引起體重增加、代謝紊亂等[13-14]，部分藥物的長(zhǎng)期服用嚴(yán)重時(shí)會(huì)增加心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[15]。倡導(dǎo)在有氧運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上平衡膳食，促進(jìn)能量代謝和體重的控制，增強(qiáng)心肺功能。

伴隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展，對(duì)精神疾病康復(fù)的要求也由單純的醫(yī)學(xué)康復(fù)發(fā)展到當(dāng)前的醫(yī)學(xué)康復(fù)、心理康復(fù)、社會(huì)康復(fù)、職業(yè)康復(fù)，其最終治療目標(biāo)是讓患者回歸社會(huì)[16]。將集體運(yùn)動(dòng)激勵(lì)應(yīng)用于慢性精神分裂癥患者，通過運(yùn)動(dòng)促進(jìn)患者和外界的交流，提高患者的外部適應(yīng)能力。持續(xù)的干預(yù)能夠提高患者的社會(huì)功能，提升并在干預(yù)后短期內(nèi)維持。本研究納入的患者較少，影響因素較多，研究結(jié)果需要在更大的樣本中進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，將集體運(yùn)動(dòng)激勵(lì)應(yīng)用于慢性精神分裂癥患者，可促進(jìn)患者生活能力和生活質(zhì)量的提升，在治療終止后仍然具有短期療效，臨床上簡(jiǎn)便易行值得推廣。