蔣炫東 張為民 方強

在過去的40年里，重癥監(jiān)護取得了巨大的進步，更加先進的設(shè)備和更好的護理質(zhì)量使多器官功能障礙患者的預(yù)后得到了明顯改善，但許多病情嚴重的ICU患者存活下來后進入了慢重癥（CCI）階段，這些CCI患者中部分出現(xiàn)反復醫(yī)院感染，免疫功能低下，持續(xù)的蛋白質(zhì)分解代謝與惡病質(zhì)消耗，2012年Gentile等[1]提出了持續(xù)炎癥-免疫抑制-分解代謝綜合征（persistent inflammation-immunosuppression and catabolism syndrome,PICS）假說，這些患者在ICU長期滯留，消耗了巨大的醫(yī)療資源，并且有極高的死亡率。隨著社會的發(fā)展和人口老齡化，PICS患者將成為一個不可忽視的問題。

目前PICS的潛在機制尚未闡明，持續(xù)性的炎癥狀態(tài)是關(guān)鍵因素，髓源抑制細胞（MDSCs）水平在膿毒癥患者中持續(xù)升高，導致慢性炎癥和免疫抑制，并易導致患者發(fā)生醫(yī)院感染[2]。目前臨床上治療手段有限，主要依靠免疫調(diào)節(jié)、營養(yǎng)支持、血糖控制和積極鍛煉等聯(lián)合治療措施[3]。急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ score,APACHE Ⅱ）評分及序貫器官衰竭評分（sequential organ failure assessment score,SOFA）廣泛應(yīng)用于危重癥患者病情及預(yù)后評估，但用于PICS患者的預(yù)后評估效果有待證實。筆者回顧性分析141例外科術(shù)后入住ICU發(fā)生PICS患者的臨床資料，探討APACHE Ⅱ評分及SOFA評分預(yù)測PICS患者死亡的效能，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧東陽市人民醫(yī)院ICU 2011年1月至2019年10月收治的外科術(shù)后入住ICU發(fā)生PICS患者 141例。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）外科術(shù)后入住ICU。排除住院資料缺失較多，數(shù)據(jù)不全的患者。PICS診斷參考2017年 Mira等[4]使用的PICS臨床診斷標標準，主要包括以下4個方面：（1）ICU住院天數(shù)＞14 d；（2）持續(xù)的炎癥反應(yīng)：CRP＞50 mg/L，視黃醇結(jié)合蛋白＜10 mg/L；（3）免疫抑制：淋巴細胞計數(shù)＜0.80×109/L；（4）分解代謝：血清白蛋白＜30 g/L，肌酐/身高指數(shù)＜80%，住院期間體重下降＞10%或BMI＜18 kg/m2。符合4項標準的患者診斷PICS。本研究經(jīng)東陽市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)收集 收集患者入住ICU后一般資料，包括性別、年齡、疾病嚴重程度、吸煙史、酗酒史、高血壓、腫瘤、糖尿病、是否氣管切開等；入ICU第1天及第14天APACHE Ⅱ評分、SOFA評分、超敏C反應(yīng)蛋白、血氣分析、血生化及凝血功能等指標。

1.2.2 預(yù)后 主要指標為60 d住院病死率，死亡及自動出院患者均納入死亡例數(shù)，計算病死率。次要指標為第14天APACHE Ⅱ評分和 SOFA評分。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料的比較 141例PICS患者根據(jù)預(yù)后情況分為死亡組52例和存活組89例，病死率為36.9%。兩組患者一般臨床資料的比較見表1。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，死亡組年齡氣管切開及淋巴細胞、前白蛋白、血清白蛋白、紅細胞壓積、血小板、血漿滲透壓、乳酸水平均明顯高于存活組，且糖尿病比例更高（均P＜0.05）。兩組患者性別、是否吸煙、飲酒、高血壓、冠心病、腫瘤及超敏C反應(yīng)蛋白、白細胞、紅細胞、肌酐水平的比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

表1 PICS患者死亡組及非死亡組一般臨床資料比較

2.2 PICS患者院內(nèi)死亡的危險因素 以死亡發(fā)生與否為因變量，以單因素分析結(jié)果P＜0.1的因素為自變量，進行多因素logistic逐步回歸分析，結(jié)果顯示：年齡、血小板、血漿滲透壓、氣管切開、血清白蛋白及SOFA評分是PICS患者死亡獨立危險因素（均P＜0.05），見表2。

表2 PICS患者死亡相關(guān)的多因素logistic回歸分析

2.3 APACHE Ⅱ評分、SOFA評分預(yù)測 PICS患者死亡的效能 PICS患者入ICU第1天及第14天APACHE Ⅱ評分、SOFA評分比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。SOFA評分、APACHE Ⅱ評分對PICS患者死亡的預(yù)測效能見表4，APACHE Ⅱ評分、SOFA評分預(yù)測PICS患者死亡的 ROC曲線見圖1，其中入ICU第14天時APACHE Ⅱ評分、SOFA評分AUC值更大，兩者差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明入ICU第14天的SOFA評分預(yù)測效能最強，AUC為 0.778，最佳截斷值5.5分，靈敏度0.673，特異度0.800。

圖1 APACHE Ⅱ評分、SOFA評分預(yù)測PICS患者死亡的ROC曲線

表3 PICS患者入ICU第1天及第14天APACHE Ⅱ評分、SOFA評分比較（分）

表4 APACHE Ⅱ評分、SOFA評分預(yù)測PICS患者死亡的效能比較

3 討論

PICS是外科術(shù)后長期入住ICU患者的常見綜合征，受困于持續(xù)炎癥-免疫抑制-感染-高分解代謝的惡性循環(huán)[6]，PICS患者延長ICU住院時間，死亡率高、長期生活質(zhì)量差[7-8]。本研究發(fā)現(xiàn)PICS患者病死率36.9%，相比Hu等[9]報道腸外瘺的ICU患者病死率28.3%稍高，原因考慮以下幾個方面：（1）PICS診斷標準不明確，尤其是炎癥指標CRP的界限標準不統(tǒng)一，李百強等[10]選擇 CRP＞0.50 mg/L，蘇和毅等[11-12]選擇 CRP＞6 mg/L，筆者選擇2017年最新標準，CRP＞50 mg/L，PICS患者診斷更加嚴格，炎癥程度更高，病死率相對更高；（2）本研究把預(yù)后不良的自動出院患者均納入死亡人數(shù)，計算病死率，較實際死亡稍偏高，但更符合實際。

APACHE Ⅱ評分、SOFA評分是目前國內(nèi)外臨床使用最普遍的ICU的病情評價系統(tǒng)。APACHE Ⅱ評分由Knaus等在1985年簡化了 APACHE1評分后提出的，主要由3部分組成：急性生理學評分、年齡評分、慢性健康評分，3項評分之和綜合得出，所得分值越高，表示病情越重，預(yù)后越差。1994年在ESICM上提出SOFA評分也稱感染相關(guān)性器官功能衰竭評分，包括對呼吸、肝、心血管、腎、神經(jīng)、血液系統(tǒng)等6個系統(tǒng)的評估指標，能連續(xù)地評估器官功能障礙程度,對危重病患者的病情及預(yù)后有良好的評估能力。國內(nèi)外已有很多文獻證實APACHE Ⅱ評分、SOFA評分對ICU患者預(yù)后有較好的預(yù)測價值[13-16]。

本研究發(fā)現(xiàn)，對于外科PICS患者，在入ICU第14天的APACHE Ⅱ評分、SOFA評分，相比在入ICU第1天時的AUC更大，預(yù)測死亡效能更佳，其中入ICU第14天時SOFA評分預(yù)測效能最強。經(jīng)多因素logistic逐步回歸分析，混合校正之后SOFA評分仍是預(yù)測PICS患者死亡的獨立危險因素。說明SOFA評分比APACHE Ⅱ評分能更好的預(yù)測PICS患者死亡。PICS被認為是多器官功能衰竭的一個“新的表型”，ICU持續(xù)時間為＞14 d，并伴有持續(xù)的器官功能障礙[17]。而SOFA評分最初應(yīng)用于膿毒癥患者，在臨床上評估器官功能衰竭相比其他評分更合適。汪穎等[18]研究發(fā)現(xiàn)，SOFA評分、APACHE Ⅱ評分在膿毒癥患者死亡預(yù)測方面，SOFA評分的預(yù)測能力更好。類似的有文獻報道不同原因?qū)е碌男菘嘶贾?，APACHE Ⅱ評分與SOFA評分相比，SOFA評分的變化程度更能提示患者預(yù)后情況[19]。

本研究發(fā)現(xiàn)，低血小板是PICS患者死亡獨立危險因素，其中血小板與PICS關(guān)系密切，蘇和毅等[12]發(fā)現(xiàn)老年膿毒癥患者，血小板在PICS組患者比非PICS組更低，存在顯著差異，但并非PICS發(fā)生的獨立危險因素。血小板除了在炎癥反應(yīng)，組織完整性和防御感染方面的作用[20]，血小板在免疫反應(yīng)中的作用不容忽視，其在血管內(nèi)免疫反應(yīng)中處于核心地位[21]，它能快速地識別微生物的入侵，形成復雜的血管內(nèi)免疫防御系統(tǒng)，阻止細菌的傳播。而血小板功能一旦失調(diào)，其介導的血管內(nèi)免疫可導致對宿主細胞和組織的嚴重損害，引起敗血癥相關(guān)器官功能障礙。因此血小板與PICS的發(fā)生關(guān)系重大，而目前血小板在PICS患者研究極少，相信血小板是PICS未來的研究方向之一。

本研究的不足之處：這是一項單中心、回顧性研究，存在一定量數(shù)據(jù)的缺失，尤其是血清白蛋白、CRP，雖然通過統(tǒng)計軟件的多重插補功能，但仍一定程度影響了研究結(jié)果。其次PICS的診斷標準存在一定的缺陷，筆者選擇了最新的2017年標準，但在炎癥及分解代謝指標方面仍存在不明確性，有待進一步研究。

綜上所述，外科術(shù)后長期入住ICU患者，PICS發(fā)生率高，病死率高，臨床預(yù)后差。SOFA評分對PICS患者預(yù)后的預(yù)測能力優(yōu)于APACHE Ⅱ評分，同時高齡、低血小板、高血漿滲透壓、氣管切開、低血清白蛋白及高SOFA評分是PICS患者死亡的獨立危險因素，早期識別此類患者，及時指導臨床治療。