范志華 田野 侯明佳

糖尿病視網(wǎng)膜病變(Diabetic retinopathy，DR)作為糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥之一，病理機(jī)制復(fù)雜，其中病理性新生血管生成在疾病發(fā)生及進(jìn)展中發(fā)揮重要作用[1]。在高血糖等環(huán)境刺激下，眼底病理性微血管可快速生成，由于其結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，極易出現(xiàn)滲漏及破裂，引起視網(wǎng)膜水腫、出血，當(dāng)出血嚴(yán)重時(shí)可造成玻璃體積血，或在視網(wǎng)膜表面、玻璃體腔等部位形成機(jī)化膜，機(jī)械性牽拉視網(wǎng)膜并導(dǎo)致其脫離，是造成患者視力降低及失明的主要原因之一[2]。在DR 治療歷史中，利用激光作全視網(wǎng)膜光凝治療占有重要地位。其通過激光熱效應(yīng)，可有效減少病理性新生血管生成，遏制病情進(jìn)一步惡化。但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)雖有一定效果，但眼部結(jié)構(gòu)極為精細(xì)，手術(shù)過程中容易發(fā)生玻璃體出血、黃斑水腫、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥，不利于預(yù)后[3]。多個(gè)研究指出，DR 患者玻璃體內(nèi)的血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子（VEGF）表達(dá)水平明顯較高，可損傷毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，增加血管通透性，誘導(dǎo)炎癥發(fā)生，進(jìn)一步破壞血-視網(wǎng)膜屏障，因此認(rèn)為VEGF 水平升高是DR 主要致病靶點(diǎn)[4，5]?？蛋匚髌兆鳛樾滦涂筕EGF 融合蛋白，可特異性地與VEGF 結(jié)合，抑制新生血管生成。為此本研究將532nm 激光全視網(wǎng)膜光凝與玻璃體內(nèi)注射康柏西普聯(lián)合應(yīng)用于DR 患者，觀察其臨床治療效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2017年10月～2018年6月在我院治療的DR 合并黃斑水腫患者94 例（128 眼），按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各47 例（64眼）。觀察組男26 例，女21 例；年齡43～74 歲，平均（59.73±10.22）歲；糖尿病病程7～18年，平均（13.45±3.24）年。對照組男27 例，女20 例；年齡44～75 歲，平均（60.05±10.51）歲；糖尿病病程8～20年，平均（13.78±3.65）年。兩組年齡、性別、病程、合并疾病等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①經(jīng)內(nèi)分泌科檢查證實(shí)為Ⅰ型或Ⅱ型糖尿病，且血糖控制良好者；②經(jīng)光學(xué)相干斷層掃描(OCT)、眼底熒光造影等檢查確診合并有DR 者；③最佳視力≤0.1 且未全盲者；④簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并青光眼、葡萄膜炎、白內(nèi)障、嚴(yán)重角膜病變、視神經(jīng)炎等其他眼部疾病者；②本次治療前接受過玻璃體腔內(nèi)注射藥物及視網(wǎng)膜光凝治療者；③伴有心、腎、肝等臟器功能嚴(yán)重不全者。

1.4 方法

1.4.1 對照組 采用532nm 激光全視網(wǎng)膜光凝治療，用復(fù)方托吡卡胺、鹽酸奧布卡因散瞳、表面麻醉。采用（IRIDEX Corporation，Oculight GL）眼底激光治療儀（激光波長為532nm）治療，實(shí)施黃斑區(qū)血管弓外全視網(wǎng)膜黃綠激光光凝法治療。設(shè)置參數(shù)：光斑直徑200～300μm，功率180～300mW，曝光時(shí)間0.2s，激光反應(yīng)斑Ⅱ～Ⅲ級。黃斑區(qū)采用格柵光凝治療，設(shè)置參數(shù)：光斑直徑50～100μm，功率100mW，曝光時(shí)間0.1～0.2s，激光反應(yīng)斑Ⅰ級。1 次/周，總量為1 500～2 000 點(diǎn)，分3～4 次完成。

1.4.2 觀察組 采用玻璃體內(nèi)注射康柏西普（成都康弘生物科技有限公司，國藥準(zhǔn)字S20130012）+532nm 激光全視網(wǎng)膜光凝治療，治療前2d 用鹽酸左氧氟沙星滴眼液滴眼，4～6 次/d。玻璃體內(nèi)注射康柏西普前，用鹽酸奧布卡因滴眼液實(shí)施眼部表面麻醉，從睫狀體扁平部進(jìn)針，緩慢向玻璃體腔內(nèi)注入0.05ml 康柏西普，若雙眼患病，則擇日對側(cè)眼注射0.05ml 康柏西普。用手指輕觸患眼，若眼壓過高，可穿刺前房，釋放少量房水，使眼壓降至正常，無菌包扎患眼。玻璃體內(nèi)注射康柏西普1 周后實(shí)施532nm 激光全視網(wǎng)膜光凝治療，方法同對照組，完成激光治療后，短期內(nèi)可再向玻璃體腔內(nèi)注射1次康柏西普。

1.5 視力改善評定標(biāo)準(zhǔn)治療后3 個(gè)月患者最佳矯正視力（BCVA）較治療前提高≥2 行為視力提高，治療后3 個(gè)月BCVA 視力較治療前降低≥2 行為視力降低，其他情況則視為視力平穩(wěn)。視力提高、平穩(wěn)計(jì)入改善率[6，7]。

1.6 血清細(xì)胞因子水平檢測治療前后采集患者清晨空腹靜脈血，離心取血清，用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清同型半胱氨酸(Hcy)、β2-糖蛋白Ⅰ(β2-GP Ⅰ)、VEGF、脂聯(lián)素(APN)、基質(zhì)細(xì)胞衍生因子(SDF-1)水平變化。

1.7 觀察指標(biāo)①統(tǒng)計(jì)對比兩組視力改善情況；②治療前后采用光學(xué)相干斷層掃描儀以視盤為中心，進(jìn)行半徑為1.73mm 的環(huán)形掃描，測得視盤內(nèi)上方、顳側(cè)、下方、鼻側(cè)環(huán)狀區(qū)及全周360°視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(RNFL)厚度；③治療前后采用彩色多普勒超聲診斷儀檢測對比兩組視網(wǎng)膜血流動力學(xué)指標(biāo)水平。檢查方法：取仰臥位，閉合雙眼，將7～10MHz 高頻探頭放于眼瞼上方的水平軸上，檢測視網(wǎng)膜中央動脈的舒張末期流速（EDV）、收縮期峰值流速（PSV）、阻力指數(shù)（RI）；④檢測對比兩組治療前后血清β2-GPⅠ、Hcy、VEGF、APN、SDF-1 水平變化。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS20.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用Ridit 分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組視力改善情況比較治療后隨訪3 個(gè)月，無視網(wǎng)膜脫離病例，觀察組視力改善情況優(yōu)于對照組，且觀察組視力改善率（96.88%）高于對照組（79.69%）（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組視力改善情況比較（n）

2.2 兩組RNFL 厚度比較觀察組視盤內(nèi)上方、下方、鼻側(cè)環(huán)狀區(qū)、顳側(cè)、全周360°RNFL 厚度低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組RNFL 厚度比較(±s，μm)

表2 兩組RNFL 厚度比較(±s，μm)

組別 例數(shù) 內(nèi)上方 下方 鼻側(cè)環(huán)狀區(qū) 顳側(cè) 全周360°觀察組 47 135.32±16.53 143.97±17.77 88.76±8.52 177.89±7.79 110.89±10.34對照組 47 148.58±21.42 166.58±20.23 102.32±10.73 186.58±10.95 125.82±14.62 t 3.360 5.757 6.785 4.433 5.716 P 0.001 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組視網(wǎng)膜血流動力學(xué)比較治療前兩組EDV、PSV、RI 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，觀察組EDV、PSV 高于對照組，RI 低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組視網(wǎng)膜血流動力學(xué)指標(biāo)水平比較(±s)

表3 兩組視網(wǎng)膜血流動力學(xué)指標(biāo)水平比較(±s)

注：與對照組治療后對比，aP＜0.05

組別 EDV（cm/s） PSV（cm/s） RI觀察組（n=47）治療前 1.78±0.31 6.58±0.72 0.86±0.10治療后 2.95±0.33a 9.47±0.75a 0.70±0.06a t 17.716 19.057 9.406 P 0.000 0.000 0.000對照組（n=47）治療前 1.80±0.37 6.62±0.82 0.83±0.08治療后 1.94±0.26 7.67±0.81 0.78±0.07 t 2.122 6.245 3.225 P 0.037 0.000 0.002

2.4 兩組血清細(xì)胞因子水平比較治療前兩組血清β2-GPⅠ、Hcy、VEGF、APN、SDF-1 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組血清β2-GPⅠ、Hcy、VEGF、SDF-1 水平低于對照組，血清APN 水平高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組血清細(xì)胞因子水平比較(±s)

表4 兩組血清細(xì)胞因子水平比較(±s)

注：與對照組治療后對比，aP＜0.05

組別 β2-GP Ⅰ（ng/L） Hcy（pg/ml） VEGF（ng/L） APN（mg/ml） SDF-1（pg/ml）觀察組（n=47）治療前 1.71±0.52 153.26±26.68 167.24±27.29 4.84±0.43 1231.82±133.46治療后 0.75±0.09a 77.73±9.13a 92.84±9.04a 7.82±0.86a 564.48±63.25a t 12.471 18.363 17.742 21.248 49.545 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000對照組（n=47）治療前 1.68±0.43 148.37±24.07 159.90±23.13 4.72±0.38 1207.43±129.63治療后 1.38±0.23 116.85±17.47 142.46±15.82 5.48±0.63 976.38±94.24 t 4.218 7.266 4.267 7.082 9.884 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

DR 是因長期血糖代謝紊亂引起眼部視網(wǎng)膜微血管滲漏、出血，進(jìn)而導(dǎo)致視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)及功能異常而發(fā)病[8]。其作為糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥之一，呈慢性進(jìn)行性發(fā)展，當(dāng)其進(jìn)展為增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）時(shí)，可引起視網(wǎng)膜發(fā)生纖維化改變及視細(xì)胞凋亡，是造成患者視力降低甚至致盲的重要因素[9，10]。當(dāng)DR 發(fā)生嚴(yán)重的玻璃體積血（VH）、纖維增生形成的視網(wǎng)膜前膜（ERM）、牽拉性視網(wǎng)膜脫離(TRD)時(shí)，全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)成為其必要的治療手段。本研究選取532nm 波長的激光作為治療波長，其穿透能力更強(qiáng)，且不易發(fā)生散射，光波更為集中，因此可取得較好的治療效果。但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，多數(shù)DR 患者因?qū)膊∪狈φJ(rèn)知，延誤最佳治療時(shí)機(jī)，同時(shí)若患者視網(wǎng)膜與增殖性纖維血管膜粘連嚴(yán)重，或視網(wǎng)膜前大量新生血管，術(shù)中剝離增殖膜時(shí)容易發(fā)生大量出血及醫(yī)源性裂孔，增加手術(shù)難度及遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響視力恢復(fù)效果[11]。

近年來臨床大量研究表明，DR 患者玻璃體及房水內(nèi)VEGF 水平較正常人明顯增高[12，13]。且姜艷靜[14]研究發(fā)現(xiàn)，血清VEGF 水平與DR 病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，其血清VEGF 水平隨著DR 病情加重而上升。VEGF 作為血管生長調(diào)控因子，可以以自分泌或旁分泌的形式合成，促使血管內(nèi)皮細(xì)胞分化、成熟，誘導(dǎo)眼部視網(wǎng)膜新生血管生成，并過度增殖，同時(shí)VEGF 還可通過改變細(xì)胞外基質(zhì)、上調(diào)細(xì)胞間粘附分子-1 等途徑破壞血-視網(wǎng)膜屏障[15]。由此可知，VEGF 在DR 發(fā)生與進(jìn)展中起著重要作用?？蛋匚髌帐俏覈灾餮邪l(fā)的眼內(nèi)注射用藥，屬于一種新型抗VEGF 融合蛋白制劑，可快速滲入視網(wǎng)膜組織，特異性地與VEGF 結(jié)合，阻斷VEGF 的作用，從而減少血管滲漏及抑制新生血管形成，改善黃斑水腫，恢復(fù)患者視力。孟艷玲等[16]研究指出，玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普可明顯減輕濕性老年性黃斑變性患者黃斑水腫程度，改善視力?？蛋匚髌沼H和力更強(qiáng)，半衰期更長。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組視盤內(nèi)上方、下方、鼻側(cè)環(huán)狀區(qū)、顳側(cè)、全周360°RNFL 厚度低于對照組，且治療后3 個(gè)月，觀察組視力改善情況優(yōu)于對照組(P＜0.05)，提示玻璃體內(nèi)注射康柏西普聯(lián)合532nm 激光全視網(wǎng)膜光凝治療DR 合并黃斑水腫，可降低RNFL 厚度，明顯改善患者視力。

糖尿病患者長期高血糖狀態(tài)可損傷血管-視網(wǎng)膜屏障，促使血小板聚集，增加全血黏度，最終形成血栓，阻塞視網(wǎng)膜毛細(xì)血管，使視網(wǎng)膜缺血缺氧，產(chǎn)生大片無灌注區(qū)，由此可知，DR 的發(fā)生還與視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙有關(guān)。CRA 作為視網(wǎng)膜血供最終血管，不僅能為視網(wǎng)膜供血，而且還是營養(yǎng)物質(zhì)供給的主要途徑。DR 發(fā)生時(shí)，CRA 管腔變狹窄甚至阻塞，可使血流速度減慢，阻力增加，造成視網(wǎng)膜血流灌注減少，進(jìn)一步加重疾病進(jìn)展。本研究結(jié)果顯示，治療后與對照組相比，觀察組EDV、PSV 較高，RI 較低（P＜0.05），提示玻璃體內(nèi)注射康柏西普聯(lián)合532nm 激光全視網(wǎng)膜光凝治療DR 合并黃斑水腫，可改善患者視網(wǎng)膜血流動力學(xué)指標(biāo)。

DR 合并黃斑水腫的發(fā)生與血糖代謝紊亂密切相關(guān)，隨著疾病進(jìn)展，全身有關(guān)血清細(xì)胞因子水平也會發(fā)生相應(yīng)變化。β2-GP Ⅰ作為一種糖蛋白，在自身免疫性疾病、內(nèi)分泌性疾病、動脈粥樣硬化等多種疾病中發(fā)揮著重要作用。劉銀萍等[17]研究指出，DR 發(fā)生過程中，存在血清β2-GP Ⅰ水平上調(diào)現(xiàn)象，并認(rèn)為其可作為血清分子標(biāo)記物質(zhì)，用于早期DR 診斷中。而Hcy 作為蛋氨酸循環(huán)水解的中間產(chǎn)物，正常情況下，在人體中含量極低，而糖尿病患者由于胰島素分泌不足及作用缺陷，可引起高Hcy 血癥。APN 可增強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞中一氧化氮合酶活性，促使一氧化氮合成。當(dāng)血清APN 水平降低時(shí)，一氧化氮合成減少，進(jìn)而造成調(diào)節(jié)血流、擴(kuò)張血管、抗血小板聚集等作用減弱，促使DR 病情惡化。SDF-1 屬于趨化因子蛋白家族成員之一，可募集血管內(nèi)皮祖細(xì)胞及造血干細(xì)胞聚集在缺氧缺血的視網(wǎng)膜組織中，參與新生血管構(gòu)成。曹藝等[18]研究指出，DR 患者的SDF-1 在缺血位點(diǎn)的表達(dá)與缺氧密切相關(guān)，缺氧可激活相關(guān)信號通路，促使SDF-1表達(dá)。而VEGF 是目前已知的最強(qiáng)促血管生成因子，糖尿病患者血糖代謝異常引起眼部VEGF 表達(dá)水平升高是造成DR 新生血管形成的主要因素之一。本研究結(jié)果顯示，治療后與對照組相比，觀察組血清β2-GP Ⅰ、Hcy、VEGF、SDF-1 水平較低，血清APN 水平較高（P＜0.05），提示玻璃體內(nèi)注射康柏西普聯(lián)合532nm 激光全視網(wǎng)膜光凝治療DR 合并黃斑水腫，可改善患者血清相關(guān)細(xì)胞因子水平。

綜上所述，玻璃體內(nèi)注射康柏西普聯(lián)合532nm激光全視網(wǎng)膜光凝治療DR 合并黃斑水腫，可降低RNFL 厚度，明顯提高患者視力，改善視網(wǎng)膜血流動力學(xué)指標(biāo)及血清相關(guān)細(xì)胞因子水平，值得推廣。