李波 朱慶峰 耿若琳 左維澤

25-羥維生素D3[25-hydroxyvitamin D3，25（OH）D3]與脂肪性肝炎、自身免疫性肝炎、病毒性肝炎（乙肝、丙肝）等肝病存在一定的相關(guān)性[1～4]，并與相關(guān)疾病導(dǎo)致的肝纖維化、肝硬化、肝癌及不良臨床結(jié)局相關(guān)[1]。乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus，HBV）感染是世界性公共衛(wèi)生問(wèn)題,全球目前約有2.57 億慢性乙型肝炎感染者，其中非洲地區(qū)和西太平洋地區(qū)占68%[5]。全世界每年約有88.7 萬(wàn)人死于HBV 感染相關(guān)的肝衰竭、肝硬化和原發(fā)性肝癌[6]。根據(jù)2014年我國(guó)CDC 對(duì)1～29 歲人群乙型肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果估計(jì)，目前我國(guó)乙肝表面抗原（HBsAg）陽(yáng)性率為5%～6%，慢性HBV 感染者約7 000 萬(wàn)例，雖然較前降低，但仍屬于中高流行地區(qū)[7]。但維生素D與HBV 感染不同階段的相關(guān)性還需進(jìn)一步研究。HBV 感染的機(jī)制至今尚未完全闡明，其中免疫應(yīng)答在HBV 感染過(guò)程中起重要作用[8]。本研究通過(guò)檢測(cè)慢性 HBV 感染患者血清25(OH)D3 水平，探討其與肝臟功能、纖維化程度、不同疾病階段的相關(guān)性,為慢性HBV 感染患者的疾病嚴(yán)重程度的評(píng)估提供新思路。

1 材料與方法

1.1 一般資料為降低自然環(huán)境因素（緯度、季節(jié)、日照時(shí)間）、遺傳因素（種族、膚色）、社會(huì)因素（飲食、生活習(xí)慣）的干擾，本研究納入2020年12月～2021年3月于石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院就診的石河子地區(qū)（北緯44.26 度，東經(jīng)86.09 度）漢族慢性HBV感染者，合計(jì)納入292 例，其中無(wú)癥狀HBV 攜帶者81 例，慢性乙型肝炎患者125 例，乙肝肝硬化代償期患者57 例，乙肝肝硬化失代償期患者29 例，其中男175 例，女117 例，年齡24～80 歲，中位年齡50 歲，作為觀察組；并選擇同期于我院體檢的健康體檢者按照年齡、性別進(jìn)行1∶1 配對(duì)，作為對(duì)照組。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：觀察組研究對(duì)象診斷參考2019年版慢性乙型肝炎防治指南[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完整者；②合并其他嗜肝病毒感染所致的肝臟疾病者；③合并酒精性肝炎、自身免疫性肝炎、藥物性肝炎、代謝性肝病、肝細(xì)胞癌等肝臟疾病者；④伴有嚴(yán)重心、腦、肺、腎等疾病或嚴(yán)重糖尿病者；⑤入院前補(bǔ)鈣或維生素D 者；⑥惡性腫瘤及血液病者；⑦合并結(jié)締組織疾病或免疫系統(tǒng)功能障礙者；⑧伴代謝性疾病者，如甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、甲狀旁腺功能減退癥。本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，參加者均知情同意。

1.3 檢測(cè)方法采集晨起空腹肘靜脈血，由醫(yī)院檢驗(yàn)科專職技師完善血清25(OH)D3、肝功能、甲乙丙肝、HBsAg 定量、HBV DNA 等指標(biāo)檢測(cè)，血清25(OH)D3檢測(cè)使用羅氏COBAS800 型電化學(xué)免疫分析儀及配套試劑，檢測(cè)范圍為7.50～175nmol/L；肝功能檢測(cè)使用美國(guó)貝克庫(kù)曼爾特AU5800 生化分析儀及配套試劑，丙氨酸轉(zhuǎn)移酶（ALT）、門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶（AST）的正常值上限為40U/L，總膽紅素（TBIL）的正常值上限為17.1μmol/L，甲乙丙肝檢測(cè)使用蘇州新波檢測(cè)試劑盒，HBsAg 定量使用羅氏試劑（檢測(cè)范圍為0～52 000IU/mL）、HBV DNA 檢測(cè)使用湖南圣湘HBV 定量檢測(cè)試劑盒（檢測(cè)下限為100copies/ml），由影像科完成腹部彩超或肝臟CT 或肝臟MRI 等相關(guān)檢查，具體工作由專職檢驗(yàn)技師、影像診斷醫(yī)師完成。對(duì)肝硬化患者進(jìn)行 Child-Pugh 評(píng)分并分級(jí)，計(jì)算肝臟纖維化Fib-4 評(píng)分、ARPI 指數(shù)、S 指數(shù)等。將血清25(OH)D3 水平分為四級(jí)：≥75nmol/L為正常、50～75nmol/L 為不足、25～50nmol/L 為缺乏、≤25nmol/L 為嚴(yán)重缺乏[9，10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；組間兩兩比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料采用中位數(shù)（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)（Z 檢驗(yàn)）；多組間比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Pearson 進(jìn)行相關(guān)性分析，P＜0.05 認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 慢性HBV 感染患者與健康體檢者相關(guān)指標(biāo)比較

病例組ALT、AST、TBIL、凝血酶原時(shí)間（PT）高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、血紅蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、堿性磷酸酶（ALP）、谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶（GGT）、凝血酶原活動(dòng)度（PTA）、25（OH）D3 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 不同疾病階段患者的血清25（OH）D3 水平比較對(duì)照組中血清25（OH）D3 缺乏者占55.82%（163/292）,病例組中缺乏者占87.67%（256/292）。無(wú)癥狀HBV 攜帶組血清25（OH）D3 水平（38.85±12.08）nmol/L低于對(duì)照組（51.41±14.14）nmol/L，P＜0.05）；乙肝肝硬化組（31.83±10.02）nmol/L 低于無(wú)癥狀HBV 攜帶組（38.85±12.08）nmol/L 和慢性乙型肝炎組（40.81±10.66）nmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在乙肝肝硬化組中，肝硬化失代償期組25（OH）D3 水平（26.44±11.23）nmol/L 低于肝硬化代償期組（34.57±8.15）nmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。無(wú)癥狀HBV 攜帶組低于慢性乙型肝炎組，但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 血清25（OH）D3 水平與血清學(xué)、病毒學(xué)指標(biāo)、纖維化指標(biāo)相關(guān)性分析血清25（OH）D3 水平與ALB、PA、PTA、PLT、WBC、Lym 均呈正相關(guān)（P＜0.05），與PT、INR、Fib-4、S 指數(shù)均呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。血清25（OH）D3 水平與HBV DNA 水平、HBsAg 定量、APRI 無(wú)相關(guān)性（P＞0.05）。見表2。

表2 血清25(OH)D3 水平與血清學(xué)、病毒學(xué)纖維化指標(biāo)相關(guān)性分析

2.4 血清25（OH）D3 水平與Child-Pugh 評(píng)分的相關(guān)性乙肝肝硬化患者血清25（OH）D3 水平與Child-Pugh 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.394，P＜0.05）。見圖1。在乙肝肝硬化Child-Pugh A 級(jí)患者中血清25（OH）D3 嚴(yán)重缺乏者占12.73%（7/55），Child-Pugh B 級(jí)患者中血清25（OH）D3 嚴(yán)重缺乏者占31.58%（6/19），Child-Pugh C 級(jí)患者中血清25（OH）D3 嚴(yán)重缺乏者占58.33%（7/12）。

圖1 血清25(OH)D3 水平與Child-Pugh 評(píng)分的相關(guān)性

3 討論

近年，隨著抗病毒藥物的使用以及乙肝疫苗的普及，人群HBsAg 流行率明顯降低，但因我國(guó)人口基數(shù)大，目前仍有約7 000 萬(wàn)慢性HBV 感染患者。慢性HBV 感染易從慢性乙型肝炎發(fā)展到乙型肝炎肝硬化，甚至乙型肝炎相關(guān)原發(fā)性肝癌(HBVPLC)。HBV-PLC 是我國(guó)常見的惡性腫瘤之一，2020年我國(guó)新發(fā)原發(fā)性肝癌410 038 例（占全球45.3%）、病死391 152 例（占全球47.1%），其預(yù)后差，復(fù)發(fā)率及病死率高[11]。因此監(jiān)測(cè)慢性HBV 感染患者的疾病進(jìn)展，成為此類人群預(yù)防肝癌發(fā)生的關(guān)鍵。

慢性HBV 感染的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，目前認(rèn)為病毒引起的免疫應(yīng)答是導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷及炎癥壞死的主要機(jī)制；持續(xù)或反復(fù)出現(xiàn)炎癥壞死是慢性HBV 感染導(dǎo)致肝硬化、乙型肝炎相關(guān)原發(fā)性肝癌的重要因素[2]。維生素D 不僅具有維持體內(nèi)鈣和磷平衡的作用，還參與細(xì)胞的增殖、分化及凋亡，具有免疫調(diào)節(jié)、抗炎、抗氧化、抗腫瘤等多種生物學(xué)功能[12]。本研究主要分析了慢性HBV 感染患者不同疾病階段血清25(OH)D3 水平與肝臟功能、肝纖維化程度及病毒學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性。結(jié)果表明，維生素D 缺乏在慢性HBV 感染患者中普遍存在，特別是在肝硬化失代償期患者中更為顯著，血清25(OH)D3 水平與慢性HBV 患者肝臟損害程度呈負(fù)相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)病例組患者25(OH)D3 缺乏者占87.67%，血清25(OH)D3 水平與ALB、PA、PLT、WBC、Lym、PTA 呈正相關(guān)（P＜0.05）。與Ko 等[3]研究結(jié)果類似，其納入的60 例肝病患者中，發(fā)現(xiàn)有88.3%的患者存在25(OH)D3 缺乏，可能是因?yàn)榫S生素D3 對(duì)處于免疫耐受期的慢性乙型肝炎患者有免疫調(diào)節(jié)和炎癥調(diào)節(jié)作用；在HBeAg 陰性的免疫耐受期患者中，維生素D3 水平與淋巴細(xì)胞亞群CD8、CD19 水平相關(guān)，可通過(guò)淋巴細(xì)胞亞群CD8、CD19和白細(xì)胞調(diào)節(jié)免疫功能，CD19 再通過(guò)調(diào)節(jié)B 細(xì)胞受體信號(hào)影響B(tài) 淋巴細(xì)胞的活化和分化，從而影響慢性HBV 感染的治療效果。一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)[13]，維生素D3 聯(lián)合干擾素治療小鼠乙肝與單用干擾素治療相比，CD4+細(xì)胞百分率和CD4+/CD8+明顯升高，CD8+細(xì)胞百分率下降，脾淋巴細(xì)胞增殖率較高，對(duì)乙肝小鼠療效較好，可能是維生素D3 提高了小鼠的免疫水平。天然維生素D 無(wú)生物活性，需要通過(guò)肝臟代謝后才能成為具有生物活性的維生素D。肝臟是25(OH)D3 的主要合成器官，維生素D 可能與慢性HBV 感染患者的免疫功能相關(guān)。在慢性HBV 感染患者中，肝臟功能減退導(dǎo)致活性維生素D生成減少，引起免疫水平降低，導(dǎo)致肝功能受損，可能使活性維生素D 的合成進(jìn)一步減少，進(jìn)而加重病情。Jamil 等[14]發(fā)現(xiàn)，維生素D 缺乏與終末期肝病評(píng)分模型、肝硬化Child-Pugh 分級(jí)顯著相關(guān)，其認(rèn)為對(duì)于晚期肝硬化患者（Child-Pugh B 級(jí)和C 級(jí)）應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血清維生素D 水平，必要時(shí)可予以補(bǔ)充維生素D 及其相關(guān)類似物，以改善肝硬化患者的總體健康狀況。Child-Pugh 評(píng)分是臨床上用以評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能的標(biāo)準(zhǔn)之一，ALB、PA 是反映肝臟合成功能的臨床指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，血清25(OH)D3水平與Child-Pugh 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，與ALB、PA 呈正相關(guān)，提示血清25(OH)D3 水平與肝臟的功能相關(guān)，血清25(OH)D3 水平越低，提示肝臟功能越差。

Reiter 等[5]通過(guò)動(dòng)物及細(xì)胞試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)維生素D及其類似物在體外和體內(nèi)均具有抗纖維化作用。Zhu 等[15]發(fā)現(xiàn)維生素D 缺乏可以通過(guò)增加Fas 和FasL，降低Bcl2 和Bclx，從而引發(fā)肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞凋亡，并激活肝星狀細(xì)胞（Hepatic stellate cell，HSC）誘導(dǎo)肝纖維化。維生素D 可通過(guò)抑制肝星狀細(xì)胞活化及TGF-β/Smad 信號(hào)通路，負(fù)調(diào)控組氨酸富集鈣蛋白（Histidine enriched calcium protein，HRC），延緩肝纖維化[16]。血清25（OH）D3 水平與肝纖維化相關(guān)，其水平降低可加快肝纖維化進(jìn)展。本研究發(fā)現(xiàn)血清25（OH）D3 水平與肝纖維化指數(shù)Fib-4、S 指數(shù)呈負(fù)相關(guān)，與ARPI 無(wú)明顯相關(guān)性，考慮可能與使用降酶藥物有關(guān)，且是基于評(píng)估慢性HCV 感染者相關(guān)肝纖維化程度的指標(biāo)，用于評(píng)估HBV 相關(guān)肝纖維化程度的準(zhǔn)確性較低有關(guān)[17]。本研究通過(guò)檢測(cè)慢性HBV 感染患者血清25（OH）D3 水平，發(fā)現(xiàn)隨著疾病嚴(yán)重程度的增加，血清25（OH）D3 水平逐漸降低。其中慢性HBV 感染患者各組血清25（OH）D3 水平均低于對(duì)照組，乙肝肝硬化患者血清25（OH）D3 水平低于無(wú)癥狀HBV 攜帶組和慢性乙型肝炎組，且肝硬化失代償期組低于代償期組，提示其可能與疾病進(jìn)展相關(guān)。無(wú)癥狀HBV 攜帶組低于慢性乙型肝炎組，但兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，血清25（OH）D3 水平與乙肝病毒學(xué)相關(guān)指標(biāo)（HBV DNA 水平、HBsAg 定量）均無(wú)相關(guān)性，與既往Yu 等[18]報(bào)道一致，但與Ko 等[3]報(bào)道不一致。因此，血清25（OH）D3 水平與慢性HBV 感染患者病毒學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性還需更詳細(xì)和更大規(guī)模的研究來(lái)驗(yàn)證。

綜上，慢性HBV 感染患者血清25(OH)D3 水平與肝臟功能、纖維化程度、不同疾病階段有一定的相關(guān)性；慢性HBV 感染患者血清25(OH)D3 缺乏廣泛存在，在肝硬化失代償期患者中尤為顯著；HBV感染患者肝臟損害越重，血清25(OH)D3 水平越低。建議臨床應(yīng)密切監(jiān)測(cè)慢性HBV 感染患者的血清25(OH)D3 水平。