王淑珍 陳 菲 祝志敏 邱少東 曾碧丹

廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院超聲科 (廣東 廣州 510260)

作為一種臨床常見的疾病，急性下肢深靜脈血栓形成(lower extremity deep vein thrombosis，LEDVT)在許多學科中都可以見到，尤其是術后、外傷、長期臥床者和腫瘤患者等。急性肺栓塞(pulmonary embolism，PE)和下肢深靜脈血栓形成后綜合征(post-thrombotic syndrome，PTS)是急性LEDVT的主要危害[1]。肺栓塞是一種潛在的、可能威脅生命的疾病，在院內心血管疾病導致的死亡中排名第三，排在心肌梗塞和腦卒中之后[2]。LEDVT后長時間不能消除血栓凝塊是導致PTS形成的最主要原因，血栓的持續(xù)存在可引起下肢靜脈回流不暢和靜脈瓣膜功能不全。這兩種情況最終可導致下肢深靜脈高壓，引發(fā)血栓水平以下的肢體持續(xù)腫脹、色素沉著、濕疹和潰瘍形成, 降低患者的生活質量。因此，對于急性LEDVT, 能否進行及時有效的抗凝治療和快速的血栓清除，決定了后續(xù)下肢深靜脈回流的恢復情況及挽救瓣膜功能的可能性，是治療LEDVT和預防PTS的關鍵。經導管接觸性溶栓(catheter directed thrombolysis，CDT)和AngioJet機械血栓清除術都可以清除靜脈血栓，減輕下肢深靜脈血栓負荷，是目前臨床用于治療急性LEDVT的主要手術方法。AngioJet機械血栓清除術是是近年來臨床應用很普遍的一項新的微創(chuàng)治療技術，是一種能夠聯合藥物與機械作用的經皮血栓清除術(percutaneous mechanic thrombectomy，PMT)。本研究擬探討AngioJet血栓清除術在急性LEDVT治療中的臨床應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料通過回顧性分析我院2018年12月至2020年12月收治的43例急性下肢深靜脈血栓形成患者的臨床資料。根據治療方式不同分為AngioJet治療組23例和CDT治療組20例。兩組在年齡、性別、發(fā)病時間、血栓類型等一般資料組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

納入標準：經下肢靜脈造影或下肢血管超聲明確診斷為LDVT[3]；發(fā)病時間未超過14d；行CDT或AngioJet機械血栓清除術治療。排除標準：溶栓或抗凝禁忌證；患者預期壽命<1年；雙側發(fā)??；嚴重肺栓塞。

1.2 手術方法囑患者取平臥位，基礎麻醉后常規(guī)消毒術區(qū)、鋪無菌巾。取健側腹股溝區(qū)股靜脈體表投影處為穿刺點，局麻成功后，以塞丁格(Seildinger)法穿刺健側股靜脈，進強生6F鞘管，下腔靜脈造影明確無血栓形成后，定位雙腎靜脈開口位置，雙髂靜脈分叉處，置換長導絲，選取下腔靜脈濾器，將濾器置入右腎靜脈下2cm下腔靜脈段，再次造影，明確濾器釋放位置是否正確、有無移位、下腔靜脈是否通暢。拔掉鞘管，用彈性繃帶進行加壓包扎。囑患者取俯臥位，再次消毒鋪巾，取患側腘靜脈體表投影點為穿刺點，局麻后，使用B超引導Seildinger法穿刺腘靜脈，置入強生6F鞘管，經鞘管造影，了解病變的位置及范圍。

AngioJet組：進泥鰍導絲、導管至下腔靜脈，在血栓段經AngioJet緩慢噴灑20萬單位尿激酶，15min后，進6F吸栓導管在此血栓段來回吸栓一次，完成后經導管造影，若髂股靜脈仍存在殘留血栓，進吸栓導管再次來回吸栓一次，結束后經導管造影，仍存在嚴重狹窄者，給予球囊擴張治療，后再次行造影觀察，若髂靜脈狹窄程度超過50%，予一期支架置入。再次造影觀察血管通暢情況，若血管通暢或血栓殘留不明顯，退出導絲、導管及鞘管。若仍有明顯血栓殘留，則退出導絲，留置溶栓導管于血栓段，將其固定后，使用彈力綁帶加壓包扎。

CDT組：將導絲及溶栓導管置入下腔靜脈，退出導絲后，留置溶栓導管于髂股靜脈血栓段，再將20萬單位尿激酶通過溶栓導管緩慢注入靜脈內，留置溶栓導管并固定導管及鞘管，以彈力綁帶加壓包扎。后續(xù)通過微量泵經溶栓導管持續(xù)泵入尿激酶，一般4～5d后再次行造影檢查，評估靜脈通暢情況，若造影提示髂股靜脈殘余狹窄超過50%，則與AngioJet組同樣處理。

1.3 觀察指標采用全自動化凝血儀測定兩組患者手術前后血漿D-二聚體峰值及纖維蛋白原值，統計并比較兩組患者尿激酶用量、住院時間、手術前后患-健側小腿(髕骨下10cm)周徑差值以及下肢消腫率[4]，消腫率=(術前小腿周徑差-術后小腿周徑差)/術前小腿周徑差×100%，術后1個月進行下肢靜脈彩超檢查，評估血管通暢情況，若髂股靜脈均通暢，定性為血管通暢，僅部分通暢則定性為血管不通暢[5]。

1.4 統計學方法采用SPSS 18.0統計軟件分析數據，計量資料以(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗或非參數秩和檢驗，計數資料用例(n)表示，分類變量及率的統計分析采用Pearsonχ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者手術前后血漿D-二聚體峰值、纖維蛋白原值及尿激酶用量比較術前兩組患者的血漿D-二聚體及纖維蛋白原值差異均無統計學意義(P>0.05)，術后纖維蛋白原值較術前稍低，差異無統計學意義，術后D-二聚體較術前明顯增高；CDT組術后D-二聚體、尿激酶用量均高于AngioJet組，差異有統計學意義，見表2。

表2 兩組患者手術前后血漿D-二聚體峰值、纖維蛋白原值比較

2.2 兩組患者手術前后觀察指標比較兩組患者術前患-健側小腿周徑差比較，差異無統計學意義(P>0.05)，術后兩組患者患-健側小腿周徑差比較，差異有統計學意義(P<0.05)。CDT組下肢消腫率低于AngioJet組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術前后觀察指標比較

2.3 兩組患者術后1月復查下肢靜脈彩超結果比較兩組患者術后1月患側髂股靜脈通暢情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)，其中，AngioJet組中有1位患者為血管不通暢狀態(tài)，22位患者為血管通暢狀態(tài)，CDT組中有2位患者為血管不通暢狀態(tài)，18位患者為血管通暢狀態(tài)，見表4。圖1～圖2分別為AngioJet組某患者術前、術后1月患側髂股靜脈彩超圖像，圖3～圖4分別為CDT組某患者術前、術后1月患側髂股靜脈彩超圖像。

表4 兩組患者術后1月復查下肢靜脈彩超結果比較

圖1～2 AngioJet組某患者術前、術后1月患骸骨靜脈彩超圖像。圖3～4 CDT組某患者術前、術后1月患側骸骨靜脈彩超圖像

3 討 論

急性下肢深靜脈血栓形成的發(fā)病率逐年上升，血栓形成大多是由于靜脈血流遲緩、內膜損傷、高凝狀態(tài)等因素導致靜脈管腔內血液發(fā)生凝固，形成血凝塊[6]。血栓一旦形成，若不及時治療可以不斷變大，導致管腔部分或完全堵塞，并沿靜脈管腔延伸。急性期血栓脫落并隨血液循環(huán)進入肺動脈小分支，可導致PE的發(fā)生，此時患者可能會有生命危險。有研究發(fā)現，LEDVT慢性遷延期患者中約30%有血栓復發(fā)的風險，約30%～50%有發(fā)展為PTS的風險[7-8]。二者皆對患者的生活質量有嚴重影響，使其背負精神和經濟的雙重負擔[9]。已有研究證實，急性期血栓若能得到及時有效的清除，靜脈瓣膜功能就不至于受損，遠期血栓形成復發(fā)率及PTS的發(fā)生率大大降低[10]。鑒于此，能否得到及時有效的抗凝治療及血栓清除對于急性LEDVT患者而言至關重要。PMT主要利用物理機械的原理來打碎、抽吸血栓以達到快速清除或減少血栓負荷、疏通靜脈血管的目的，作為PMT的代表裝置，AngioJet血栓抽吸系統是近年來出現的一種新的腔內治療方法[11]。2012年，美國血管外科學會發(fā)布了關于急性LEDVT早期血栓清除治療的指南，指南建議，倘若條件允許(具備專業(yè)人員和資源)，PMT治療急性LEDVT的效果要優(yōu)于單純CDT治療，一方面，PMT能縮短治療時間，另一方面，它還能減少溶栓藥物的使用量。但在實際的臨床應用中，AngioJet也有一定的局限性，它對急性血栓形成的患者療效最好，部分亞急性期患者也能獲得較滿意的療效，但對慢性血栓形成合并髂靜脈狹窄的患者則不適用。此外，AngioJet未能完全普及，是因為某些患者手術過程中可能會出現血壓和心率驟變的情況，而導致其無法耐受手術。值得一提的是，CDT治療只作為綜合性介入治療的一種方法，部分髂股靜脈血栓負荷較大的患者若要縮短病程、提高療效，最好盡快結合PMT治療。LEDVT患者因髂總靜脈重度狹窄和閉塞，而導致嚴重回流障礙時，建議盡早行髂靜脈球囊擴張和支架植入等輔助治療。

本研究結果顯示，AngioJet組患者住院時間較CDT組短，術后下肢消腫率較CDT組高，術后AngioJet組患者小腿周徑差、尿激酶用量、D-二聚體峰值低于CDT組，差異有統計學意義(P<0.05)，表明AngioJet機械血栓清除術臨床應用效果可觀，在改善下肢凝血功能、減少尿激酶用量、縮小下肢周徑、縮短住院時間方面更具優(yōu)勢。D二聚體(D-dimer，D-D)是一種能夠反映機體血栓形成及血栓前狀態(tài)的凝血和纖溶系統活性改變的分子標志物, 可用于LEDVT的排除診斷，然而診斷特異性較低[12]。

綜上所述，AngioJet血栓清除術具有高效、微創(chuàng)的特點，是一種能夠聯合藥物與機械作用的下肢深靜脈血栓清除術，但也有其局限性，慢性血栓、膝下LEDVT、有溶栓禁忌的患者無法應用。由于本研究病例數有限且缺乏術后長期隨訪結果，有待在今后的研究中作進一步探討。