王家鑫, 司海嬌, 于士龍, 吳雁翔, 許憶峰, 汪 宇
1.沈陽(yáng)藥科大學(xué),遼寧 沈陽(yáng) 110016;2.北部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院,遼寧 沈陽(yáng) 110042
糖尿病足是糖尿病常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,約25%的糖尿病足患者會(huì)發(fā)生足潰瘍,高達(dá)80%的足潰瘍會(huì)合并感染[1]。全球每20秒就有1例糖尿病足患者截肢(趾)[2-3]。糖尿病足預(yù)后受多種因素影響,控制感染是影響治療效果的重要因素,積極有效的抗感染治療可顯著控制病情,降低截肢(趾)率[4]。糖尿病足感染的病原菌呈現(xiàn)菌種復(fù)雜、耐藥性高等特點(diǎn),抗菌藥物選擇應(yīng)基于患者的病理生理特征、病原菌種類、感染分級(jí)及藥敏結(jié)果等,但多重耐藥菌感染比例的逐年增高給臨床治療帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)。因此,深入了解糖尿病足感染患者病原菌分布特點(diǎn)、藥敏情況、多重耐藥菌感染危險(xiǎn)因素等是盡快控制感染并阻止其進(jìn)一步惡化的重要措施[5-6]。本研究通過(guò)分析糖尿病足患者多重耐藥菌感染的分布特征及危險(xiǎn)因素為臨床抗感染方案的制定提供理論依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 回顧性分析北部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院自2016年1月至2020年12月收治的670例糖尿病足感染住院患者的臨床資料?;颊呔咸悄虿∽阍\斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]。根據(jù)是否為多重耐藥菌感染,將患者分入多重耐藥菌感染組和非多重耐藥菌感染組。多重耐藥菌感染結(jié)果判斷參考美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)指導(dǎo)原則[8]。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。
1.2 研究方法 收集兩組患者的臨床資料,包括性別、年齡、糖尿病病程、足潰瘍時(shí)間、Wagner分級(jí)、降鈣素原水平,以及有入院前抗菌藥物應(yīng)用史、病原菌混合感染、截肢(趾)、合并骨髓炎比例等。分離病原菌,尋找其中的多重耐藥菌。分析病原菌藥敏結(jié)果和糖尿病足多重耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素。
2.1 兩組患者一般資料比較 多重耐藥菌感染組患者370例,非多重耐藥菌感染組患者300例。多重耐藥菌感染組中,男性253例,女性117例;平均年齡(60.33±12.57)歲;糖尿病病程(13.68±8.20)年;足潰瘍時(shí)間(69.60±94.57)d;有入院前抗菌藥物應(yīng)用史205例(55.41%);Wanger分級(jí)2級(jí)68例,3級(jí)139例,4級(jí)156例,5級(jí)7例;病原菌混合感染42例(11.35%);截肢(趾)126例(34.05%);合并骨髓炎234例(63.24%);降鈣素原(0.59±1.88)ng/ml。非多重耐藥菌感染組中,男性209例,女性91例;平均年齡(62.66±12.05)歲;糖尿病病程(13.68±7.99)年;足潰瘍時(shí)間(58.26±111.08)d;有入院前抗菌藥物應(yīng)用史153例(51.00%);Wanger分級(jí)2級(jí)85例,3級(jí)112例,4級(jí)99例,5級(jí)4例;病原菌混合感染18例(6.00%);截肢(趾)95例(31.67%);合并骨髓炎172例(57.33%);降鈣素原(0.29±0.69)ng/ml。兩組足潰瘍時(shí)間、Wanger分級(jí)、降鈣素原水平,以及有入院前抗菌藥物應(yīng)用史、病原菌混合感染、截肢(趾)、合并骨髓炎比例比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
2.2 病原菌分離結(jié)果 670例患者共分離病原菌730株,包括G+菌389株(53.29%)、G-菌325株(44.52%)及真菌16株(2.19%);其中,多重耐藥菌菌株392株,包括G+菌246株(62.76%)和G-菌146株(37.24%)。
2.2.1 G+菌 389株G+菌中,包括金黃色葡萄球菌112株,凝固酶陰性葡萄球菌254株,腸球菌11株,鏈球菌12株。其中,多重耐藥G+菌246株,包括金黃色葡萄球菌57株,凝固酶陰性葡萄球菌180株(木糖葡萄球菌72株,中間葡萄球菌51株,表皮葡萄球菌20株,腐生葡萄球菌16株,溶血葡萄球菌16株,解糖葡萄球菌3株,路鄧葡萄球菌2株),腸球菌4株(糞腸球菌3株,屎腸球菌1株),鏈球菌5株(無(wú)乳鏈球菌2株,緩癥鏈球菌1株,血液鏈球菌2株)。
2.2.2 G-菌 325株G-菌中,包括單胞菌81株,克雷伯菌66例,不動(dòng)桿菌31株,大腸埃希菌21株,腸桿菌38株,變形桿菌30株,檸檬酸桿菌38株,沙雷菌11株,其他病原菌9株。其中,多重耐藥G-菌146株,包括單胞菌28株(銅綠假單胞菌21株,熒光假單胞菌7株),克雷伯菌28例(肺炎克雷伯菌20株,產(chǎn)酸克雷伯菌5株,解鳥氨酸克雷伯菌3株),鮑曼不動(dòng)桿菌15株,大腸埃希菌9株,腸桿菌20株(陰溝腸桿菌8株,產(chǎn)氣腸桿菌3株,聚團(tuán)腸桿菌7株,中間腸桿菌2株),變形桿菌14株(奇異變形桿菌8株,普通變形桿菌5株,潘尼變形桿菌1株),檸檬酸桿菌20株(弗勞地枸櫞酸桿菌19株,柯氏枸櫞酸桿菌1株),沙雷菌9株(粘質(zhì)沙雷菌4株,普城沙雷菌2株,液化沙雷菌3株),其他病原菌3株(摩式摩根菌2株,雷氏普羅威登斯菌1株)。
2.3 病原菌藥敏結(jié)果 非多重耐藥菌中:除了紅霉素、克林霉素以外,G+菌對(duì)其他抗菌藥物的耐藥率均低于20%;除了氨芐西林-舒巴坦、氨芐西林、多粘菌素、頭孢西丁、頭孢唑啉、頭孢呋辛以外,G-菌對(duì)其他抗菌藥物的耐藥率均低于20%。多重耐藥菌中:G+菌對(duì)替加環(huán)素、利奈唑胺、萬(wàn)古霉素、替考拉寧的耐藥率<10%,對(duì)苯唑西林、四環(huán)素、左氧氟沙星、復(fù)方新諾明的耐藥率>50%,對(duì)紅霉素和克林霉素幾乎全部耐藥,耐藥率>90%;G-菌對(duì)哌拉西林-他唑巴坦、米諾環(huán)素、美羅培南、亞胺培南、阿米卡星的耐藥率<30%,對(duì)復(fù)方新諾明、氨曲南、氨芐西林-舒巴坦、頭孢吡肟、頭孢他定、頭孢曲松、環(huán)丙沙星、多粘菌素、妥布霉素、氯霉素、頭孢西丁的耐藥率>50%,對(duì)氨芐西林、頭孢唑啉、頭孢呋辛幾乎全部耐藥,耐藥率>90%。
2.4 糖尿病足多重耐藥菌感染危險(xiǎn)因素分析 入院前抗菌藥物應(yīng)用史、合并骨髓炎、Wagner分級(jí)、降鈣素原水平、病原菌混合感染為糖尿病足多重耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表1。
表1 糖尿病足多重耐藥菌感染危險(xiǎn)因素分析
多重耐藥菌感染是糖尿病足感染患者截肢(趾)的主要原因[9-10]。約60%的糖尿病足患者存在感染,感染患者的截肢(趾)率比無(wú)感染者增加50%[11-12]。本研究中,多重耐藥菌感染組截肢(趾)率高于非多重耐藥菌感染組(34.05%比31.67%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。納入的670例患者中,370例(55.22%)發(fā)生多重耐藥菌感染,高于江琰笛等[13]研究中的39.46%,與徐斌等[14]研究中的56.52%基本一致。本研究多重耐藥菌感染比例偏高原因在于:約40%的患者為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療不佳而轉(zhuǎn)入的重癥患者;入院前55.41%的患者有抗菌藥物應(yīng)用史,長(zhǎng)期聯(lián)合使用抗菌藥物或頻繁更換抗菌藥物種類易造成感染部位菌群紊亂,誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥;Wagner 3級(jí)以上和合并骨髓炎的患者比例高,感染重,病程長(zhǎng),部分急性感染轉(zhuǎn)為慢性感染,條件致病菌感染比例升高。本研究結(jié)果顯示:多重耐藥菌感染以G+菌(62.76%)為主,主要為金黃色葡萄球菌和木糖葡萄球菌,G-菌(37.24%)則主要為銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌。但Ling等[15]研究報(bào)道,糖尿病足多重耐藥菌感染G+菌以金黃色葡萄球菌為主,G-菌以大腸埃希菌、奇異變形桿菌居多。這可能與不同地域的耐藥菌分布不同有關(guān)。
病原菌藥敏結(jié)果顯示:非多重耐藥菌和多重耐藥菌的耐藥率差異較大,非多重耐藥菌除對(duì)紅霉素、克林霉素、氨芐西林-舒巴坦、氨芐西林、多粘菌素、頭孢西丁、頭孢唑啉、頭孢呋辛耐藥嚴(yán)重外,對(duì)其他抗菌藥物均較敏感,耐藥率<20%,多重耐藥菌除對(duì)替加環(huán)素、利奈唑胺、萬(wàn)古霉素、替考拉寧、哌拉西林-他唑巴坦、米諾環(huán)素、美羅培南、亞胺培南、阿米卡星敏感外,對(duì)其他藥物均耐藥嚴(yán)重。耐藥G+菌對(duì)紅霉素的耐藥率最高(97.15%),其次為克林霉素(92.68%),對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥率最低(2.03%);耐藥G-菌對(duì)頭孢呋辛的耐藥率最高(93.67%),其次為頭孢唑啉(93.48%),對(duì)美羅培南耐藥率最低(18.11%)。本研究發(fā)現(xiàn),多重耐藥菌對(duì)三代頭孢菌素耐藥率較高。本研究納入患者感染以中重癥為主,參考藥敏結(jié)果和《中國(guó)糖尿病足防治指南(2019年版)》[5](中重度潰瘍患者抗菌藥物臨床效果哌拉西林-他唑巴坦≥厄他培南>替加環(huán)素),將中重癥患者的經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物使用從三代頭孢菌素升級(jí)為哌拉西林-他唑巴坦,使感染控制有效率提升到85%以上,同時(shí)縮短病程,減少耐藥菌株產(chǎn)生。
本研究結(jié)果顯示:入院前抗菌藥物應(yīng)用史、合并骨髓炎為糖尿病足多重耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。與既往研究[16-17]結(jié)果一致。本研究結(jié)果還顯示:Wagner分級(jí)、降鈣素原水平、病原菌混合感染為糖尿病足多重耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。病原菌混合感染患者傷口細(xì)菌構(gòu)成復(fù)雜,不易清除,增加了治療難度,延長(zhǎng)了治療時(shí)間,使傷口更易暴露在醫(yī)院的多重耐藥菌易感環(huán)境中,導(dǎo)致感染多重耐藥菌的風(fēng)險(xiǎn)升高[18]。Wagner分級(jí)越高提示患者組織破壞程度、感染及缺血越嚴(yán)重[18],病原菌向深部蔓延概率增加,造成抗感染治療時(shí)間延長(zhǎng),長(zhǎng)時(shí)間抗菌藥物應(yīng)用易誘導(dǎo)病原菌產(chǎn)生耐藥基因。降鈣素原是一種炎癥指標(biāo),反映全身炎癥活躍程度,與嚴(yán)重細(xì)菌感染和敗血癥的發(fā)生密切相關(guān)[19],其水平可對(duì)感染程度做出可靠評(píng)價(jià),數(shù)值越高表明感染越嚴(yán)重。臨床工作中應(yīng)重視糖尿病足感染患者多重耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素,積極治療及預(yù)防干預(yù),降低患者多重耐藥菌感染風(fēng)險(xiǎn)。
由于抗菌藥物使用存在不規(guī)范,糖尿病足患者多重耐藥菌的感染率逐年升高,增大了糖尿病足感染的救治難度。耐藥菌株的增加又會(huì)使醫(yī)師選擇更高級(jí)別的抗菌藥物,形成惡性循環(huán)。臨床藥師應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行積極宣教,幫助患者了解疾病特點(diǎn)及濫用抗菌藥物的危害,告知患者如何正確使用藥物,提高患者用藥依從性。多重耐藥菌感染患者應(yīng)根據(jù)病原菌種類及其藥敏結(jié)果嚴(yán)格篩選抗菌藥物,以期在獲得最佳治療效果的同時(shí)最大限度減少耐藥性發(fā)生,同時(shí)也要根據(jù)患者個(gè)體化指標(biāo)及病情特點(diǎn)預(yù)防危險(xiǎn)因素。本研究仍存在不足:回顧性研究可能偏倚較大;研究對(duì)象為某一醫(yī)院住院患者,不能反映所有糖尿病足患者的特征。日后需擴(kuò)大研究范圍并采用前瞻性研究提高代表性。