曹 陽， 楊 卓， 劉傳宏， 高 峰， 王 靜

1.錦州醫(yī)科大學 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 研究生培養(yǎng)基地，遼寧 沈陽 110016；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 內(nèi)窺鏡科，遼寧 沈陽 110016；3.遼寧省軍區(qū)沈陽第一離職干休所 門診部，遼寧 沈陽 110058

常見的黏膜下腫瘤(submucusal tumor，SMT)有平滑肌瘤、脂肪瘤、間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)等，其腫瘤性質(zhì)多樣且大多數(shù)為良性腫瘤，只有極少數(shù)的GIST細胞生長活躍存在潛在惡性[1-2]。SMT診斷和惡性評估往往較為困難，有賴于切除術后病理，且由于GIST的惡性分化特點，使其早期切除具有重要意義[3]。賁門周圍SMT由于其位置特殊，一般容易影響食管和賁門功能，即使病灶不大也建議積極處理[4]。近年來，隨著內(nèi)鏡技術逐漸成熟，內(nèi)鏡下切除賁門周圍SMT的手術方式也多種多樣，如內(nèi)鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)、經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下隧道腫瘤切除手術(submucosal tunneling endoscopic resection，STER)。本研究旨在探討STER、ESD治療賁門周圍SMT的臨床療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院內(nèi)窺鏡科自2016年7月至2020年10月收治的52例接受內(nèi)鏡治療賁門周圍SMT的患者為研究對象。納入標準：門診常規(guī)胃鏡診斷為賁門周圍黏膜下腫物；接受ESD或STER治療；具有完整的病史、臨床資料；停用活血類藥物或抗凝藥物1周以上。排除標準：伴有心、肺、腦、腎等重度功能障礙不能耐受內(nèi)鏡下治療者；伴有凝血功能障礙者；其他原因不能耐受全身麻醉者。根據(jù)不同手術方式將其分為STER組(n=18)與ESD組(n=34)。STER組：男性11例，女性7例；年齡33～65歲，平均年齡(53.17±9.36)歲。ESD組：男性17例，女性17例；年齡33～81歲，平均年齡(56.56±10.82)歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 STER組：于食管病變口側(cè)3～5 cm處黏膜下，注射混有美蘭或亞甲藍的生理鹽水，切開刀縱切黏膜層、黏膜下層建立黏膜下隧道，沿隧道逐步剝離至瘤體處，分離瘤體，需保持瘤體完整性，避免損傷黏膜層防止穿孔，可使用熱止血鉗電凝處理術中出血。起源于固有肌深層者，可適當剝離固有肌層，盡力保持漿膜層完整。腫物完整剝離后經(jīng)隧道取出，固定腫物并測量、送檢，創(chuàng)口使用鈦夾縫合。ESD組：準確定位病變部位，對病灶周邊進行電凝標記，亞甲藍混合生理鹽水進行黏膜下注射，使黏膜充分抬舉，用針狀刀切開病變周圍，逐步剝離、分離瘤體，術中避免破壞包膜，術中出血用熱凝鉗凝固止血。用鈦夾縫合瘤體剝離后的創(chuàng)面。收集標本進行測量，并送檢病理科。術后臥床休息并禁食、禁水72 h，給予抗炎、抑酸、補液及對癥治療。觀察患者有無發(fā)熱、胸痛、皮下氣腫、反跳痛、肌緊張、嘔血、黑便、腰腹部不適等癥狀。出院后對患者進行3～51個月的隨訪，觀察出院后創(chuàng)面恢復情況、腫瘤是否復發(fā)、是否出現(xiàn)術后狹窄和反流等。

1.3 觀察指標 收集所有患者術前、術中、術后的臨床資料。記錄并比較兩組術后短期、長期并發(fā)癥情況。記錄所有患者術后病理情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術情況比較 STER組患者的手術用時多于ESD組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者縫合夾數(shù)量、完整切除比例、住院時間、住院費用、短期并發(fā)癥發(fā)生比例比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術情況比較

2.2 兩組患者術后長期并發(fā)癥發(fā)生情況比較 STER組、ESD組患者長期并發(fā)癥總發(fā)生率分別為5.55%(1/18)、5.88%(2/34)，組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后長期并發(fā)癥發(fā)生情況比較/例(百分率/%)

2.3 術后病理情況 52例患者均成功實施STER及ESD。術后病理提示：平滑肌瘤共36例(69.23%)，為賁門周圍SMT最常見的類型，主要分布于食管近賁門；GIST 11例(21.15%)，主要分布賁門下；上皮下囊腫3例(5.78%)；脂肪瘤1例(1.92%)；錯構(gòu)瘤1例(1.92%)。

3 討論

STER是黏膜下通路切除SMT的方法之一，可有效提高手術成功率，其主要優(yōu)勢在于維持完整的黏膜層，減少術后穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者的心理壓力，在臨床中得到廣泛應用[5]。本研究結(jié)果顯示，STER組患者的手術用時多于ESD組，這可能與STER手術局限性有關，STER在剝離賁門周圍SMT比其他位置困難，需要在隧道內(nèi)狹窄的空間操作，且食管蠕動也會干擾操控，這可能是手術用時較長的原因之一。病灶大小和位置也是影響STER手術的因素，對于直徑>4 cm的病變，STER可能難以應用[6]。ESD是一種切除SMT安全性較高的內(nèi)鏡治療方法，其發(fā)生嚴重并發(fā)癥如穿孔或大出血的概率較低[7]。目前，普遍認為ESD環(huán)周黏膜缺損范圍越大(超過環(huán)周3/4)，纖維化程度越嚴重，術后食管狹窄概率越高[8-9]。本研究并未發(fā)現(xiàn)術后狹窄等長期并發(fā)癥，這可能由于ESD與STER黏膜缺損范圍均較小，形成術后狹窄的概率較低。

平滑肌瘤是食管SMT中最常見的類型，約占良性食管腫瘤的三分之二[10]，而胃平滑肌瘤最常見于食管賁門交界附近，GIST最常見于胃而很少見于食管[11-12]。本研究結(jié)果顯示，平滑肌瘤為賁門周圍SMT最常見的類型，其次為GIST。雖然大多數(shù)SMT為良性，但由于術前得到準確的病理診斷難度較大，隨訪會造成患者情緒和經(jīng)濟上的負擔，積極治療至關重要。SMT一般在胃鏡檢查中被偶然發(fā)現(xiàn)，由于腫瘤表面通常覆蓋完整的胃黏膜，固內(nèi)鏡活檢很難獲得腫瘤組織，因此很難及時鑒別腫瘤性質(zhì)，多數(shù)黏膜下腫物的內(nèi)鏡治療是在沒有組織學診斷的情況下進行的[13]。GIST與平滑肌瘤均為間葉組織起源，由于平滑肌瘤屬良性腫瘤，GIST為潛在惡性，所以區(qū)分GIST和平滑肌瘤對于指導臨床治療至關重要[14]。本研究并未發(fā)現(xiàn)術后腫瘤的復發(fā)與轉(zhuǎn)移，考慮可能與GIST未出現(xiàn)高危特征有關。

綜上所述，STER與ESD在治療賁門周圍SMT均具有良好療效，術后狹窄等并發(fā)癥少有發(fā)生，且ESD手術過程相對迅速。本研究局限性表現(xiàn)為單中心回顧性設計，存在一定選擇偏倚，未來應加大樣本量對不同手術的長期預后進行臨床研究。