糖尿病患兒入院時往往病情較為危重， 且存在著入院前飲食不合理的情況。 如何在保障安全、合理營養(yǎng)的前提下促進患兒血糖控制盡快達到理想狀態(tài)、縮短患兒住院時間；如何將糖尿病住院患兒的醫(yī)學營養(yǎng)治療管理規(guī)范化、全面提升患兒及家屬的營養(yǎng)知信行水平， 對減輕家庭精神及經(jīng)濟負擔，減少醫(yī)療資源浪費、提高患兒生活質(zhì)量具有重要意義。 本研究采用“品管圈”的方法，內(nèi)分泌科與臨床營養(yǎng)科進行多學科合作，共同對糖尿病患兒進行綜合管理并取得了較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象

選取2019 年7—12 月在四川大學華西第二醫(yī)院小兒遺傳代謝內(nèi)分泌科入院治療的糖尿病住院患兒及家屬為研究對象 （醫(yī)院倫理委員會批準號2018033），于醫(yī)學營養(yǎng)管理前、后行自身對照研究。納入標準：（1）患兒年齡≥1～＜16 歲；（2）主要診斷為：“1 型糖尿病”、“糖尿病性酮癥”或“1 型糖尿病性酮癥酸中毒”的患兒；（3）胃腸道功能良好，具有自主進食能力；（4） 患兒及家屬自愿參與本次調(diào)查研究，住院期間能夠完成本次管理全部流程且信息完整。排除標準：（1） 住院時間＜2 d；（2） 合并其他嚴重疾??；（3）必需信息缺失。 本研究共納入患兒33 例，其中男性11 例，女性22 例，年齡1.2～15.7 歲，中位年齡8.3 歲。

綜上所述，推進物流業(yè)共享經(jīng)濟模式的發(fā)展是順應(yīng)時代發(fā)展需求、促進物流業(yè)可持續(xù)發(fā)展的必然趨勢。政府要充分發(fā)揮政府監(jiān)管作用，完善經(jīng)濟環(huán)境，物流業(yè)在共享經(jīng)濟下要建立健全物流個人征信體系和信用體系，優(yōu)化信用制度，推進眾包物流模式，充分挖掘利用物流業(yè)過剩產(chǎn)能，從而促進綠色物流的發(fā)展，推進我國經(jīng)濟建設(shè)。

用移液管移取50.00mL試液于300mL燒杯中，加水至100mL，加5mL三乙醇胺(1+1)，用500g/L氫氧化鉀溶液調(diào)節(jié)溶液pH值大于13，加適量混合指示劑(約0.05～0.10g)，用EDTA標準溶液滴定至綠色熒光消失即終點(在黑色背景的襯墊上從上至下觀察)，記下讀數(shù)V，隨同試樣進行空白試驗，記下讀數(shù)V0。

2 方法

2.1 成立品管圈 2019 年4 月臨床營養(yǎng)科及小兒遺傳代謝內(nèi)分泌科合作，由臨床醫(yī)師、護士、臨床營養(yǎng)師共同成立品管圈：“甜泌圈”，團隊共10 人。圈能力自評為57.7%。

2.7 對策擬定及實施 針對5 項真因， 結(jié)合可行性、經(jīng)濟效益、圈能力等擬定3 大對策并實施。

2.5 目標值設(shè)定 根據(jù)品管圈活動目標計算公式，目標值=現(xiàn)狀值+改善值=現(xiàn)狀值+（1-現(xiàn)狀值）×改善重點×圈能力， 收集干預(yù)前33 例患兒營養(yǎng)知信行問卷數(shù)據(jù)分析得出營養(yǎng)相關(guān)問題的知信行現(xiàn)狀值為57%，改善重點為85%，圈員能力測評為77%，得出本圈目標值為85%。

本研究發(fā)現(xiàn)， 通過住院期間營養(yǎng)師個體化的健康教育及營養(yǎng)指導(dǎo)、多樣的科普宣教活動，使患兒家屬對兒童糖尿病營養(yǎng)知識的掌握情況有了顯著提高， 說明住院期間的營養(yǎng)教育能夠提高患兒家屬糖尿病營養(yǎng)知識的知曉率，改變其認知情況，樹立正確的飲食觀念， 有利于其在患兒日常照護中科學指導(dǎo)患兒飲食并為其選擇更為合適的食物。

3.2 標準化 形成糖尿病住院患兒醫(yī)學營養(yǎng)管理標準化流程。 見圖2。

2.3 活動計劃擬定 2019 年3 月30 日召開會議，按照品管圈10 大步驟制定計劃，繪制甘特圖貼于醒目位置，明確責任人及工作進度，每月月底召開品管圈會議。

青年、中年、老年三組峰值攝氧量無明顯差異，分別是（26.6±4.3）ml/kg/min、（24.8±7.7）ml/kg/min、（21.4±4.3）ml/kg/min，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表3。

時代的改變讓每個時代人們的審美習慣也會發(fā)生日新月異的變化。陶瓷繪畫在千年傳承的過程中，不斷地創(chuàng)新與發(fā)展才能至今仍不衰竭，陶瓷工筆花鳥畫作為其中的一項繪畫方式，也形成了獨具特色的表現(xiàn)手法。這些獨具特色的手法就是陶瓷工筆花鳥畫的重要規(guī)律，也是我們現(xiàn)代賴以學習的重要基礎(chǔ)。

2.6 真因分析 圈員進行頭腦風暴， 結(jié)合飲食搭配、 營養(yǎng)基礎(chǔ)知識和營養(yǎng)科普宣教中現(xiàn)存問題分析住院過程中影響糖尿病患兒醫(yī)學營養(yǎng)管理中的因素。 繪制魚骨圖見圖1。

對以上原因進行總結(jié)，全員打分確定要因，并對各項要因進行真因驗證，確定真因：（1）住院期間條件限制，醫(yī)院食堂無糖尿病患兒治療膳食，家長自行準備食物選擇不當。（2）家長對糖尿病飲食知識儲備差，對糖尿病飲食從未了解過。 （3）營養(yǎng)管理流程不暢，未及時制定、調(diào)整營養(yǎng)治療方案，未及時糾正患兒錯誤飲食行為。（4）家長無獲取營養(yǎng)科普的可靠途徑。 （5）科普宣教材料匱乏，科普形式單一。

2.2 明確活動主題 2019 年4 月30 日召開圈會議，根據(jù)重要性、迫切性、圈能力等方面確定本次主題為“規(guī)范糖尿病住院患兒醫(yī)學營養(yǎng)管理”。 主要指標：患兒及家屬在品管圈干預(yù)前、后營養(yǎng)知信行（知識、態(tài)度、行為）變化情況；效果衡量指標：糖尿病營養(yǎng)知信行正確率=已掌握的知信行內(nèi)容評分/應(yīng)掌握的知信行內(nèi)容評分×100%。

2.7.1 規(guī)范醫(yī)學營養(yǎng)管理流程。成立由臨床醫(yī)師、護士、營養(yǎng)師組成的營養(yǎng)支持小組，從患兒入院時即啟動醫(yī)學營養(yǎng)管理。具體改進流程為：將營養(yǎng)風險篩查STAMP 量表嵌入我院HIS 系統(tǒng)中，以系統(tǒng)錄入代替原本紙質(zhì)版風險篩查量表， 并由營養(yǎng)師對護士進行量表的臨床應(yīng)用培訓(xùn)，要求護士在患兒入院48 h 內(nèi)完成營養(yǎng)風險篩查并對存在營養(yǎng)風險的患兒進行床頭警示標識的標記； 臨床醫(yī)師在糖尿病患兒入院時即下達臨床營養(yǎng)科會診通知。 臨床營養(yǎng)師需根據(jù)患兒年齡、 營養(yǎng)狀況及生長發(fā)育需求等情況制定個體化的營養(yǎng)治療餐， 進行營養(yǎng)宣教并要求患兒家屬填寫“每日飲食/卡路里記錄單”。 增加營養(yǎng)師日常隨訪及出院患兒宣教工作： 營養(yǎng)師在患兒住院期間需進行每日隨訪，以監(jiān)測患兒血糖變化、了解24 h 內(nèi)飲食狀況、進行營養(yǎng)行為指導(dǎo)、及時糾正患兒不良飲食習慣及錯誤飲食方式，必要時調(diào)整營養(yǎng)治療方案；營養(yǎng)師在患兒出院前再次進行營養(yǎng)狀況評價， 對患兒出院后如何健康飲食進行指導(dǎo)， 制定出院后營養(yǎng)治療方案， 確保出院后飲食結(jié)構(gòu)及能量需求既能滿足此階段患兒生長發(fā)育需要，又有利于患兒血糖控制；并囑患兒及家屬定期至營養(yǎng)門診回訪， 對前期患兒血糖控制及飲食狀況進行評價，消除誤區(qū)、糾正不良飲食行為，并對下一階段飲食進行規(guī)劃和指導(dǎo)。

2.7.2 建立、健全糖尿病患兒治療膳食。為滿足住院患兒在院期間治療膳食需求， 臨床營養(yǎng)科與食堂合作制作糖尿病患兒治療膳食， 三大營養(yǎng)素供能比例為碳水化合物∶蛋白質(zhì)∶脂肪=50∶20∶30。 營養(yǎng)科負責根據(jù)糖尿病患兒營養(yǎng)需求制定標準治療膳食方案并編制食譜，食堂派專人制作治療膳食；食譜設(shè)置4 186 kJ、5 023 kJ、5 860 kJ、6 697 kJ、7 535 kJ、8 372 kJ、9 209 kJ 7 個能量梯度，每月定期更換食譜。 臨床營養(yǎng)科指導(dǎo)醫(yī)院食堂根據(jù)食譜制作治療膳食，醫(yī)院食堂根據(jù)食譜要求，由專人負責制作治療膳食，每日按時、保質(zhì)保量送至病房。 臨床營養(yǎng)科專人負責監(jiān)督并填寫“治療膳食質(zhì)量控制表”以進行治療餐質(zhì)量控制。

2.7.3 開展多種形式的營養(yǎng)科普宣教。 充分利用內(nèi)分泌科病房便利的宣傳場所、 網(wǎng)絡(luò)宣教、 面對面宣教、營養(yǎng)知識問卷等方式方法，對患兒及家長進行多種形式的營養(yǎng)科普宣教， 提升其營養(yǎng)知識了解掌握程度。患兒在院期間，臨床醫(yī)師、護士、營養(yǎng)師均向患兒及家屬強調(diào)醫(yī)學營養(yǎng)管理在糖尿病治療中的重要性， 營養(yǎng)師對會診病人進行一對一的飲食指導(dǎo)及營養(yǎng)教育； 在遺傳代謝內(nèi)分泌科科室走廊醒目處懸掛“小兒遺傳代謝內(nèi)分泌科臨床營養(yǎng)優(yōu)質(zhì)服務(wù)單元工作簡介”進行宣傳，并告知患兒家屬臨床營養(yǎng)管理流程； 營養(yǎng)科與遺傳代謝內(nèi)分泌科合作編制電子版系列科普宣傳資料， 建立華西二院小兒遺傳代謝內(nèi)分泌科、 臨床營養(yǎng)科的微信公眾號作為宣傳陣地；定期開展兒童糖尿病的科普宣教活動等。

2.8 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS 22.0，有序分類資料的前后比較采用配對設(shè)計的Wilcoxon 符號秩和檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

3.1 品管圈實施前后主要指標及效果衡量指標的變化 營養(yǎng)師在品管圈干預(yù)前、后分別對33 例患兒及家屬進行營養(yǎng)知信行問卷調(diào)查，比較患兒及家屬在品管圈干預(yù)前、后營養(yǎng)知信行的改變。 品管圈實施后患兒及家屬在營養(yǎng)知識、對營養(yǎng)治療的態(tài)度及營養(yǎng)行為上的改善明顯，差異有統(tǒng)計學意義，見表2。干預(yù)后糖尿病患兒家屬對營養(yǎng)相關(guān)問題的知信行正確率由改善前的57%提升至94%。 本項目的目標達成率為131%，改善幅度為66%。

例9(2013全國Ⅰ卷·理17)在△ABC中，為△ABC內(nèi)部一點，∠BPC=90°.(1)若求PA；(2)若∠APB=150°，求tan∠PBA.

4 討論

本研究結(jié)果還表明，大多數(shù)患兒家長在品管圈活動前即認同健康的飲食觀念和積極的營養(yǎng)治療對糖尿病治療的重要作用， 這種正向的態(tài)度在品管圈活動后得到了進一步強化，差異有統(tǒng)計學意義。 這與殷榮平等

調(diào)查發(fā)現(xiàn)糖尿病患者飲食自我管理態(tài)度較為積極的結(jié)果一致， 說明他們能夠意識到營養(yǎng)治療的重要性并且愿意糾正患兒飲食上的不良習慣，對營養(yǎng)治療有較強的需求， 這一態(tài)度有利于營養(yǎng)師及醫(yī)護對患兒進行營養(yǎng)宣教和行為管理， 同時也證實了在此類人群中開展營養(yǎng)教育的必要性和迫切性。

2.4 現(xiàn)狀把握 參考相關(guān)文獻[1]并根據(jù)我院實際工作需要自行設(shè)計兒童糖尿病營養(yǎng)知信行調(diào)查問卷，內(nèi)容包括營養(yǎng)治療知識、營養(yǎng)治療態(tài)度、營養(yǎng)治療行為3 部分內(nèi)容，每部分設(shè)置“掌握、部分掌握、不知道”3 個等級，分別賦值2、1、0 分，知曉率現(xiàn)況值=實際得分/滿分×100%； 制定糖尿病患兒醫(yī)學營養(yǎng)治療現(xiàn)存問題查檢表，內(nèi)容包括營養(yǎng)基礎(chǔ)知識、營養(yǎng)治療態(tài)度、飲食搭配、營養(yǎng)科普宣教等。 營養(yǎng)師在入院時對糖尿病住院患兒家屬營養(yǎng)相關(guān)問題進行調(diào)查，共收集到有效問卷33 份，由營養(yǎng)師對問卷結(jié)果進行評價，知曉率現(xiàn)況值為57%；根據(jù)查檢表結(jié)果及“二八定律”分析，其中飲食搭配、營養(yǎng)基礎(chǔ)知識和營養(yǎng)科普宣教3 個方面的累計缺陷百分比為85%， 確定為本次醫(yī)學營養(yǎng)管理中的重點改善內(nèi)容。 見表1。

4.1 實施品管圈活動可全面提升患兒及家屬在營養(yǎng)知信行上的改變 營養(yǎng)治療的根本在于通過提升患者營養(yǎng)知識掌握程度， 改變患者對營養(yǎng)治療的態(tài)度，最終達到糾正患者的不良飲食行為的目的。故應(yīng)以提高患者飲食管理能力為目標

，但目前國內(nèi)大多數(shù)糖尿病住院患者的營養(yǎng)治療還停留在健康教育環(huán)節(jié)

，對患者健康飲食行為的指導(dǎo)效果有限。 糖尿病患兒常因多飲、多尿、多食、體質(zhì)量下降甚至酮癥酸中毒入院治療

，期間多存在不合理的飲食行為。本研究在注重改善患者營養(yǎng)知識知曉程度、 營養(yǎng)治療態(tài)度的基礎(chǔ)上重點納入了患兒住院期間治療膳食的供應(yīng)， 可以令患兒及家屬將學習到的知識更好的理解并實踐到日常飲食行為中。

除此之外， 干預(yù)后患兒飲食行為較干預(yù)前有顯著改善。營養(yǎng)治療不僅關(guān)系到患兒的血糖控制，還應(yīng)滿足其生長發(fā)育需求，故需要患兒家屬、專業(yè)的營養(yǎng)師及醫(yī)護的共同配合， 在院期間營養(yǎng)師為患兒制定個體化膳食， 由食堂統(tǒng)一配餐， 合理規(guī)范總能量攝入、膳食結(jié)構(gòu)及餐次，逐步糾正了患兒飲食行為和習慣，保證患兒能夠得到充足的營養(yǎng)供應(yīng)。

通過本次品管圈活動， 患兒及家屬在營養(yǎng)知、信、行3 個方面均得以提升，即能夠認識到自我管理的重要性，改變觀念，掌握科學知識，并切實應(yīng)用于日常生活中。

4.2 創(chuàng)新性地建立多學科合作的糖尿病患兒醫(yī)學營養(yǎng)管理標準化流程，有利于糖尿病患兒臨床治療

旅游業(yè)是一個復(fù)雜巨系統(tǒng)，涵蓋內(nèi)容廣泛。楊友寶等[29]對東北老工業(yè)城市旅游業(yè)與城市化耦合關(guān)系的研究中，從資源載體條件、產(chǎn)業(yè)支撐條件、旅游市場需求以及旅游產(chǎn)業(yè)效應(yīng)4個方面，選取了17個指標對旅游業(yè)系統(tǒng)進行了評價。彭邦文等[30]研究則從旅游業(yè)收入、旅游業(yè)規(guī)模和旅游業(yè)關(guān)聯(lián)3個方面選取了7個指標對云南省旅游業(yè)與城鎮(zhèn)化的耦合協(xié)調(diào)進行了分析。王峰等[31]對西南邊疆地區(qū)交通網(wǎng)絡(luò)與旅游空間結(jié)構(gòu)演化的關(guān)聯(lián)機制研究中，選擇了國內(nèi)旅游收入等8個指標反映云南省旅游經(jīng)濟發(fā)展水平。

在保證患兒正常生長發(fā)育的前提下，合理控制總能量攝入及膳食搭配，能更好地輔助臨床治療

，使血糖控制更快達到最佳效果

、延緩慢性并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展從而降低遠期治療成本

。 本研究形成了由臨床醫(yī)師、營養(yǎng)師、藥劑師和護士組成的營養(yǎng)支持小組，多學科合作為患者提供合理、全面而有效的營養(yǎng)支持服務(wù)，創(chuàng)新性地建立了規(guī)范的糖尿病住院患兒醫(yī)學營養(yǎng)管理流程，項目的目標達成率為131%，改善幅度為66%。

“職稱，就是說如果你自己去考，初級社工師或者是中極的社工師，職稱這塊它是有額外的，每個月有補貼。 每個月他們的工作要進行量化考評分數(shù)，優(yōu)秀的每個社區(qū)是按照比例，不能超過20%，那就是一個社區(qū)有10個人，只有兩個人能夠拿優(yōu)秀，1 500塊。 那一定要有人拿C級，那是最差的。 以前是沒有這樣子的，但這個是各個街道不一樣，現(xiàn)在是一定要有人拿?！?/p>

除此之外， 在患兒出院后對健康教育及營養(yǎng)指導(dǎo)仍有較大需求

，應(yīng)長期追蹤，監(jiān)測措施落實情況及效果， 并根據(jù)生長發(fā)育情況進行營養(yǎng)管理方案的調(diào)整。 因此，繼續(xù)多學科合作，建立醫(yī)院—社區(qū)—家庭聯(lián)合的糖尿病患兒健康管理體系， 將是今后糖尿病患兒健康管理工作的方向。

[1] 李超群,井坤娟,劉昱瑩,等. 糖尿病自我管理量表的漢化及信效度評價[J]. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學, 2018,45(24):4477-4481.

[2] 高蓮蓮, 陶靜, 劉清華. 基于飲食目標的健康教育在初發(fā)2型糖尿病患者中的應(yīng)用[J]. 護理學報, 2019,26(23):75-78.DOI：10.16460/j.issn1008-9969.2019.23.075.

[3] 趙紅艷,楊艷. 品管圈活動在提高糖尿病患者低血糖負荷飲食知曉率中的應(yīng)用[J]. 當代護士（中旬刊）, 2020,27(11):41-42.DOI:10.19792/j.cnki.1006-6411.2020.32.016.

[4] 洪楠超,胡承. 青少年與兒童糖尿病[J]. 中國糖尿病雜志,2016,24(5):468-471.

[5] 殷榮平,王琪,王麗麗,等. 2 型糖尿病患者飲食自我管理的知信行調(diào)查分析[J]. 護理學報, 2017,24(2):11-13.DOI：10.16460/j.issn1008-9969.2017.02.011.

[6] 呂海燕. 兒童糖尿病的臨床營養(yǎng)治療和干預(yù)[J]. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng), 2015,22(4):238-239.

[7] 劉靖. 兒童糖尿病的飲食治療[J]. 中國衛(wèi)生標準管理,2013,4(22):65-66.

[8] 汪年松,陳玉強. 2014 年版中國糖尿病腎病防治專家共識解讀[J]. 老年醫(yī)學與保健, 2015,21(4):207-209.

[9] 中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2 型糖尿病防治指南(2020年版)[J]. 國際內(nèi)分泌代謝雜志, 2021,41(5):482-548.

[10] 孫娟,王慧明. 糖尿病患兒家庭護理與健康教育的需求調(diào)查[J]. 實用醫(yī)學雜志, 2016,32(23):3958-3960.

[11] 王艷麗,楊軍紅,田曦,等. 兒童1 型糖尿病健康教育及營養(yǎng)干預(yù)研究[J]. 臨床兒科雜志, 2011,29(12):1121-1123.