王慧玲，丁曉

(安陽市第五人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合肝病科，河南 安陽 455000)

肝硬化屬于一種或多種因素導(dǎo)致的持續(xù)或反復(fù)作用形成的肝臟彌漫性損害，上消化道出血屬于肝硬化的常見并發(fā)癥之一，嚴重者會伴發(fā)肝性腦病、甚至死亡[1]。肝硬化上消化道出血患者出血量大者通常采用內(nèi)鏡下止血方式進行治療[2]，但進行胃鏡治療需要患者的血流動力學(xué)指標相對穩(wěn)定，最大限度減輕再出血或持續(xù)出血風(fēng)險[3]。為維持機體血容量穩(wěn)定，通常采用積極液體復(fù)蘇或限制性液體復(fù)蘇兩種方法。有研究證實，對于嚴重多發(fā)傷伴低血容量性休克患者采用不同液體復(fù)蘇方式會造成不同的臨床結(jié)局[4]。因此，有必要進一步明確早期限制性液體復(fù)蘇對肝硬化上消化道出血的復(fù)蘇成功率及預(yù)后影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2018年2月至2019年3月收治的肝硬化所致上消化道出血患者90例，依據(jù)入院時間先后分為對照組及觀察組各45例。對照組男29例，女16例，年齡41～75歲，平均(53.97±6.75)歲，乙型肝炎肝硬化18例，酒精性肝硬化27例，Child-Pugh分級A級15例，B級22例，C級8例；觀察組男28例，女17例，年齡41～75歲，平均(54.12±6.80)歲，乙型肝炎肝硬化19例，酒精性肝硬化26例，Child-Pugh分級A級14例，B級24例，C級7例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選擇標準

(1)納入標準：肝硬化病史，現(xiàn)存在嘔血、便血、黑便等臨床表現(xiàn)，失血量≥1000mL，擬行無痛內(nèi)鏡下止血治療，患者對本研究知情同意并簽定知情同意書。

(2)排除標準：經(jīng)胃鏡檢查或影像學(xué)檢查存在其他原因所致上消化道出血者；肝功能 Child-Pugh分級在C級及以上者。

1.3 方法

兩組患者入院后均建立靜脈通路、吸氧、監(jiān)測患者呼吸、血氧、血壓及心電圖，密切觀察患者生命體征變化，應(yīng)用止血藥物及血管活性藥物。

1.3.1 對照組

采用積極液體復(fù)蘇，為患者輸注平衡液及紅細胞懸液，平衡液為乳酸林格氏液6～8mL/kg，盡快補充足量液體，促進收縮壓>85mmHg。開始進行中心靜脈置管，并監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)、動脈血壓、平均動脈壓(MAP)，計算患者禁食水期間的生理需求量及液體丟失量，為內(nèi)鏡下止血做好準備。

1.3.2 觀察組

采用早期限制性液體復(fù)蘇，當(dāng)患者臨床癥狀穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，每小時尿量>30mL時，為患者進行中心靜脈穿刺置管，并持續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)、動脈血壓、平均動脈壓(MAP)。在輸注平衡液及紅細胞懸液過程中，調(diào)整輸液量及速度，維持患者的CVP、MAP分別在5cmH2O、70mmHg以上水平即可，避免CVP、MAP及血壓過高，當(dāng)止血成功后實施積極液體復(fù)蘇，方法與對照組一致。

兩組患者遵醫(yī)囑予以胃黏膜保護劑及生長抑素，告知患者及家屬無痛胃鏡下止血風(fēng)險，若兩組患者行液體復(fù)蘇后未發(fā)生嘔血，予以丙泊酚靜脈麻醉下行氣管插管連接呼吸機輔助通氣，麻醉起效后取左側(cè)臥位，在頭部及胸部墊一次性尿墊，防止血液污染床單，并稍抬高床，行常規(guī)胃鏡檢查，鏡下行組織膠粘合劑、套扎環(huán)等治療。

1.4 觀察指標

觀察兩組患者復(fù)蘇成功率、依據(jù)患者體液、血制品補充，將CVP維持在6～8mmHg，MAP維持在70mmHg以上作為復(fù)蘇成功標準[5]。并比較兩組患者止血時間、補液量、輸紅細胞懸液量及無痛胃鏡前的平均動脈壓水平；比較兩組患者無痛胃鏡治療后并發(fā)癥(腹水、肝性腦病、肝腎綜合征、自發(fā)性腹膜炎)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者復(fù)蘇成功率比較

觀察組患者的復(fù)蘇成功率為95.55%(43/45)，顯著高于對照組77.78%(35/45)(χ2=4.711，P=0.029)。

2.2 兩組患者止血及補液輸血指標比較

觀察組患者輸紅細胞懸液量、止血時間、補液量及平均動脈壓均低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者止血及補液輸血指標比較

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

肝硬化上消化道出血以無痛胃鏡檢查或內(nèi)鏡下止血治療為首選，成功復(fù)蘇是內(nèi)鏡治療的基礎(chǔ)，由于肝硬化患者胃內(nèi)壓及腹內(nèi)壓會受到消化道內(nèi)鏡操作及出血影響，容易引發(fā)誤吸及嘔吐[6]。對于復(fù)蘇方式而言，臨床上多采用動態(tài)觀察患者體征、調(diào)整補液、輸血速度及輸血量的方式，就液體補充量而言，積極液體復(fù)蘇可快速增加機體血容量，使血壓迅速升高[7]。研究證明，血壓快速升高會造成國際標準化比例(INR)升高，引發(fā)血液凝塊脫落，導(dǎo)致消化道出血進一步加劇，而且大量液體集聚在血管內(nèi)，也會造成凝血因子消耗及過度稀釋，降低止血效率[8-9]。

研究認為，創(chuàng)傷后24h內(nèi)所產(chǎn)生的凝血功能障礙是死亡的主要原因[10]。上消化道出血會丟失部分凝血因子，同時機體所產(chǎn)生的體液代償機制會稀釋部分凝血因子，導(dǎo)致凝血功能紊亂[11]。早期限制性液體復(fù)蘇是在出血24h內(nèi)進行的一種在擴充血容量和保護凝血功能間尋找平衡點的液體復(fù)蘇方式[12]。選擇維持患者的CVP、MAP分別在5cm H2O、70mmHg以上水平即可，不過分強調(diào)收縮壓>85mmHg。即維持了更低的門靜脈壓力和有效循環(huán)血量，也保障了重要臟器的血氧供應(yīng)，從而最大限度降低了再出血和持續(xù)出血的風(fēng)險[13]。

本文通過對肝硬化上消化道出血患者應(yīng)用不同的液體復(fù)蘇技術(shù)，結(jié)果顯示行早期限制性液體復(fù)蘇患者復(fù)蘇成功率更高，術(shù)中應(yīng)用早期限制性液體復(fù)蘇能夠有效維持機體血壓處于較低水平，避免內(nèi)鏡治療時胃內(nèi)壓和門靜脈壓力升高，減少嘔吐及誤吸。有研究認為，大量快速補液會增加凝血因子稀釋作用，對血管收縮反應(yīng)及血栓移位形成不良影響，加速血液丟失風(fēng)險[14]。同時，快速補液也會造成肺水腫，影響氧的彌散及血紅蛋白水平，嚴重擾亂機體本身的代償機制。

本文結(jié)果顯示，應(yīng)用早期限制性液體復(fù)蘇可以有效降低輸紅細胞懸液量、止血時間、補液量、內(nèi)鏡治療前的平均動脈壓及并發(fā)癥發(fā)生率，以上結(jié)果表明，實施早期限制性液體復(fù)蘇能夠有效減少輸血、補液量，促進創(chuàng)面止血，降低并發(fā)癥發(fā)生率。同時，限制性液體復(fù)蘇通過限制補液量，達到維持血壓在重要臟器的臨界灌注壓值穩(wěn)定，有效降低不良事件發(fā)生率。這一結(jié)果與吳迪研究結(jié)果相一致[15]。但本文樣本量較少，不能確立早期限制性液體復(fù)蘇對不同并發(fā)癥的干預(yù)機制，未來需要結(jié)合多中心、大樣本研究或系統(tǒng)評價來進一步驗證本研究結(jié)果的準確性。

綜上所述，肝硬化上消化道出血患者應(yīng)用早期限制性液體復(fù)蘇，患者復(fù)蘇成功率更高，止血效率更快，并發(fā)癥發(fā)生率較低。