陳強

(河南信合醫(yī)院心血管內(nèi)科，河南 信陽 465200)

經(jīng)皮冠狀動脈介入(Percutaneous coronary intervention，PCI)作為急性冠脈綜合征(ACS) 首選的治療方式，可促進冠脈再通，恢復(fù)心肌血流，但PCI術(shù)后仍可能出現(xiàn)冠脈再狹窄，增加二次手術(shù)風險[1]。CT血管造影或冠脈造影是評估冠脈再狹窄的標準，可判斷病情發(fā)展情況，但無法定量分析冠脈再狹窄風險，應(yīng)用存有局限[2]。研究表明，炎癥反應(yīng)在PCI術(shù)后冠脈再狹窄發(fā)展過程中具有重要作用[3]。白細胞介素17(Interleukin 17，IL-17)是輔助性T 細胞17(T helper cell 17，Th17)分泌的炎性因子，可促進多種炎性介質(zhì)釋放，引發(fā)炎癥反應(yīng)[4]。白細胞介素23(IL-23)作為白細胞介素家族的一員，不僅可促進Th17細胞分化，還可影響巨噬細胞源性泡沫細胞，促進動脈粥樣硬化形成[5]。結(jié)合IL-17、IL-23作用機制，二者可能與ACS患者介入治療后冠狀動脈再狹窄發(fā)生有關(guān)。本文分析血清IL-17、IL-23與ACS患者介入治療后冠狀動脈再狹窄發(fā)生的關(guān)系，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2019年6月至2020年8月接受介入治療且完成6個月隨訪的ACS患者137例。其中男71例，女66例；年齡44～68歲，平均(56.34±2.52)歲；體重指數(shù)(Body mass index，BMI)17.2～24.8kg/m2，平均(21.03±1.02)kg/m2；發(fā)病至介入治療時間2～10h，平均(5.92±1.02)h。全部患者病例資料、實驗室檢查資料、隨訪資料等均完整。

1.2 入選標準

(1)納入標準：ACS符合《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》[6]中相關(guān)標準；首次接受PCI治療；發(fā)病至介入治療時間≤12h；介入治療成功(TIMI血流分級[7]為3級，最小管腔狹窄直徑減小≤20%)；凝血功能、免疫系統(tǒng)正常；獲得隨訪。(2)排除標準：合并先天性心臟病、肝腎衰竭等重要臟器疾??；合并惡性腫瘤；合并其他嚴重心腦血管疾?。缓喜⒏腥拘约膊?；介入前接受溶栓治療；合并出血性疾?。缓喜⒀装Y性疾?。唤槿肭?個月內(nèi)接受抗炎、免疫抑制劑等治療。

1.3 方法

1.3.1冠狀動脈再狹窄評估

統(tǒng)計患者隨訪6個月時冠狀動脈再狹窄發(fā)生情況，冠狀動脈再狹窄參照《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南(2016)》[8]評估，CT血管造影檢查顯示原擴張支架邊緣5mm內(nèi)或支架內(nèi)管腔直徑縮小>50%即可判定；將發(fā)生冠狀動脈再狹窄患者納入發(fā)生組，反之則納入未發(fā)生組。

1.3.2 血清IL-17、IL-23水平檢測

檢測方法：于患者介入治療前，采集空腹肘靜脈血5mL，采用低速離心機(上海舜制儀器，型號：TD5K)以4000r/min轉(zhuǎn)速離心10min，離心半徑10cm，用酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測IL-17、IL-23水平，檢測試劑盒購自上海烜雅生物科技有限公司，檢測流程嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.3.3 基線資料收集

收集并記錄基線資料，包括：(1)性別。(2)年齡。(3)BMI。BMI=體重(kg)/身高2(m2)。(4)發(fā)病至介入治療時間。(5)冠脈病變程度。根據(jù)冠脈造影檢查結(jié)果，采用Gensini積分[9]評估，積分包括狹窄程度(管腔直徑狹窄1%～25%、26%～50%、51%～75%、76%～90%、91%～99%、100%分別計1、2、4、8、16、32分)、病變部位(小分支、右冠狀動脈、左回旋支中段與遠段、左前降支遠段、左前降支終端、左前降支或回旋支近段、左主干分別計0.5、1、1、1、1.5、2.5、5分)兩個方面，各處冠脈病變積分為狹窄程度×病變部位，Gensini總積分為各處冠脈病變積分之和；Gensini積分<30分為輕度病變，30～60分為中度病變，>60分為重度病變。(6)吸煙史。過去1個月內(nèi)平均每日吸煙支數(shù)≥5支，或吸煙天數(shù)>20d。(7)合并基礎(chǔ)疾病。高血壓：收縮壓水平≥140mmHg，舒張壓水平≥90mmHg；糖尿?。嚎崭寡撬健?.0mmol/L，和(或)餐后2h血糖水平≥11.1mmol/L；高脂血癥：低密度脂蛋白≥4.1mmol/L等。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 ACS患者介入治療后冠狀動脈再狹窄發(fā)生情況

137例ACS患者中27例發(fā)生冠狀動脈再狹窄，發(fā)生率為19.71%(27/137)。

2.2 基線資料

冠狀動脈再狹窄發(fā)生組IL-17、IL-23水平高于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組間其他基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組相關(guān)基線資料比較

2.3 血清IL-17、IL-23與ACS患者介入治療后冠狀動脈再狹窄發(fā)生的關(guān)系回歸分析

將2.2中比較差異有統(tǒng)計學意義的變量IL-17、IL-23納入作為自變量(均為連續(xù)變量)，將ACS患者介入治療后冠狀動脈再狹窄發(fā)生情況作為因變量(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)，經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，血清IL-17、IL-23異常表達可能與ACS患者介入治療后冠狀動脈再狹窄發(fā)生有關(guān)，二者水平升高可能是ACS患者介入治療后冠狀動脈再狹窄發(fā)生的風險因子(OR>1，P<0.05)。見表2。

表2 血清IL-17、IL-23與ACS患者介入治療后冠狀動脈再狹窄發(fā)生的關(guān)系回歸分析

2.4 血清IL-17、IL-23水平預(yù)測ACS患者介入治療后冠狀動脈再狹窄發(fā)生風險價值分析

將IL-17、IL-23作為檢驗變量，將ACS患者介入治療后冠狀動脈再狹窄發(fā)生情況作為狀態(tài)變量，繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)(見圖1)，血清IL-17、IL-23單一及聯(lián)合檢測預(yù)測ACS患者介入治療后冠狀動脈再狹窄發(fā)生風險AUC分別為0.820、0.880、0.827，AUC均>0.80，均有一定預(yù)測價值，且當二者cut-off值分別取65.220pg/mL、91.200pg/mL時，預(yù)測價值最佳。見表3。

表3 血清IL-17、IL-23水平預(yù)測ACS患者介入治療后冠狀動脈再狹窄發(fā)生風險價值分析結(jié)果

圖1 血清IL-17、IL-23水平單一及聯(lián)合檢測預(yù)測ACS患者介入治療后冠狀動脈再狹窄發(fā)生風險的ROC曲線圖

2.5 ACS患者血清IL-17與IL-23水平的相關(guān)性分析

經(jīng)一般線性雙變量Spearman直線相關(guān)檢驗發(fā)現(xiàn)，ACS患者血清IL-17與IL-23水平呈正相關(guān)(rs=0.155，P<0.05)。見圖2。

圖2 ACS患者血清IL-17與IL-23水平的相關(guān)性散點圖

3 討論

ACS多因冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂導(dǎo)致，具有病情發(fā)展迅速、預(yù)后差等特點，近年來發(fā)生率逐年升高[10]。目前，臨床多采用PCI治療ACS，雖有較好干預(yù)效果，可改善心肌缺血情況，但支架植入時狹窄處血管內(nèi)皮損傷，可能會增加冠脈再狹窄發(fā)生風險[11]。報道指出，PCI術(shù)后冠狀動脈再狹窄發(fā)生率約10%～20%，影響患者預(yù)后[12]。因此，明確可能與ACS患者介入治療后冠狀動脈再狹窄發(fā)生的相關(guān)指標，對臨床早期干預(yù)、改善患者預(yù)后有積極意義。

介入治療后冠狀動脈再狹窄發(fā)生機制復(fù)雜，多認為與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，支架植入后會激活機體炎癥反應(yīng)，促使新血管生成，從而導(dǎo)致血管重塑，冠脈發(fā)生再狹窄[13]。IL-17具有促進細胞增殖分化、誘導(dǎo)中性粒細胞聚集等作用，與心肌重塑、冠心病等多種心血管疾病密切相關(guān)[14]。研究指出，IL-17可介導(dǎo)內(nèi)皮細胞分泌白細胞介素6、8等炎性因子，引發(fā)機體炎癥反應(yīng)，還可介導(dǎo)中性粒細胞釋放氧化應(yīng)激產(chǎn)物，加重血管內(nèi)皮損傷[15]。劉紅娜等[16]研究發(fā)現(xiàn)，ACS患者血清IL-17表達顯著高于健康人，且ACS患者病情越嚴重，IL-17水平越高。IL-23是由巨噬細胞、樹突狀細胞等分泌而來，其通過結(jié)合相應(yīng)受體，可促進記憶性T細胞分化為Th17，促進Th17細胞增殖[17]。同時，IL-23可激活細胞核轉(zhuǎn)錄因子-κB細胞通路，誘導(dǎo)IL-17、腫瘤壞死因子α等炎癥介質(zhì)生成，加重機體炎癥反應(yīng)[18]。研究表明，IL-23/IL-17炎癥軸活化與冠脈動脈粥樣硬化有關(guān)，且可能會增加斑塊不穩(wěn)定破裂風險[19]。結(jié)合IL-17、IL-23機制猜測，二者可能與介入治療后冠狀動脈再狹窄發(fā)生有關(guān)。

綜上所述，ACS患者介入治療后冠狀動脈再狹窄發(fā)生可能與血清IL-17、IL-23升高有關(guān)，考慮未來可檢測患者介入治療前血清IL-17、IL-23水平，輔助評估ACS患者介入治療后冠狀動脈再狹窄發(fā)生風險。