陳 豪，秦 濤，劉譯陽，彭 昊，王榮春，易 俊，李德閩

0 引 言

乳糜胸是食管癌根治術(shù)后并發(fā)癥，其發(fā)生率為1%～9%[1]。其典型臨床表現(xiàn)為大量的淡黃色胸液積聚于胸腔內(nèi)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)低氧血癥、淋巴細(xì)胞不足、營養(yǎng)不足以及水電解質(zhì)失衡等癥狀，嚴(yán)重的甚至?xí)?dǎo)致死亡[2]。食管癌根治術(shù)后出現(xiàn)乳糜胸的主要原因是手術(shù)過程中對胸導(dǎo)管及其分支的醫(yī)源性損傷。研究結(jié)果證實胸腔鏡食管癌根治術(shù)相較于傳統(tǒng)開放手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥少，住院時間短，遠(yuǎn)期療效與后者差異無統(tǒng)計學(xué)意義[3]。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)可以提供三維立體視野，放大至10～20倍有助于區(qū)分組織間隙；中央處理器可以有效的濾除手的自然顫動并將術(shù)者的動作進(jìn)行等比例縮放。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助食管癌根治術(shù)的有效及安全性已在臨床得到證實[4]。達(dá)芬奇機(jī)器人在胸外科手術(shù)中逐漸得到廣泛應(yīng)用，目前比較達(dá)芬奇機(jī)器人與胸腔鏡下食管癌根治術(shù)后并發(fā)癥的研究較少，本研究旨在通過回顧性隊列研究，對達(dá)芬奇機(jī)器人食管癌根治術(shù)與胸腔鏡術(shù)后乳糜胸進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性隊列研究收集2014年1月至2020年6月東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心胸外科收治的食管癌患者手術(shù)治療的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)標(biāo)本確診為食管癌；②TNM分期為Ⅰ期至Ⅲ期；③使用達(dá)芬奇機(jī)器人或胸腔鏡行食管癌根治術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在胸部或腹部手術(shù)史；②單個治療組開展達(dá)芬奇機(jī)器人食管癌根治術(shù)的前40例手術(shù)[5];③患者信息存在缺失。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)最終納入136例達(dá)芬奇機(jī)器人食管癌根治術(shù)患者(達(dá)芬奇機(jī)器人組)及73例胸腔鏡食管癌根治術(shù)患者(胸腔鏡組)。2組患者的性別、年齡、BMI、腫瘤位置、病理類型、T分期、N分期比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 入組食管癌患者基本的臨床特征

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)患者術(shù)后出現(xiàn)淡黃色乳糜樣胸腔引流液或大量胸腔引流液(每日胸腔引流液大于500 mL并持續(xù)2 d或以上)，收集胸腔引流液并送生化檢驗。如果生化結(jié)果提示甘油三酯水平高于1.24 mmol/L，診斷為乳糜胸[6]。

1.3圍手術(shù)期管理手術(shù)過程中對患者胸導(dǎo)管的處理采用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)：在手術(shù)視野中見到淡黃色乳糜液的患者，會在膈肌裂孔上方3 cm處結(jié)扎胸導(dǎo)管。未見異常者，則保留胸導(dǎo)管[7]。術(shù)中常規(guī)行空腸造瘺術(shù)并于術(shù)后第2天開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持。當(dāng)患者達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)時拔除胸腔引流管：①胸腔引流液的顏色清澈透明；②患者24 h胸腔引流液少于200 mL。③患者咳嗽時無氣體自水封瓶溢出。若患者診斷為乳糜胸，予以停止腸內(nèi)營養(yǎng)。靜脈補(bǔ)充糖類、蛋白等營養(yǎng)物質(zhì)，維持患者每日水電解質(zhì)平衡[8]。

1.4觀察指標(biāo)收集的臨床指標(biāo)包括年齡、性別、BMI、手術(shù)方式、術(shù)后24h胸液量、術(shù)后淋巴細(xì)胞計數(shù)、胸管拔除時間、清掃淋巴結(jié)數(shù)目以及術(shù)后住院時間等指標(biāo)。

2 結(jié) 果

209例患者術(shù)后共出現(xiàn)22例(10.5%)乳糜胸。達(dá)芬奇機(jī)器人組術(shù)后乳糜胸發(fā)生率較胸腔鏡組明顯降低(7.4%vs16.4%，P=0.04)。22例乳糜胸患者均治愈后出院。達(dá)芬奇機(jī)器人組術(shù)后平均胸管拔除時間長于胸腔鏡組(P<0.01)，見表2。術(shù)后第2、3、7天，達(dá)芬奇機(jī)器人組術(shù)后8 d內(nèi)的每日胸腔引流量低于胸腔鏡組(P<0.05)，見表3。達(dá)芬奇機(jī)器人組胸腔引流液量于術(shù)后第2天達(dá)到最高后逐漸減少，胸腔鏡組中胸腔引流液的量逐漸增加于第3日達(dá)到最高后遞減，于第7日出現(xiàn)第二次高峰(P<0.05)。見圖1。

表2 入組食管癌患者達(dá)芬奇機(jī)器人與胸腔鏡的臨床指標(biāo)比較

表3 入組食管癌患者達(dá)芬奇機(jī)器人與胸腔鏡的每日胸液平均量及每日淋巴細(xì)胞計數(shù)比較

*P<0.05

3 討 論

胸導(dǎo)管將乳糜液由乳糜池轉(zhuǎn)運(yùn)至血液系統(tǒng)，其參與了全身除了右側(cè)頭頸部、右側(cè)上肢、右側(cè)心臟及肺部以及右側(cè)肝臟之外的全身淋巴回流。乳糜液主要由乳糜微粒、淋巴細(xì)胞、電解質(zhì)、免疫球蛋白、白蛋白、纖維蛋白原以及脂溶性維生素構(gòu)成[9]。丟失乳糜液會出現(xiàn)免疫功能低下、出血、電解質(zhì)紊亂以及低血容量等癥狀。胸腔內(nèi)積存大量的含有乳糜的胸液會導(dǎo)致限制性通氣障礙以及炎癥反應(yīng)最終導(dǎo)致低氧血癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。

臨床醫(yī)師為降低食管癌根治術(shù)后乳糜胸的發(fā)生率進(jìn)行了探索，提倡手術(shù)過程中常規(guī)預(yù)防性結(jié)扎胸導(dǎo)管。Meta分析證實了預(yù)防性結(jié)扎胸導(dǎo)管有效降低術(shù)后乳糜胸發(fā)生率[10]。Imamura等[11]于小鼠模型上發(fā)現(xiàn)胸導(dǎo)管結(jié)扎1年后淋巴管與靜脈之間會建立側(cè)枝循環(huán)以改善淋巴循環(huán)。與此結(jié)論相反的是，Chen等[12]發(fā)現(xiàn)術(shù)后預(yù)防性結(jié)扎胸導(dǎo)管的患者術(shù)后乳糜胸的發(fā)生率不僅沒有降低，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移反而更快，這一結(jié)論與Hou等[13]的結(jié)果一致。分離胸導(dǎo)管時如未能準(zhǔn)確區(qū)分胸導(dǎo)管以及周圍組織將會對胸導(dǎo)管造成額外的損傷；結(jié)扎胸導(dǎo)管后，其參與的淋巴循環(huán)也會中斷，可能會影響患者的免疫水平，不能有效的阻止腫瘤復(fù)發(fā)。這部分學(xué)者認(rèn)為手術(shù)過程中視野下無明確的淡黃色乳糜液或沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯胸導(dǎo)管的情況下，不應(yīng)對胸導(dǎo)管進(jìn)行結(jié)扎或切除。目前預(yù)防性結(jié)扎胸導(dǎo)管是否能夠降低乳糜胸的發(fā)生率尚未達(dá)成統(tǒng)一結(jié)論，仍需大型的臨床實驗評估這一方法的有效性以及對患者遠(yuǎn)期生存的影響。

胸導(dǎo)管起源于第二腰椎前的乳糜池，沿著膈肌于主動脈的右后方通過主動脈裂孔進(jìn)入胸腔，之后在主動脈和奇靜脈之間向上至第五胸椎水平，于主動脈弓后方進(jìn)入左側(cè)胸腔，上升至鎖骨上方及頸靜脈后最終注入左側(cè)靜脈角。但是胸導(dǎo)管的解剖位置存在大量變異，典型的解剖位置僅占全部的40%～60%。除此之外，胸導(dǎo)管的解剖還包括完全左側(cè)、完全右側(cè)、近端分支、遠(yuǎn)端分支、叢狀變異以及乳糜池缺失[14]。由于胸導(dǎo)管解剖的復(fù)雜及變異性，準(zhǔn)確識別胸導(dǎo)管及周圍組織進(jìn)而避免造成胸導(dǎo)管的醫(yī)源性損傷，另外在術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)胸導(dǎo)管損傷是預(yù)防術(shù)后發(fā)生乳糜胸的關(guān)鍵。本研究22例乳糜胸除1例需術(shù)后行胸導(dǎo)管結(jié)扎外，其余均經(jīng)保守治愈，提示乳糜胸系胸導(dǎo)管分支損傷所致，進(jìn)一步說明術(shù)中對胸導(dǎo)管解剖的仔細(xì)辯認(rèn)對減少乳糜胸的發(fā)生具有重要的作用。

本研究結(jié)果顯示，達(dá)芬奇機(jī)器人食管癌手術(shù)術(shù)后乳糜胸的發(fā)生率低于胸腔鏡食管癌手術(shù)，說明達(dá)芬奇機(jī)器人較胸腔鏡在食管癌手術(shù)的應(yīng)用具有顯著的優(yōu)勢。達(dá)芬奇機(jī)器人較胸腔鏡所具有優(yōu)勢主要體現(xiàn)在：達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)固有的高倍放大及三維立體成像系統(tǒng)可為術(shù)者提供清晰的視野，從而便于術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)的準(zhǔn)確識別；機(jī)器人機(jī)械臂擁有7個自由度的旋轉(zhuǎn)功能，可為術(shù)者在狹小的空間內(nèi)精細(xì)解剖分離提供便利，避免醫(yī)源性損傷；此外，達(dá)芬奇機(jī)器人術(shù)野的清晰度遠(yuǎn)優(yōu)于胸腔鏡，即使細(xì)小胸導(dǎo)管分支損傷造成的少量乳糜液的滲漏亦可被及時發(fā)現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示，達(dá)芬奇機(jī)器人組術(shù)后第2、3、7日的胸腔引流量高于胸腔鏡組，可能與患者術(shù)后第2日開始腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)。達(dá)芬奇機(jī)器人對胸導(dǎo)管的損傷更小故而胸腔引流量更少。于第4日已無差異，可能是因為保守治療已取得效果。術(shù)后第7日存在差異可能是由于部分患者已拔出胸腔引流管，樣本量減少導(dǎo)致結(jié)果存在偏倚。兩種手術(shù)方式的術(shù)后靜脈補(bǔ)液總量應(yīng)予以區(qū)分。達(dá)芬奇機(jī)器人胸管拔除時間長于胸腔鏡。經(jīng)過分析發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)方式術(shù)后出現(xiàn)乳糜胸的胸管拔除時間無差異?？赡芤驗檫_(dá)芬奇機(jī)器人未發(fā)生乳糜胸的患者胸管拔除時間長于胸腔鏡的患者導(dǎo)致該差異。

綜上所述，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)達(dá)芬奇機(jī)器人可以降低食管癌根治術(shù)后乳糜胸的發(fā)生率，更具安全性、可行性。