顏曉霞，俞 艷綜述，姜淑云,李 陽審校

0 引 言

拇外翻(hallux valgus, HV)是指足部拇趾偏離中線，向外偏斜位移異常增大引起足趾疼痛和腫脹的疾病，常伴有第一跖趾關節(jié)半脫位、拇囊炎和前足橫弓降低甚至塌陷等臨床表現(xiàn)[1]。拇外翻患病率20%～50%，男女比例為1∶9～15[2]，在18～65歲女性中，患病率達23%；65歲以上女性患病率達35%[3]。兒童拇外翻的患病率為2%～36%[4]，有部分患者發(fā)展為拇囊炎。研究表明40%～50%成人拇囊炎患者，在兒童時期已出現(xiàn)第一跖趾關節(jié)活動異常[5]。

現(xiàn)有對拇外翻的研究聚焦于靜止狀態(tài)下局部關節(jié)畸形以及手術治療，對足部肌群功能以及異常動態(tài)步行功能研究不足，康復方案及療效也存在爭議。近年來運用三維運動解析技術和超聲成像技術分析下肢異常力線和肌力失衡，定量評估步行功能和肌肉功能。本文總結拇外翻的臨床評估和康復現(xiàn)狀，為拇外翻康復治療方案的選擇提供依據(jù)。

1 拇外翻診斷與病因

1.1 拇外翻診斷在X線正位片檢查中，拇外翻角度(hallux valgus angle, HVA)正常范圍為10°～15°，第一、二跖骨間角(1-2 intermetatarsal angel, IMA)為3°～8°。當HVA>15°或伴有IMA>9°，可診斷為拇外翻[1,6]。臨床上主要根據(jù)HVA進行分級[7]：①輕度拇外翻：15°40°。

新生兒HVA幾乎為0°[8]，10歲以內有拇外翻趨勢但HVA小于15°的兒童，HVA也將每年增加1.5°，臨床上可由此預測青少年拇外翻角度的進展。兒童拇外翻患者中，多先表現(xiàn)為IMA增加明顯，表明跖骨原始內翻是拇外翻發(fā)生因素[9]。青春期后HVA增加約4.5°[10]，11歲以及大于11歲女孩拇指外翻角度顯著增加[11]。

1.2 拇外翻病因

1.2.1 先天因素在遺傳學研究中，拇外翻為常染色體顯性遺傳病，遺傳因素引起的拇外翻發(fā)病一般晚于30歲，無遺傳史發(fā)病在30歲之前[12]。老年人由于穩(wěn)定足部第一跖列的足內肌群功能隨年齡增加而減弱，這將加快拇外翻畸形的進展[13]。此外，第一跖骨頭形狀與拇外翻發(fā)病與進展相關：跖骨頭為圓形的第一跖趾關節(jié)活動度增加、關節(jié)穩(wěn)定性下降，是拇外翻發(fā)病的因素[14]；第一跖骨頭為圓形的拇外翻足，HVA進展速度較方形和帶嵴方形更快[15]。

1.2.2 異常受力不合理的穿鞋習慣是誘發(fā)拇外翻的因素之一[12]，足跟較高的鞋使足底最大壓力隨身體重心前移，足部拇指矢狀面壓力增加[16],拇趾背屈角度增加，后足抬高導致跖筋膜縮短，同時籽骨向遠端發(fā)生相對位移，增加籽骨脫位的風險[17]?！胺创┬敝委焹和銉绕綉B(tài)時，第一腳趾或第二腳趾為適應鞋而發(fā)生拇外翻[18]。此外，某些特殊的舞蹈(如弗拉門戈舞蹈)訓練過程中下肢過度活動，將增加拇外翻患病率[19-20]。另一方面，肌張力較高的腓腸肌引起跖趾關節(jié)背屈缺陷，步行過程足跟提前離地，通過傾斜方向的足底腱膜，加重拇外翻畸形[21]。

2 評估方法

2.1 HVA角度測量

2.1.1 X線檢查正位片X線測量拇外翻角度時，足和脛腓骨中軸保持垂直位置，測量第一跖骨縱軸和第一近節(jié)趾骨縱軸，即HVA；IMA為第一跖骨縱軸和第二跖骨縱軸的夾角[12],HVA在負重和非負重狀態(tài)下變化不明顯，臨床常用非負重狀態(tài)下HVA[22]。腓側籽骨位置為腓側籽骨和第一跖骨相重疊的面積和腓側籽骨總面積的比值，常用于評估拇外翻第一跖趾關節(jié)的旋轉錯位[12]。

2.1.2 MRI檢查MRI檢查所測得HVA與負重狀態(tài)下或者非負重狀態(tài)下X線檢查所測得HVA高度一致。MRI檢查不僅能夠測量第一跖趾關節(jié)局部關節(jié)的畸形角度，還能評估拇外翻并發(fā)癥如骨髓水腫、囊變、拇囊炎等[23]，MRI定性評估不僅發(fā)現(xiàn)跖骨軟骨，正中隆起水腫和囊性變、腓骨籽骨贅與拇短屈肌萎縮情況有良好的一致性，也表明拇外翻畸形存在跖骨和趾骨的軟骨破壞損傷、拇趾趾屈肌肌腱病變，可作為拇外翻軟組織紊亂的一種再現(xiàn)方式[24]。

2.2 足底壓力檢查臨床上足印法常用足部掃描儀檢查踝足關節(jié)畸形的異常足底壓力。研究表明，拇外翻患者靜止站立狀態(tài)下，通過測量足部內側邊緣后足-前足線(足跟中間的足部內側邊緣-第一跖趾關節(jié)的足部內側邊緣)和前足-拇趾線(第一跖趾關節(jié)的足部內側邊緣-第一足趾軟組織的足部內側邊緣)所形成角，與影像學所測得HVA有極高的相關性[25]，可用于評估HVA角度，避免輻射，具有簡便安全的優(yōu)勢。步行時足底穩(wěn)定性與IMA密切相關，臨床上需要應用足底壓力檢查評估第一跖趾關節(jié)的不穩(wěn)定性[26]。

2.3 肌群功能評估超聲能夠有效評估足部肌肉神經(jīng)肌肉病理改變，且可視化肌肉萎縮[27]。兒童青少年拇外翻患者常見足內肌群功能損傷，通過超聲成像技術檢測肌電圖參數(shù)和肌力能力，顯示拇展肌和短屈肌功能損傷，畸形早期存在肌肉形態(tài)學改變[28]。研究表明，拇展肌厚度、寬度和橫截面積與拇外翻角度存在相關性：在輕、中度拇外翻足中，隨著畸形角度增加，拇展肌厚度、寬度和橫截面積均變小[29]。

2.4 疼痛評估疼痛在成年拇外翻患者較常見，少部分兒童青少年患者出現(xiàn)疼痛現(xiàn)象。視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)用于拇外翻患者疼痛評估以及疼痛改善療效評價。VAS范圍為0～10分，0分表示無痛感，10分表示極致且無法忍受疼痛[30-31]。

由于拇外翻畸形程度不同，步行時疼痛部位存在一定差異，但主要疼痛部位為前足。早期由于第一跖趾關節(jié)半脫位，疼痛發(fā)生在第一跖骨頭；輕、中度拇外翻足，跖骨區(qū)的沖量和支撐時間集中在第二跖骨和第三跖骨，疼痛部位以第二跖骨和第三跖骨為主[32]。

2.5 步態(tài)分析拇外翻患者異常步態(tài)表現(xiàn)為步速、步幅下降，步寬和支撐相比例與畸形嚴重程度呈正相關，矢狀面上拇趾和后足的運動范圍均減小[33]。為避免步行時疼痛，擺動相第一跖趾關節(jié)屈曲角度異常增加，以代償支撐相第一跖趾關節(jié)屈曲運動減少[34]。步行過程中足部節(jié)段正常運動協(xié)調模式改變，支撐相末期前足最大背屈角度和前足相對中足的活動范圍增加[35]。步行時足底壓力研究表明，拇外翻患者在支撐相末期，腳趾蹬離地面功能下降，當行走速度加快時，異常表現(xiàn)更明顯[36]。

足著地時，患足足部內側負荷增加，向足外側轉移延遲，第二、三跖骨負荷增加，第一跖骨負重減少，前足支撐時間縮短、峰力值延遲，下肢依賴后足承重[37]。為減輕支撐相第一拇趾負荷，髖關節(jié)內旋和腳趾向內，膝關節(jié)外展力矩增加，可能導致內側骨關節(jié)炎[38]。在速度較快的步行中，患者通過增加髖關節(jié)運動幅度和做功能力以彌補踝關節(jié)運動和做功的不足，出現(xiàn)“遠端到近端再分配”的趨勢[39]；且增加矢狀面上質心-壓力中心傾斜角度，減小雙支撐相以保持平衡[40]。重度拇外翻老年人前足和踝關節(jié)異常運動，前足和腳趾異常負荷，步行穩(wěn)定性欠佳，在上下樓梯以及改變前進方向時表現(xiàn)更明顯[7]。

3 康復治療現(xiàn)狀

拇外翻手術適應證是嚴重影響步態(tài)和穿鞋困難[41]，術后并發(fā)癥發(fā)生率約10%～55%[31]。由于兒童青少年骨骼生長板未閉合、可塑性強，且早期手術治療復發(fā)率高[5]，應該保守治療至骨骼發(fā)育成熟，臨床上低于10%患者進行手術治療[42]。根據(jù)澳大利亞臨床治療指南[43]，拇外翻常規(guī)康復治療包括矯形器、矯正足弓和穿合適鞋類等，青少年拇外翻應有運動處方進行干預。

3.1 矯正關節(jié)畸形拇外翻矯形器有動態(tài)矯形器和夜間靜態(tài)矯形器，穿戴矯形器1個月HVA減小2°～3°，且動態(tài)矯形器能夠增加第一跖趾關節(jié)的被動活動[44]。研究表明，夜間佩戴靜態(tài)矯形器阻止青少年拇外翻進一步進展，推遲矯形手術，應作為拇外翻未成年患者的一線治療[4]。拇外翻患者步行時第一跖趾關節(jié)在支撐相末期足蹬離地面時屈伸功能下降，腳趾分離器通過減小HVA[45]，在步行以及跑步過程中改善足弓高度和足部節(jié)段之間的關節(jié)角度，重新分配足底壓力峰值以及沖量[46]。

3.2 糾正足弓塌陷拇外翻足的內側縱弓高度和第一跖骨旋前錯位程度呈負相關[47]，忽視結構異常的足弓會增加拇外翻的復發(fā)率[48]。由于第一跖骨頭部異常增加的壓力和第一跖列角度偏差呈正相關，因此，佩戴內側弓矯形器可以改變輕、中度拇外翻足底接觸面積，改善壓力峰值，防止拇外翻畸形進一步加重[49]；矯正鞋墊能恢復站立狀態(tài)和步行狀態(tài)下足中立位姿勢[31]，增強足弓支撐能力，調整下肢力線，避免膝外翻(“X”型腿)[50]。由于脛骨前肌、脛骨后肌和腓腸肌與足弓結構密切相關，針對兼有足弓高度下降的拇外翻患者，踝關節(jié)跖屈、背屈、內翻抗阻訓練，能夠增加踝周肌群對足弓的支持[31]。第一足趾背屈抗阻運動和足趾抓毛巾訓練針對拇長伸肌、拇長屈肌、拇短屈肌等足內肌群的功能鍛煉，每次最大收收縮保持20s，增強肌群功能，明顯改善足弓塌陷[51]。

3.3 緩解肌力失衡拇外翻足在畸形早期拇展肌和拇短屈肌存在功能損傷[28-29]，研究拇展肌表面肌電信號發(fā)現(xiàn)，拇趾外展訓練(toe spread out exercise)能夠改變拇展肌肌電頻率模式[52]，招募運動單元，激活拇展肌；短足訓練(short-foot exercise)增加拇展肌橫截面積，有效干預拇外翻患者萎縮的拇展肌[53]，增強其外展功能，達到改善拇外翻畸形的效果[54]。生物力學研究表明，拇外翻與支撐相足跟外翻有密切關系[55]，脛骨后肌的作用是使踝關節(jié)跖屈、足內翻；拇長屈肌使足跖屈和內翻。增加脛骨后肌和拇長屈肌的功能訓練，有利于糾正步行過程異常下肢力線，矯正異常步態(tài)模式，改善步行過程中足部拇指相對于前足外展的趨勢。

此外，在中醫(yī)辨證中，拇外翻為經(jīng)絡氣血不暢、肌張力失衡，在第一跖趾關節(jié)紅腫處圍刺[56]，針刺拇長伸肌、拇長屈肌、拇短屈肌、拇展肌和脛骨前肌，能夠緩解肌力失衡，改善肌肉和筋膜功能，明顯降低HVA[57]。

3.4 緩解疼痛癥狀拇外翻畸形的第一跖趾關節(jié)機械感受器因關節(jié)囊和韌帶的張力增加，囊內自由神經(jīng)末梢對炎癥和機械變形作出反應，引起關節(jié)疼痛和不穩(wěn)定[58]。針刺通過抑制MCP1/MCP2軸，降低軟骨和滑膜中炎癥因子，減輕疼痛癥狀[59]。臨床上運用一定劑量的理療(如局部微波照射、超聲波療法)治療成年人拇外翻，能夠有效消炎止痛[31]。另外，肌內效貼和動態(tài)拇外翻夾板能夠明顯減輕靜止狀態(tài)下、步行以及跑步狀態(tài)下的疼痛癥狀[3, 60]，阻止HVA角度進一步增加。

4 討 論

4.1 拇外翻關節(jié)結構和功能評估拇外翻評估主要包括足部結構和步行功能。X線檢查主要用于測量HVA和IMA；而MRI不僅能夠評估關節(jié)畸形，還能夠重現(xiàn)足部紊亂的軟組織，評估患者是否有其他并發(fā)癥；而足印法通過足底壓力掃描儀測量靜止站立狀態(tài)下HVA，安全便捷，且通過步行時足底壓力測試，評估足底各區(qū)的壓力峰值、支撐時間、沖量等異常分布情況。

超聲檢查足內肌群，通過分別測量足內肌群的橫截面積、寬度以及厚度，與正常值進行比較，判斷是否存在功能下降，為畸形早期特別是存在拇外翻趨勢兒童的干預提供依據(jù)。步態(tài)分析主要通過對步行過程中的時空參數(shù)、下肢運動學、動力學和肌電活動情況等對步行功能進行綜合評定，評估其異常生物力線和步行方式，且應考慮患者步行狀態(tài)前足是否存在疼痛以及疼痛部位，判斷其下肢步行時是否存在代償，為臨床康復方式的選擇提供思路。

4.2 拇外翻的循證康復治療拇外翻康復治療包括改善站立狀態(tài)和步行狀態(tài)的異常力線、矯正畸形關節(jié)和緩解疼痛等，且彼此相互影響。當拇外翻患者下肢力線以及關節(jié)畸形有所改善時，步行時足底壓力峰值、支撐時間以及沖量的分布趨于正常，疼痛得到緩解。在拇外翻畸形早期，第一跖趾關節(jié)內側韌帶松弛，傾斜關節(jié)面使第一跖骨發(fā)生內翻位移，在步行過程中產(chǎn)生或者增加拇外翻的趨勢，因此，對拇外翻或者有拇外翻趨勢患者的運動訓練應包括拇趾外展訓練，增強其足部拇展肌的外展功能。拇外翻足的第一跖趾關節(jié)半脫位，跖骨頭內側韌帶止點有骨贅生成，表面容易形成拇囊炎。通過肌內效貼、穿戴分趾器或者矯形器，增加第一跖趾關節(jié)主動活動、被動活動的關節(jié)活動度，改善其關節(jié)半脫位和僵硬狀態(tài)。站立或者步行時，第一跖骨區(qū)壓力增高，沖量增大，易形成跖側軟組織磨損增大，產(chǎn)生疼痛，足部受損和代償性增厚而出現(xiàn)胼胝[16]。第一跖趾關節(jié)的錯位使步行時足底壓力峰值向第二、三跖骨轉移，促使第二、三跖骨疲勞性骨折、疼痛發(fā)生。穿戴足弓矯形鞋墊或者足弓墊，能夠減小步行時足底第一跖骨頭部的異常受力，減小第一跖列角度偏差程度，進而矯正下肢異常力線。

下肢足踝肌群的肌力失衡，也是拇外翻發(fā)生和發(fā)展的因素之一。牽伸小腿后部肌張力異常增高的肌群，主要目的為降低腓腸肌肌張力，改善其步行時異常足著地以及離地模式。通過運動療法增強踝周及足內肌群的功能，增加其對足弓的支持能力，減輕足底第一跖趾關節(jié)的異常受力，改善其步行功能。中醫(yī)針刺有效治療第一跖趾關節(jié)周圍肌群肌力失衡的狀態(tài)，降低炎癥因子以緩解疼痛。

4.3 兒童青少年拇外翻的臨床干預隨著兒童青少年拇外翻的患病率逐漸增高，且該人群骨骼肌肉生長發(fā)育速度快，夜間靜態(tài)矯形器作為其一線治療，且應定期隨訪，關注HVA、IMA和足弓等足踝結構功能的變化趨勢。此外，由于遺傳因素在拇外翻的發(fā)生和發(fā)展密切相關，對有家族病史的兒童青少年拇外翻患者進行隨訪。針對存在拇外翻趨勢但HVA尚未達到15°的兒童青少年，可根據(jù)拇外翻在青春期普遍發(fā)展規(guī)律進行預測，并且針對步態(tài)分析結果中的雙下肢結構和功能不對稱問題進行早期干預。

考慮骨骼在不同年齡段的生長發(fā)育特征，兒童青少年拇外翻應采用保守治療至骨骼發(fā)育成熟。若康復治療一段時間后效果不明顯，且拇外翻癥狀嚴重影響日常步行效率和穿鞋，應進行外科手術。常見的手術類型包括軟組織平衡術(McBride術、Sliver術等)、跖骨截骨術(近端Wdege截骨術、Scarf截骨術、Chevron截骨術等)和趾骨截骨術(Akin截骨術)。軟組織平衡術主要為切除骨贅、松解關節(jié)囊和拇收肌，軟組織平衡術結合截骨術可降低拇外翻復發(fā)率[61]。術后針對性的康復治療能夠控制并發(fā)癥的發(fā)生，降低拇外翻復發(fā)的風險。

4.4 現(xiàn)有研究的局限拇外翻造成異常的下肢力線，若未及時治療，將引起膝關節(jié)和髖關節(jié)的進一步代償性損傷?？祻椭委煵粌H要矯正關節(jié)畸形和緩解疼痛，也需平衡肌力、矯正下肢力線，促進步行功能的改善。雖然近年來對引起其發(fā)生、發(fā)展因素和療效的研究取得一些進展，以影像學和足底壓力相關指標為主，臨床上可綜合考慮評估的目的以及評估方法的利弊，采取相對應的評估方式。而第一跖趾關節(jié)錯位，引起足部的各節(jié)段在步態(tài)周期支撐相的異常運動，與足底壓力又密切相關[62]。未來可綜合運用三維多節(jié)段足部模型運動解析和足底壓力測試針對其步態(tài)特征和步行功能進一步研究，并用于評估臨床療效。