夏中友 伍季 李云祥 譚小軍 牛超 李賢輝 李金澤 韋堂墻

(1.南充市中心醫(yī)院泌尿外科，四川 南充 637000；2.川北醫(yī)學(xué)院，四川 南充 637000)

前列腺增生(Benign prostatic hyperplasia，BPH)是老年男性常見病多發(fā)病，藥物保守治療無效時(shí)常常需要進(jìn)行外科手術(shù)治療[1]。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(Transurethral resection of the prostate，TURP) 是治療前列腺增生的經(jīng)典術(shù)式。但TURP存在諸多并發(fā)癥，如大出血、經(jīng)尿道電切綜合征，尤其是對(duì)于大體積的BPH患者[2]。隨著前列腺剜除技術(shù)在臨床上的開展，單極前列腺剜除術(shù)治療前列腺增生臨床療效已得到證實(shí)。自從1992 年 COSTELLOO首次報(bào)道激光用于BPH治療以來，更多的激光被引入到BPH治療中，提高了手術(shù)的安全性和有效性，其中就包括鈥激光、銩激光等,鈥激光及銩激光前列腺剜除術(shù)具有出血少、切割速度快等優(yōu)點(diǎn)，受到了廣大泌尿外科醫(yī)生的認(rèn)可[3-6]。由于高齡前列腺增生患者發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，老年患者手術(shù)耐受能力下降，因此在治療中選取一種對(duì)患者內(nèi)環(huán)境影響較小、更安全、更有效的術(shù)式尤為重要[7]。本研究探討經(jīng)尿道單極前列腺剜除術(shù)與激光(鈥激光、銩激光)前列腺剜除術(shù)療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年 1月～2020年6月入住南充市中心醫(yī)院泌尿外科的693例前列腺增生患者，將行鈥激光前列腺剜除術(shù)(HoLEP)者設(shè)為HoLEP組(489例)，行單極前列腺剜除術(shù)者設(shè)為單極前列腺剜除術(shù)(51例)，行銩激光前列腺剜除術(shù)(ThuLEP)者設(shè)為ThuLEP組(153例)。經(jīng)檢查確診為良性 BPH，醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，未合并重癥心腦血管疾病，無手術(shù)禁忌證。所有手術(shù)均由同一位具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排出標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①前列腺增生引起的嚴(yán)重下尿路梗阻患者。②經(jīng)泌尿系彩超、前列腺磁共振等檢查確診為前列腺體積增大。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)組織學(xué)證實(shí)為前列腺惡性腫瘤、嚴(yán)重尿路感染、前列腺炎、心肺功能不全、神經(jīng)源性膀胱、膀胱頸攣縮。②有局部病變，如小陰莖、小尿道及陰莖勃起痛者。③肢體畸形，不能取截石位者等。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 檢查凝血功能、血糖、肝腎功能等，術(shù)前30 min均靜滴抗生素，預(yù)防感染。

1.3.2 手術(shù)方法 ①單極前列腺剜除組：仍選用OLYMPUS電切鏡手術(shù)器械。利用電切環(huán)在精阜近端及兩側(cè)葉遠(yuǎn)端近尿道外括約肌處做一環(huán)形切口。利用電切環(huán)結(jié)合電切鏡鏡鞘于 6 點(diǎn)位置逆推方式沿前列腺外科包膜向膀胱頸方向剝離前列腺中葉，后分別向兩側(cè)剝離左、右側(cè)葉達(dá)前列腺前葉12點(diǎn)鐘位置，使增生的腺體剝離，保留下半部腺體與膀胱頸連接部分，再利用電切鏡切除已經(jīng)剝離的腺體。②HoLEP 組：使用摩西激光器械，患者成功麻醉后，取截石位，用碘伏常規(guī)消毒后鋪無菌巾。取鈥激光器械,配置Storz 12°鏡,直視下進(jìn)入尿道,將光纖置入。沿前列腺中葉兩側(cè)的5點(diǎn)及7點(diǎn)處進(jìn)行切割，深至包膜的環(huán)形纖維層，至精阜前橫斷，并在包膜腔內(nèi)將中葉切割后，切落組織落入膀胱，而后以同方法用光纖頭分別沿左側(cè)葉的5～12點(diǎn)及右側(cè)葉的 7～12點(diǎn)處在包膜腔內(nèi)進(jìn)行切割，將切除腺體推入膀胱內(nèi)，并修整創(chuàng)面至光潔，取組織粉碎器將所切腺體全部粉碎吸出。并查看膀胱內(nèi)無殘余腺體及活動(dòng)性出血點(diǎn)，撤除所有操作器械，給予留置22F三腔氣囊導(dǎo)尿管，術(shù)畢。③ThuLEP組：患者使用德國Starmedtech Vela XL 120W 1.94 μm銩激光系統(tǒng)，手術(shù)過程同HoLEP組。

1.4 觀察指標(biāo) 比較3組患者住院時(shí)間、平均住院天數(shù)、切除前列腺組織重量、留置導(dǎo)尿管時(shí)間；比較3組術(shù)后6個(gè)月的排尿功能參數(shù)(國際前列腺癥狀評(píng)分(I-PSS)、生活質(zhì)量評(píng)分(QoL)、最大尿流率(Qmax)、殘余尿量(PVR))，復(fù)查前列腺體積；比較3組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，如短暫性尿失禁、術(shù)后出血、再次留置尿管率[7]。

1.4.1 國際前列腺癥狀評(píng)分(International prostate symptom score, IPSS ) 由排尿癥狀相關(guān)的 7 項(xiàng)問題組成，每題癥狀評(píng)分 0～5 分，隨評(píng)分的增加表示癥狀逐漸加重。IPSS 總分 0～7 為輕度癥狀，8～19 為中度癥狀，20～35 為重度癥狀[8-9]。

1.4.2 生活質(zhì)量評(píng)分(Quality of life, QOL) 根據(jù)排尿癥狀對(duì)生活質(zhì)量影響的嚴(yán)重程度評(píng)分 0～6 七個(gè)等級(jí)，隨著評(píng)分等級(jí)的增高表明由此引起生活質(zhì)量降低的程度越嚴(yán)重[9]。

1.4.3 最大尿流率(Maximum flow rate, Qmax) 通過測(cè)量單位時(shí)間內(nèi)排出的最大尿量來評(píng)估尿液排出的最大速度[9]。

1.4.4 殘余尿量 排尿結(jié)束時(shí)殘留在膀胱內(nèi)的尿液容量[9]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)分析應(yīng)用 SPSS22.0行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)資料的方差分析(F檢驗(yàn))。計(jì)數(shù)資料組間比較采用2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組基線情況比較 3組間年齡、前列腺體積、I-PSS、QoL、Qmax、殘余尿量在術(shù)前差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組患者基線情況比較

2.2 3組患者術(shù)后結(jié)果比較 術(shù)后數(shù)據(jù)顯示，切除組織的平均重量相似(P>0.05)。但經(jīng)尿道激光前列腺剜除術(shù)的平均手術(shù)時(shí)間少于單極前列腺剜除術(shù)的時(shí)間(P<0.05),而其中銩激光較鈥激光剜除術(shù)時(shí)間更短(P<0.05)。與單極前列腺剜除術(shù)相比，經(jīng)尿道激光前列腺剜除術(shù)留置尿管時(shí)間較短，且住院時(shí)間也顯著減少(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者術(shù)后情況比較

2.3 3組患者術(shù)后6個(gè)月功能參數(shù) 術(shù)后六個(gè)月評(píng)估功能參數(shù)，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 3組患者術(shù)后6個(gè)月功能參數(shù)比較

2.4 3組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 術(shù)后出血在HoLEP組及ThuLEP組均好于單極前列腺剜除組，再次留置尿管的發(fā)生率在激光組少于單極前列腺剜除組,而短暫性尿失禁的發(fā)生率3組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 3組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n(×10-2)]

3 討論

良性前列腺增生(BPH)是導(dǎo)致中老年男性排尿困難的最主要疾病之一，手術(shù)干預(yù)已成為前列腺增生患者的主要治療方式。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)作為手術(shù)治療良性前列腺增生的“金標(biāo)準(zhǔn)”已在臨床工作中應(yīng)用多年。但隨著新技術(shù)與新設(shè)備的出現(xiàn)，以及TURP術(shù)式嚴(yán)重的并發(fā)癥(尿道狹窄、電切綜合征等)時(shí)有發(fā)生，從而制約其在BPH患者中的應(yīng)用，尤其在高?；颊咧?。單極前列腺剜切術(shù)通過優(yōu)化手術(shù)方式，達(dá)到更加徹底地切除前列腺的目的，但隨著激光技術(shù)廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)中，并且激光具有較好的止血效果以及精準(zhǔn)切割的特點(diǎn)，更被業(yè)內(nèi)人士所認(rèn)可[10]。激光前列腺摘除術(shù)已發(fā)展成為一種有效且創(chuàng)傷更小的方法，與經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)和開放前列腺切除術(shù)(OP)相比，其療效相似[11]。

HoLEP作為內(nèi)鏡下前列腺剜除術(shù)中最常用的技術(shù)，在治療前列腺增生方面具有較好療效[12]。張湛英等[13]研究顯示HoLEP明顯改善了患者的下尿路癥狀，并且出血少，留置尿管時(shí)間短，并發(fā)癥只有7.41%。隨后也有研究得出來了類似的結(jié)果。Meta分析顯示HoLEP組患者下尿路梗阻癥狀明顯緩解，并且留置導(dǎo)尿時(shí)間短、住院時(shí)間短、出血量及輸血率低[14]。本研究也證實(shí)了這一觀點(diǎn)。并且鈥激光剜除術(shù)術(shù)后出血發(fā)生率也較低，其中出血的5人中有3人術(shù)前接受了抗血小板治療，可見鈥激光剜除術(shù)的止血效果較確切。

根據(jù)薈萃分析和我們的試驗(yàn)，HoLEP 與 TURP 和開放性前列腺切除術(shù)的結(jié)果相似，而且并發(fā)癥發(fā)生率較低[15]。此外，鈥激光剜除術(shù)更可取，因?yàn)樵撔g(shù)式可以減少術(shù)后尿管留置時(shí)間和住院時(shí)間[16]。而且Gu等[17]研究發(fā)現(xiàn)HoLEP術(shù)后48個(gè)月和72個(gè)月患者性功能情況較傳統(tǒng)手術(shù)更好。盡管在技術(shù)上ThuLEP相對(duì)較新，但在前列腺增生治療中已證明其功效。 值得關(guān)注的是，銩激光的波長(zhǎng)與水的吸收峰值更接近[18],其具備兩個(gè)特征:首先，激光穿透的深度很小，一般不超2μm;其次是銩激光主要被組織中的水吸收，因此手術(shù)時(shí)組織吸收的激光效率高，導(dǎo)致組織瞬間汽化[15-16]。 激光的另一個(gè)重要特征是輻射的連續(xù)性，止血效果好和切割組織淺[19]。HoLEP及ThuLEP在治療前列腺增生效果方面相當(dāng)，兩組切除的組織的平均體積和術(shù)后6個(gè)月前列腺體積的減少方面均無顯著差異，這與黃靜波等[20]研究結(jié)果相似，證實(shí)了激光在前列腺剜除術(shù)中優(yōu)勢(shì)。數(shù)據(jù)顯示ThuLEP組術(shù)后出血發(fā)生率較低。且Xiao等[21]在系統(tǒng)評(píng)價(jià)中發(fā)現(xiàn)ThuEP組在術(shù)后1個(gè)月和12個(gè)月的Qmax/PVR和IPSS均優(yōu)于HoLEP組，具有較高的前列腺效率和較少的術(shù)中出血量，且術(shù)后早期的Qmax/PVR和IPSS均優(yōu)于HoLEP組。 單極前列腺剜除術(shù)是第一個(gè)用于內(nèi)鏡下解剖層面前列腺剜除的技術(shù)，根據(jù)本實(shí)驗(yàn)研究，單極前列腺剜除術(shù)手術(shù)時(shí)間要長(zhǎng)于鈥激光及銩激光手術(shù)組，但 IPSS 和 QoL 值相同,而單極剜除術(shù)后的Qmax顯著低于激光手術(shù)。應(yīng)該注意的是，在單極前列腺剜除術(shù)后的導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)于ThuLEP 和 HoLEP 手術(shù)組，在我們看來，這是由于在前10次手術(shù)中出現(xiàn)了3次尿潴留和重復(fù)導(dǎo)尿造成的。研究結(jié)果可以看出單極前列腺剜除術(shù)術(shù)后出血發(fā)生率也較低，與激光剜除術(shù)止血相關(guān)。然而，根據(jù)一些研究，單極電切術(shù)后血紅蛋白水平的降低比剜除術(shù)更為明顯，這可能是主觀原因，因?yàn)殡娡饪萍夹g(shù)的止血效果較低[10，22-23]。

盡管以上3種前列腺剜除術(shù)存在術(shù)后并發(fā)癥，但術(shù)后功能參數(shù)方面均有明顯改善。此外，3種術(shù)式也明顯減少了前列腺增生的組織。因此，將單極剜除術(shù)與其他內(nèi)窺鏡下剜除術(shù)一起，視為治療80 cm3以上前列腺增生的可選擇的方法之一。Herrmann[24]指出，剜除技術(shù)的關(guān)鍵主要在于能量的類型,內(nèi)窺鏡剜除術(shù)已成為治療前列腺增生的新標(biāo)準(zhǔn)，由于激光平臺(tái)的應(yīng)用，并且在前列腺增生治療方面并發(fā)癥較少，使得單極前列腺剜除術(shù)在各大型醫(yī)院的應(yīng)用逐漸減少。

因此，鑒于HoLEP及ThuLEP在治療前列腺增生方面具有較高的效率及安全性，激光剜除術(shù)值得在臨床推廣，將視為前列腺增生治療的首選方案，尤其在大體積前列腺治療方面。而有薈萃分析發(fā)現(xiàn)銩激光光纖具有重量輕、頻率高、光纖消耗少、能耗低等優(yōu)點(diǎn)，使其在運(yùn)行和維護(hù)方面具有更低的成本效益[25]。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果提示，3種術(shù)式在治療前列腺增生方面均具有較好的療效，但HoLEP及ThuLEP能縮短手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，減少術(shù)后出血及再次留置尿管率，安全性更高。但研究顯示ThuLEP成本消耗更低，值得臨床醫(yī)師借鑒。