李軍 黃悠 王儒蓉 王海平 王維 蘭進

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610041；2.成都上錦南府醫(yī)院麻醉科，四川 成都 611730；3.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)，甘肅 蘭州 730000)

全球范圍內(nèi)肛門部良性疾病(如痔瘡、肛周膿腫、肛裂等)患病率較高且逐年增加。我國城市居民肛門部良性疾病的總體患病率高達51.14%[1-2]。手術(shù)是治療肛門部良性疾病的主要方法，而尿潴留作為手術(shù)的主要并發(fā)癥之一，發(fā)病率在1%～70%不等[3]。尿潴留導(dǎo)致患者不適、尿路感染、住院時間延長增加治療費用等，并降低患者對治療的滿意度。尿潴留發(fā)病原因可能為支配尿道和肛門括約肌的神經(jīng)來自共同區(qū)域，手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛等刺激腎上腺素能系統(tǒng)，阿片類藥物抑制S2-S4迷走神經(jīng)釋放乙酰膽堿導(dǎo)致的逼尿肌張力降低，以及繼發(fā)于肛管填塞及腫脹、疼痛等導(dǎo)致的內(nèi)尿道括約肌痙攣或梗阻[4]。目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準的尿潴留相關(guān)診療指南，且大多數(shù)研究都限定在特定的疾病種類、手術(shù)及麻醉方法，導(dǎo)致術(shù)后尿潴留的危險因素及發(fā)病率存在差異，主要的危險因素有男性、前列腺增生等泌尿系統(tǒng)疾病、長時間手術(shù)、椎管內(nèi)麻醉與鎮(zhèn)痛、大量輸液、手術(shù)創(chuàng)傷較大、疼痛、全身使用大劑量阿片類藥物、使用長效局部麻醉藥等[5]。隨著加速康復(fù)外科及多模式鎮(zhèn)痛理念的涌現(xiàn)，微創(chuàng)及超聲引導(dǎo)下陰部神經(jīng)阻滯、骶管麻醉與骶管置管患者自控鎮(zhèn)痛等區(qū)域麻醉技術(shù)臨床運用增加，術(shù)后尿潴留的危險因素及發(fā)病率再次受到關(guān)注[6-7]。本研究回顧性收集成都上錦南府醫(yī)院肛門部良性疾病手術(shù)患者的臨床資料，探討尿潴留的危險因素，以期為預(yù)防和降低尿潴留發(fā)生率提供臨床證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2017年12月～2018年12月于成都上錦南府醫(yī)院行肛門部良性疾病手術(shù)的患者1870例。納入標(biāo)準：此期間行痔瘡、肛瘺、肛周膿腫、肛裂等肛門部良性疾病的手術(shù)患者。排除標(biāo)準：①術(shù)前已行尿管安置者。②前列腺癌、尿毒癥等泌尿系統(tǒng)疾病者。③術(shù)前有嚴重神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。尿潴留診斷標(biāo)準：患者術(shù)后無法自行排出或排盡小便，自述下腹部脹痛、尿急不適，恥骨上膀胱觸診下腹部壓痛明顯，膀胱叩診濁音診斷尿潴留，醫(yī)囑安置尿管的患者[8]。尿潴留持續(xù)時間：患者術(shù)后出現(xiàn)尿潴留癥狀，直至經(jīng)保守治療(鎮(zhèn)痛、下腹部熱敷、溫水坐浴、鼓勵下床小便等)或?qū)蚝蟀Y狀緩解時為止。本研究為單中心、回顧性病例對照研究，研究方案經(jīng)成都上錦南府醫(yī)院/四川大學(xué)華西醫(yī)院上錦醫(yī)院倫理委員會批準通過(倫理號2019110105)，免于簽署患者知情同意書。

1.2 方法 收集患者的臨床資料，包括年齡、性別、婚姻狀況、疾病種類、既往史、麻醉方式、術(shù)后鎮(zhèn)痛模式、尿潴留持續(xù)時間、尿管安置時間、術(shù)后尿路感染及尿道損傷情況、住院時間等。將所納患者的病例資料按術(shù)后是否發(fā)生尿潴留，分為尿潴留組和非尿潴留組，統(tǒng)計分析尿潴留的危險因素及發(fā)生率。

1.3 術(shù)中麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛方案 全身麻醉：誘導(dǎo)使用咪達唑侖0.02～0.04 mg/kg，丙泊酚1～2.5 mg/kg，舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg，順式阿曲庫銨0.15～0.2 mg/kg，長托寧0.01 mg/kg；七氟烷或者丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼0.1～0.15 μg/kg麻醉維持，術(shù)畢靜脈給予地佐辛5 mg或凱紛50 mg鎮(zhèn)痛，歐貝8 mg或者托烷司瓊5 mg預(yù)防嘔吐。骶管麻醉：超聲引導(dǎo)下予以0.5%鹽酸羅哌卡因10～16 mL(女性10～14 mL，男性12～16 mL)行骶管阻滯。針刺麻醉(腰俞穴麻醉)：予以1%鹽酸羅哌卡因5 mL+2%碳酸利多卡因5 mL混合液行骶管阻滯。所有患者術(shù)后均予以亞甲藍1 mL+1%鹽酸羅哌卡因9 mL混合液(5 mL行肛門部切口阻滯)，手術(shù)室內(nèi)麻醉患者術(shù)中可以根據(jù)患者情況泵注右美托咪定。骶管置管患者自控鎮(zhèn)痛泵配方：0.2%鹽酸羅哌卡因300 mL，背景劑量4 mL/h，患者自控劑量(PCA)4 mL/次,鎖定時間為1 h[9]。靜脈鎮(zhèn)痛泵配方：舒芬太尼200 μg+格拉司瓊9 mg+曲馬多500 mg+右旋美托咪定200 μg，背景劑量2 mL/h，患者自控劑量(PCA)0.5 mL/次，鎖定15 min。未使用術(shù)后自控鎮(zhèn)痛或術(shù)后因各種原因需要鎮(zhèn)痛治療的患者，由病房自行給予地佐辛5 mg或者凱紛50 mg靜脈注射，或者口服氨酚羥考酮片等進行鎮(zhèn)痛。

2 結(jié)果

2.1 一般情況與尿潴留的關(guān)系 1870例行肛門部良性疾病手術(shù)的患者中580例(31.01%)患者發(fā)生術(shù)后尿潴留；女性、年齡≥60歲、已婚患者術(shù)后尿潴留發(fā)生率大于男性、年齡<60歲以及未婚患者(P<0.05)；病房手術(shù)室內(nèi)針刺麻醉(腰俞穴麻醉)術(shù)后尿潴留發(fā)生率低于全身麻醉、全麻聯(lián)合骶管麻醉以及骶管麻醉(P<0.05)；全身麻醉、全麻聯(lián)合骶管麻醉、骶管麻醉術(shù)后尿潴留發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；尿潴留患者住院時間大于非尿潴留患者(P<0.05)。見表1。

表1 一般情況與尿潴留的關(guān)系

2.2 麻醉方式對尿潴留的影響 不同麻醉方式術(shù)后尿儲留持續(xù)時間、尿管安置時間和住院時間不同(P<0.05)。兩兩比較，針刺麻醉(腰俞穴麻醉)與其它3種麻醉方式相比，患者術(shù)后尿潴留持續(xù)時間及住院時間最短(P<0.05)；全身麻醉聯(lián)合骶管麻醉患者術(shù)后尿管安置時間短于其它3種麻醉方式(P<0.05)。尿潴留患者選擇術(shù)后自控鎮(zhèn)痛裝置的比例約10.86%(自控靜脈鎮(zhèn)痛8.45%，自控骶管鎮(zhèn)痛2.41%)。針刺麻醉(腰俞穴麻醉)患者全部未使用術(shù)后鎮(zhèn)痛裝置；尿潴留患者住院期間均未發(fā)生尿路感染及安置尿管后尿道損傷。見表2。

表2 不同麻醉方式對尿潴留的影響

2.3 尿潴留危險因素的單因素和多因素Logistic回歸分析 單因素Logistic回歸分析示：女性、年齡≥60歲、已婚、手術(shù)室內(nèi)麻醉(全身麻醉、全身麻醉聯(lián)合骶管麻醉、骶管麻醉)是術(shù)后尿潴留的相關(guān)危險因素(P<0.05)；多因素Logistic回歸分析顯示：女性、手術(shù)室內(nèi)麻醉(全身麻醉、全身麻醉聯(lián)合骶管麻醉、骶管麻醉)是尿潴留的獨立危險因素。見表3。

表3 尿儲留的危險因素

3 討論

良性肛周疾病術(shù)后急性尿潴留可導(dǎo)致尿路感染、泌尿肌功能不全、腎衰等，導(dǎo)致患者住院時間延長、治療費用增加，降低了患者滿意度[10]。得益于ERAS理念的普及，微創(chuàng)外科技術(shù)及超聲引導(dǎo)下區(qū)域麻醉的發(fā)展，多模式鎮(zhèn)痛的應(yīng)用，歐美國家門診手術(shù)患者的比例高達60%～90%，尿潴留發(fā)生率低至1%～15%，手術(shù)治療成為更多患者的選擇本研究顯示我院術(shù)后尿潴留的發(fā)生率女性高于男性，是尿潴留的獨立危險因素。分析可能的原因為女性患者尿道較男性直和短，距離肛門較近，容易受到刺激有關(guān)；同時女性導(dǎo)尿時不適感較男性低，更容易接受導(dǎo)尿；其次非單間病房下女性患者不習(xí)慣床上解小便、共用浴室坐浴治療等有關(guān)[13]；既往研究認為良性前立腺增生高發(fā)于年齡>60歲的中老年男性，是導(dǎo)致男性成為尿潴留高位因素的原因[14]。本研究納入的男性患者年齡大于60歲的比例較低，這可能也是我院男性患者尿潴留發(fā)生率低于女性的原因。已婚患者(包括在婚、離異、喪偶)年齡普遍大于未婚患者，年齡≥60歲、已婚患者尿潴留發(fā)生率高于年齡<60歲及未婚患者。原因可能是隨著年齡的增長，進行性神經(jīng)元退行性變導(dǎo)致膀胱功能障礙，引起尿潴留的發(fā)生率增加[15]。對不同的疾病診斷與尿潴留的關(guān)系分析后發(fā)現(xiàn)，混合痔術(shù)后尿潴留發(fā)生率最高49.3%，內(nèi)痔術(shù)后尿潴留的發(fā)病率最低13.3%。可能與混合痔病變范圍廣、手術(shù)切除象限多、手術(shù)時間長、術(shù)中牽拉損傷神經(jīng)等有關(guān)[16]。單因素Logistic回歸分析顯示，肛瘺、肛周膿腫、直腸息肉術(shù)后尿潴留風(fēng)險低于混合痔，但多因素Logistic回歸分析未顯示出差異。原因可能是納入研究的患者，不同病種樣本量偏小。

疼痛是手術(shù)的主要并發(fā)癥，也是公認的導(dǎo)致尿潴留的危險因素[17-18]。對麻醉方式的分析后發(fā)現(xiàn)，針刺麻醉(腰俞穴麻醉)術(shù)后尿潴留發(fā)生率低于全身麻醉、骶管麻醉、以及全麻聯(lián)合骶管麻醉；后三種麻醉方式術(shù)后尿潴留發(fā)生率組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異，是術(shù)后尿潴留的獨立危險因素。我院患者使用術(shù)后自控鎮(zhèn)痛泵的比例較低，且全部是手術(shù)室內(nèi)麻醉的患者。針刺麻醉(腰俞穴麻醉)的患者術(shù)后均未使用自控鎮(zhèn)痛泵，但術(shù)后尿潴留發(fā)生率反而最低。可能原因為我院病情較重的患者一般選擇手術(shù)室內(nèi)手術(shù)；其次是手術(shù)室內(nèi)手術(shù)的患者麻醉過程中使用七氟烷、丙泊酚、長效阿片類藥物、抗膽堿藥物及其類似藥、α2腎上腺素受體激動劑等可能導(dǎo)致尿潴留發(fā)生率增加有關(guān)[19-21]；同時針刺麻醉(腰俞穴麻醉)使用了短效局麻藥利多卡因，可能對降低尿潴留發(fā)生率有益[22-23]。超聲引導(dǎo)下使用最低有效劑量(容量×濃度)的羅哌卡因進行骶管麻醉，肛門部良性疾病患者術(shù)后尿潴留發(fā)生率為男性6.678%，女性8.89%[24]。本研究顯示尿潴留組患者的住院時間大于非尿潴留組。術(shù)后尿潴留導(dǎo)致患者延遲出院，限制門診手術(shù)開展，應(yīng)避免高位椎管內(nèi)麻醉與鎮(zhèn)痛，以及全身大劑量使用阿片類藥物，優(yōu)選局部麻醉、陰部神經(jīng)阻滯等區(qū)域麻醉，聯(lián)用非甾體抗炎藥等實施多模式鎮(zhèn)痛，對尿潴留患者采取中西醫(yī)結(jié)合療法進行治療[25-26]。開展超聲引導(dǎo)下羅哌卡因最低有效容量和濃度用于骶管麻醉以及連續(xù)骶管置管患者自控鎮(zhèn)痛的研究，期望在減輕患者術(shù)后疼痛與預(yù)防尿潴留之間找到可行的方案[19,20]。

本研究為回顧性病例對照研究，研究數(shù)據(jù)來自臨床病例資料及圖表，術(shù)后尿潴留的診斷主要依靠臨床癥狀及查體，沒有使用超聲測量膀胱殘余尿量來診斷尿潴留。因此仍需要進一步研究確定尿潴留的危險因素及發(fā)生率。

4 結(jié)論

肛門部良性疾病術(shù)后尿潴留是多因素共同作用的結(jié)果。危險因素有女性、年齡>60歲、已婚、疾病種類、全身麻醉、骶管麻醉及全麻聯(lián)合骶管麻醉。其中女性和全身麻醉、骶管麻醉及全麻聯(lián)合骶管麻醉為術(shù)后尿潴留的獨立危險因素。