李昕 張曉寧 謝昕 高婷婷

(1.中國醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，遼寧 沈陽 110001；2.中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽 110001)

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床醫(yī)療對舒適化和微創(chuàng)化的要求越來越高[1]。泌尿系內(nèi)鏡具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、檢查迅速且對肌松要求低等特點，已應(yīng)用于多種泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)[2-4]。目前喉罩全身麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉仍是泌尿系內(nèi)鏡檢查的主要麻醉策略，由于喉罩全身麻醉患者舒適性好，術(shù)后恢復(fù)快，已有取代腰硬聯(lián)合麻醉的趨勢[5-6]。但喉罩全身麻醉需要機械通氣，對患者生理影響較大[7-9]，全麻藥物也多存在呼吸抑制、心血管不良反應(yīng)及過度鎮(zhèn)靜的潛在風(fēng)險[10]，因此有必要探索鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛強度易于控制且安全性更好的藥物方案。右旋氯胺酮是集鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛麻醉作用于一身的靜脈麻醉藥物，常用于需全身麻醉的短小手術(shù)，單獨鎮(zhèn)靜時往往需多次給藥，并且常有精神反應(yīng)或循環(huán)波動[11-13]?；诖?，本研究探討右旋氯胺酮聯(lián)合右美托咪定或咪達唑侖在泌尿系內(nèi)鏡檢查中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年4月～2021年3月，于中國醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院行泌尿系內(nèi)鏡檢查的68例患者臨床資料，鎮(zhèn)靜方案采用右旋氯胺酮聯(lián)合右美托咪定者納入D組(n=37)，采用右旋氯胺酮聯(lián)合咪達唑侖者納入M組(n=31)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合泌尿系內(nèi)鏡檢查相關(guān)指征[14]。②年齡18～65歲。③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級[15]。④對麻醉鎮(zhèn)靜藥物方案知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肺、腦等關(guān)鍵臟器存在嚴(yán)重功能障礙。②已合并心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、意識障礙或血流動力學(xué)不穩(wěn)定。③有相關(guān)藥物或酒精依賴史。④對研究內(nèi)藥物有過敏反應(yīng)。⑤有精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病。⑥妊娠期或哺乳期婦女。

1.2 方法 兩組患者入室后常規(guī)開通靜脈通道，面罩吸氧并連接心電監(jiān)護儀、無創(chuàng)血壓測量、測量指脈氧飽和度；D組檢查前15 min靜脈給予右美托咪定1 μg/kg首劑負(fù)荷，并維持輸注0.3 μg·kg-1·h-1，M組同期靜脈給予0.05 mg/kg咪達唑侖，確保警覺/鎮(zhèn)靜評分(OAA/S)≥3分[16]；檢查前即刻靜脈給予0.2 mg/kg右旋氯胺酮首劑負(fù)荷，并維持輸注0.2 mg·kg-1·h-1，并于檢查完畢前15 min停止輸注右美托咪定與右旋氯胺酮；術(shù)中觀察到患者視覺模擬法疼痛評分(VAS)>3或生命體征向上波動≥15%時[17]，靜脈追加0.2 mg/kg右旋氯胺酮，確保OAA/S<4分；檢查結(jié)束前10～15 min停止使用所有麻醉藥。檢查完畢后至麻醉恢復(fù)室觀察，針對呼吸抑制(呼吸頻率低于12次/分)、心動過緩、低血壓及藥物不良反應(yīng)，給予相關(guān)藥物對癥治療，待Aldrete評分≥9分，可準(zhǔn)許離室。

1.3 觀察指標(biāo) 于入室后(T1)、給藥完畢時(T2)、檢查15 min時(T3)、檢查結(jié)束時(T4)，分別讀取心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)水平；觀察檢查持續(xù)時間、右旋氯胺酮用量、意識恢復(fù)時間(連續(xù)兩次OAA/S 5 min)、離室時間作為檢查相關(guān)指標(biāo)，并回顧給藥后藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況并將其納入統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 所得數(shù)據(jù)資料均錄入統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 20.0中進行分析，計數(shù)資料以例數(shù)(n)、百分率(%)描述，組間比較行Pearson卡方檢驗或Fisher精確概率法；計量資料通過Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗均證實近似服從正態(tài)分布，組內(nèi)多個時間點比較行重復(fù)測量設(shè)計方差分析，在主體內(nèi)效應(yīng)、主體間效應(yīng)及交互效應(yīng)下均受到顯著性影響，則進一步采用LSD-t檢驗將后續(xù)水平與基線水平(T1時水平)進行逐一比較，組間同一時間比較行獨立樣本t檢驗；設(shè)置雙側(cè)檢驗水準(zhǔn)為α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 D組男性26例，女性11例；年齡為26～64歲，平均(42.9±9.3)歲；膀胱尿道結(jié)石19例，膀胱尿道腫瘤8例，良性前列腺增生5例，泌尿系結(jié)核2例，其他疾病3例；平均體重為(62.9±8.2)kg；ASA分級Ⅰ級23例，Ⅱ級14例。M組男性23例，女性8例；年齡為25～62歲，平均(41.7±8.9)歲；膀胱尿道結(jié)石15例，膀胱尿道腫瘤7例，良性前列腺增生4例，泌尿系結(jié)核2例，其他疾病3例；平均體重為(63.2±8.3)kg；ASA分級Ⅰ級21例，Ⅱ級10例。兩組患者一般臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 生命體征比較 T2、T3、T4時，D組患者HR水平均較T1時有顯著下降(P<0.05)，均低于同一時間M組(P<0.05)；D組患者MAP、SpO2水平均較T1時無明顯變化(P>0.05)，但各時間點MAP低于同期M組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者不同時間點HR、MAP、SpO2水平比較

2.3 檢查相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者檢查持續(xù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，D組患者右旋氯胺酮用量、麻醉恢復(fù)時間及離室時間均明顯少于M組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者檢查相關(guān)指標(biāo)比較

2.4 藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較 D組患者心動過速和呼吸抑制發(fā)生率明顯低于M組(P<0.05)；兩組患者惡心/嘔吐、譫妄發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

泌尿系內(nèi)鏡檢查時間通常較短，在泌尿外科手術(shù)臺數(shù)占比可達30%[18]，此類短小型手術(shù)對麻醉要求更為高，用藥方案不僅需要滿足對安全、舒適的需求，還需提供穩(wěn)定的體循環(huán)，并盡可能使其在術(shù)后快速恢復(fù)，減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[19]。右旋氯胺酮是中樞神經(jīng)系統(tǒng)非特異性的N-甲基-D-天門冬氨酸受體阻滯劑，是為數(shù)不多同時具備鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用的靜脈麻醉藥物，由于對呼吸系統(tǒng)影響較小，具有支氣管平滑肌松弛作用，可一定程度預(yù)防氣道痙攣，維持咽喉保護性反射，氣道通暢度良好[20]。據(jù)相關(guān)文獻報道，氯胺酮具有一定交感興奮作用，將導(dǎo)致患者心率、血壓升高，心臟指數(shù)與外周血管阻力均有所增加，體循環(huán)功能可獲得維持，但不適用于心臟代償功能不全及交感神經(jīng)活動低下的患者，可出現(xiàn)嚴(yán)重的心血管抑制作用，除此之外還可能令呼吸道與口腔分泌物增多，咽喉反射增加，并引起喉痙攣，部分患者在蘇醒期還可出現(xiàn)躁動與一過性的精神異?；驈?fù)視等并發(fā)癥[21]。右旋氯胺酮是氯胺酮的旋光異構(gòu)體，與氯胺酮相比，具有效價高、受體親和力強、神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)少的特點，且藥物動力學(xué)可控，已在歐美等國家廣泛使用，在我國臨床應(yīng)用的報道較少[22]。盡管右旋氯胺酮與氯胺酮相比存在很多優(yōu)勢，但交感興奮導(dǎo)致的血壓心率增高以及精神反應(yīng)仍常見，復(fù)合一定鎮(zhèn)靜藥物進行麻醉將有利于減少其副作用。本研究中，D組患者麻醉后HR水平出現(xiàn)明顯降低，且MAP保持術(shù)前水平，維持了更好的循環(huán)穩(wěn)定性。

咪達唑侖作為苯二氮卓類藥物，具有廣泛的抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠、抗驚厥及抗順行性遺忘癥等作用，可明顯改善右旋氯胺酮的精神反應(yīng)，但其半衰期較長，重復(fù)給藥易于發(fā)生呼吸抑制而不建議長時間多次使用[23]。而右美托咪定屬于新型高選擇性α2-腎上腺素能受體激動劑，能降低交感神經(jīng)張力，提供最接近于人體進入自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用，且不同于咪達唑侖，在較大劑量中仍可維持相似的自主呼吸狀態(tài)[24]。本研究發(fā)現(xiàn)D組患者呼吸抑制發(fā)生較少，可能是由于右美托咪定復(fù)合右旋氯胺酮產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜效果更好，減少了后者的用量，從而對呼吸影響更小。D組給藥后HR、MAP水平穩(wěn)定性均明顯較M組更強，且能顯著減少右旋氯胺酮用量、身體恢復(fù)時間及離室時間，降低心動過速、呼吸抑制發(fā)生率，提示右旋氯胺酮聯(lián)合右美托咪定相較于聯(lián)合咪達唑侖能有效維持檢查期間生命體征穩(wěn)定性，術(shù)后恢復(fù)相對更快，用藥方案安全性良好。González-Gil等[25]認(rèn)為，右美托咪定的交感抑制與右旋氯胺酮的交感興奮作用在聯(lián)合時可達到相互中和抵消的作用，不僅能進一步縮短右美托咪定起效時間確保鎮(zhèn)靜程度，還可令右旋氯胺酮導(dǎo)致的心血管循環(huán)系統(tǒng)不良反應(yīng)受到抑制，配伍合理性強，具有較大臨床應(yīng)用前景。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果提示，右旋氯胺酮聯(lián)合右美托咪定相較于聯(lián)合咪達唑侖能更好穩(wěn)定泌尿系內(nèi)鏡檢查患者生命體征，縮短檢查后恢復(fù)時間，并減少藥物不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險。