胡 榮，王鑫成，王媛媛，韓梅麗

胃癌是常見的惡性腫瘤，具有高發(fā)病率、高病死率的特征，多發(fā)于50歲以上的中老年人群，近年來其發(fā)病年齡有明顯年輕化趨勢[1]。胃癌早期臨床癥狀不典型，而隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展，其檢出率逐漸提高。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢已成為目前手術(shù)治療胃癌的主要方式，但術(shù)后疼痛，易影響患者恢復(fù)[2-3]。部分患者因年齡較大，各臟器及免疫功能衰退，術(shù)后疼痛更易引發(fā)生理功能紊亂。最近研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)靜脈鎮(zhèn)痛相比，硬膜外鎮(zhèn)痛的效果顯著，然而關(guān)于最佳鎮(zhèn)痛泵模式及鎮(zhèn)痛藥物配方尚無統(tǒng)一定論[4]。故本研究對羅哌卡因復(fù)合芬太尼用于腹腔鏡下胃癌根治術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)的效果進(jìn)行觀察，旨在為行腹腔鏡下胃癌根治術(shù)患者提供簡便、有效的鎮(zhèn)痛方法。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2017年5月—2020年8月在我院行腹腔鏡下胃癌根治術(shù)109例的臨床資料。①納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并行腹腔鏡下胃癌根治術(shù)治療；心、腦、肝、腎等臟器功能正常；凝血功能正常；臨床資料完整。②排除標(biāo)準(zhǔn)：存在手術(shù)禁忌證者；既往有腹部手術(shù)史者；腹壁皮膚存在感染或損傷者；對本研究使用麻醉藥物過敏者。按照不同術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥將患者分為A組57例和B組52例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)執(zhí)行。

表1 不同術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥腹腔鏡下胃癌根治術(shù)兩組一般資料比較

1.2方法 患者于術(shù)前0.5 h肌內(nèi)注射0.5 mg戊羥利定。硬膜外穿刺部位為T9～10，隨后置入導(dǎo)管，硬膜外留管3 cm。兩組術(shù)中均采用全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯，阻滯藥物為0.5%羅哌卡因，先給予試驗(yàn)劑量(0.5%羅哌卡因5 ml)，確認(rèn)硬膜外導(dǎo)管位于硬膜外腔，然后給予全身麻醉誘導(dǎo)，氣管插管，術(shù)中采用1.0～1.5 mg/kg丙泊酚、0.3 mg/kg維庫溴銨、3%七氟烷持續(xù)麻醉，手術(shù)結(jié)束前1 h硬膜外停止局部麻醉藥物，根據(jù)患者情況補(bǔ)液及輸血。術(shù)后留置硬膜外導(dǎo)管，于縫皮前約15 min硬膜外導(dǎo)管連接鎮(zhèn)痛泵行PCEA。A組采用0.18%羅哌卡因復(fù)合5 μg/ml芬太尼，B組采用0.18%羅哌卡因。PCEA模式：負(fù)荷量5 ml，持續(xù)劑量2 ml/h，患者按壓單次劑量0.5 ml，鎖定時間15 min，1 h限量4 ml。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1圍術(shù)期指標(biāo)：比較兩組手術(shù)時間、麻醉時間及術(shù)后肛門排氣時間。

1.3.2疼痛和鎮(zhèn)靜評分：采用視覺模擬評分法(VAS)評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分評估兩組術(shù)后2、6、12、24 h的疼痛、鎮(zhèn)靜情況。VAS評分：總分10分，0分為無疼痛，10分為劇烈疼痛，評分越高疼痛程度越劇烈。Ramsay鎮(zhèn)靜評分：采用6分制，≤4分為鎮(zhèn)靜滿意，>4分為鎮(zhèn)靜過度。

1.3.3鎮(zhèn)痛泵使用情況：比較兩組鎮(zhèn)痛泵總按壓次數(shù)、實(shí)際有效按壓次數(shù)及有效率。

1.3.4不良反應(yīng)：比較兩組呼吸抑制、惡心嘔吐、頭暈頭痛、嗜睡等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1圍術(shù)期指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時間、麻醉時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組術(shù)后肛門排氣時間短于B組(P<0.05)。見表2。

表2 不同術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥腹腔鏡下胃癌根治術(shù)兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2VAS評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 兩組術(shù)后VAS評分逐漸上升，術(shù)后12 h達(dá)到高峰，術(shù)后24 h明顯下降，不同時間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組不同時間Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后2、6、12、24 h，A組VAS評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分均低于B組(P<0.05)。見表3。

表3 不同術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥腹腔鏡下胃癌根治術(shù)兩組VAS評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較分)

2.3鎮(zhèn)痛泵使用情況比較 A組鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)低于B組(P<0.05)。兩組鎮(zhèn)痛泵總按壓次數(shù)及有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 不同術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥腹腔鏡下胃癌根治術(shù)兩組鎮(zhèn)痛泵使用情況比較

2.4不良反應(yīng)發(fā)生率比較 A組發(fā)生惡心嘔吐5例、頭暈頭痛4例、嗜睡2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為19.30%；B組發(fā)生惡心嘔吐3例、頭暈頭痛3例、嗜睡1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為13.46%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組發(fā)生不良反應(yīng)在給予對癥處理后均好轉(zhuǎn)或消失，均未發(fā)生呼吸抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

術(shù)后疼痛是影響手術(shù)患者恢復(fù)進(jìn)程的主要因素之一，而與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡術(shù)后患者的疼痛程度較低[6]。雖然腹腔鏡下胃癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、胃腸道功能恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢，但患者術(shù)后仍會伴有一定程度疼痛，嚴(yán)重影響其術(shù)后早期生活質(zhì)量[7]。因此，術(shù)后有效鎮(zhèn)痛尤其重要，不僅可消除疼痛以及精神緊張，使患者較舒適度過術(shù)后恢復(fù)期，還可降低心血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，降低術(shù)后肺部感染、肺不張等發(fā)生率，有助于患者早期下床活動，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)[8-9]。

近年來，隨著麻醉醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，腹腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛方法逐漸增多，其中采用阿片類藥物患者自控靜脈鎮(zhèn)痛是常用方法，但大量應(yīng)用阿片類藥物會引發(fā)嗜睡、呼吸抑制等不良反應(yīng)，故基于減少阿片類藥物應(yīng)用的多模式鎮(zhèn)痛在臨床上受到越來越多的關(guān)注[10-11]。KITADANI等[12]研究發(fā)現(xiàn)，阿片類藥物復(fù)合局部麻醉藥物硬膜外鎮(zhèn)痛可產(chǎn)生很好的協(xié)同效應(yīng)，較單純局部麻醉藥物鎮(zhèn)痛效果更佳、鎮(zhèn)痛時間更長。局部麻醉藥物還具有抗菌作用，可降低術(shù)后切口感染風(fēng)險(xiǎn)[13]。羅哌卡因?qū)儆谛滦烷L效酰胺類局部麻醉藥物，具有起效快、作用時間長、麻醉效果確切、感覺阻滯和運(yùn)動阻滯分離明顯等優(yōu)勢。羅哌卡因麻醉效果可與布比卡因媲美，但對心血管系統(tǒng)的毒性較布比卡因低，小劑量羅哌卡因可發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)[14]。相關(guān)文獻(xiàn)指出，0.1%～0.2%羅哌卡因是臨床PCEA常用濃度[15]。因此本研究選取0.18%的羅哌卡因復(fù)合阿片類藥物進(jìn)行PCEA，芬太尼是目前臨床常用的脂溶性阿片類藥物，也是當(dāng)前臨床麻醉中最常用的鎮(zhèn)痛藥物，其鎮(zhèn)痛效果約為嗎啡的100倍，起效時間短[16]。有文獻(xiàn)指出，局部麻醉藥物復(fù)合芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛的效果顯著，且具有一定安全性[17]。TOMASZEK等[18]將羅哌卡因復(fù)合芬太尼用于結(jié)直腸癌根治術(shù)中，可有效緩解患者疼痛，延長鎮(zhèn)痛時間。本研究中，與B組相比，A組各時點(diǎn)VAS評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分及鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)均明顯降低，術(shù)后肛門排氣時間更短，說明羅哌卡因復(fù)合芬太尼可緩解胃癌根治術(shù)后疼痛，減少鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)。但本研究結(jié)果與BANG等[19]報(bào)道不同，該研究認(rèn)為單純羅哌卡因與羅哌卡因復(fù)合芬太尼鎮(zhèn)痛的有效按壓次數(shù)比較無差異。推測其原因可能與研究對象種族不同或臨床觀察樣本量不同有關(guān)。

惡心嘔吐、頭暈頭痛等不良反應(yīng)是影響阿片類藥物術(shù)后鎮(zhèn)痛能否順利進(jìn)行的重要因素，且隨著藥物劑量增加而增加。在確保鎮(zhèn)痛效果的同時，應(yīng)盡量降低阿片類藥物的劑量，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與CORMAN等[20]報(bào)道相符?？梢娏_哌卡因復(fù)合芬太尼進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛具有一定安全性。然而本研究仍存在一定不足，如樣本量較少、麻醉藥物使用劑量較單一、屬于回顧性研究等，后續(xù)有待進(jìn)一步深入探討。

綜上所述，羅哌卡因復(fù)合芬太尼用于腹腔鏡下胃癌根治術(shù)后PCEA，可顯著緩解患者術(shù)后疼痛，且鎮(zhèn)靜效果顯著、安全性較高。