胡延華 陳麗君 高 桃 徐 玲

肝硬化作為一種常見的慢性進(jìn)行性彌漫性肝病，是多種急、慢性肝病發(fā)展的最終結(jié)果[1]，較容易出現(xiàn)病情反復(fù)，是肝病患者的主要死亡原因之一，其發(fā)病原因除了遺傳因素之外，還包括個(gè)人因素和社會因素[2-4]。有研究[5-6]表明，良好的出院準(zhǔn)備不僅可以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力、使醫(yī)療資源得到合理配置，還降低了并發(fā)癥的發(fā)生率、患者的再住院率和病死率[7]。出院準(zhǔn)備度作為患者和家屬離開醫(yī)院、回歸家庭或社會后照顧、康復(fù)能力的進(jìn)一步評價(jià)，由醫(yī)務(wù)人員對患者和家屬進(jìn)行心理、生理、社會等多方面情況的綜合分析，以判斷其是否作好出院準(zhǔn)備的一種判斷和感知，也是表明出院后患者康復(fù)期安全的一項(xiàng)指標(biāo)，國內(nèi)外多用出院準(zhǔn)備度(readiness for hospital discharge)評估患者出院準(zhǔn)備情況[8-10]。截止目前，國內(nèi)很少有學(xué)者關(guān)注肝硬化患者的出院準(zhǔn)備度及其影響因素，導(dǎo)致肝硬化患者的出院準(zhǔn)備度及其影響因素仍缺乏實(shí)證研究。因此，本研究擬探討肝硬化患者出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀及其影響因素，旨在為臨床實(shí)踐中合理安排患者出院及制訂針對性的干預(yù)措施，提高肝硬化患者及家屬對疾病的應(yīng)對能力，降低患者再住院率及病死率提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣方法，選取2019年10月-2020年4月于筆者所在醫(yī)院消化內(nèi)科住院的102例肝硬化患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)符合肝硬化診斷；(3)住院時(shí)間≥3 d；(4)意識清楚；語言及認(rèn)知能力正常；(5)處于康復(fù)期擬于近期出院；(6)患者及家屬簽署相關(guān)知情同意書，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有精神類疾??；(2)合并其他肝膽系統(tǒng)疾病。通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料[11-12]，研究樣本取自變量的5～10倍，且考慮20%的樣本丟失率，最終納入患者102例，其中男性54例，女性48例。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

(1)一般資料調(diào)查表。自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表，主要包括研究患者的性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、煙酒嗜好、家庭人均收入、病情嚴(yán)重程度、家庭照顧者、入院次數(shù)、住院時(shí)間、聯(lián)系方式等。(2)出院準(zhǔn)備度量表。采用Weiss等[13]于2006年編制出院準(zhǔn)備度量表(readiness for hospital discharge scale，RHDS)，Zhao等[14]于2016年翻譯并修訂的中文版RHDS量表。該量表為自評求和等級量表，量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.93，內(nèi)容效度為0.89。該量表共有4個(gè)維度， 23個(gè)條目， 量表第1個(gè)條目為是非題，不計(jì)入總分，其余包括自身狀況7個(gè)條目，疾病知識8個(gè)條目，出院后應(yīng)對能力3個(gè)條目和可獲得的社會支持4個(gè)條目。采用0～10分評分，所有條目得分之和即為量表總分，總分越高說明患者出院準(zhǔn)備度越好。(3)出院指導(dǎo)質(zhì)量量表。采用Weiss等[15]于2007年編制，王冰花等[16]于2016年翻譯的中文版出院指導(dǎo)質(zhì)量量表。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.92，內(nèi)容效度為0.95。該量表共有2個(gè)維度，18個(gè)條目，其中指導(dǎo)內(nèi)容6個(gè)配對條目，指導(dǎo)技巧12個(gè)條目。每個(gè)條目均采用0～10分評分，所有條目得分之和即為量表總分，總分越高說明患者出院指導(dǎo)質(zhì)量越好。(4)肝功能Child-Pugh分級。采用Child- Pugh改良分級法[17]評估肝功能受損情況，將血清膽紅素、腹腔積液、血清白蛋白濃度、凝血酶原時(shí)間及一般狀況5個(gè)指標(biāo)的不同程度，分為3個(gè)層次(1、2、3)進(jìn)行計(jì)分，5個(gè)指標(biāo)的最低分為5分，最高分為15分，根據(jù)計(jì)分的多少分為A(5～6分)、B(7～9分)、C(10～15分)級，分別對應(yīng)表示肝功能受損程度較輕、中等、較重。

1.2.2 資料收集方法

本研究采用橫斷面現(xiàn)場調(diào)查法進(jìn)行問卷調(diào)查。調(diào)查人員為經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)且具有3年以上消化內(nèi)科工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員。調(diào)查問卷均在征得患者及家屬同意后，在患者出院前4 h內(nèi)現(xiàn)場發(fā)放到患者手中，并由調(diào)查人員使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語向患者說明研究目的、意義及問卷填寫方法，待患者填寫完成后當(dāng)場回收問卷并仔細(xì)核對，避免漏填，確保問卷的完整性。本次研究共發(fā)放102份問卷，回收有效問卷95份，有效回收率為93.14%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 肝硬化患者出院準(zhǔn)備度狀況

本研究中，95例肝硬化患者出院準(zhǔn)備度總分為(178.98±15.00)分，條目均分為(8.14±0.68)分，各維度得分見表1。

表1 肝硬化患者出院準(zhǔn)備度評分 (n=95)

2.2 肝硬化患者出院準(zhǔn)備度得分的單因素分析

不同年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入、肝功能受損程度及有無家庭照顧者的患者其出院準(zhǔn)備度得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2 。

表2 肝硬化患者出院準(zhǔn)備度單因素分析 (n=95)

2.3 肝硬化患者出院準(zhǔn)備度得分的多因素分析

將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，出院準(zhǔn)備度總分作為因變量做多元線性回歸分析，各變量賦值見表3。多元線性回歸分析顯示，患者的文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入及家庭照顧者均為患者出院準(zhǔn)備度的獨(dú)立影響因素。見表4。

表3 變量賦值情況

表4 肝硬化患者出院準(zhǔn)備度的多元線性回歸分析

2.4 出院指導(dǎo)質(zhì)量與出院準(zhǔn)備度的相關(guān)性分析

肝硬化患者出院指導(dǎo)質(zhì)量總分為(150.86±14.36)分，條目均分為(8.38±0.80)分(表5)。采用Pearson相關(guān)分析對肝硬化患者出院指導(dǎo)質(zhì)量與出院準(zhǔn)備度及兩者各維度之間的相關(guān)性進(jìn)行分析，結(jié)果顯示肝硬化患者出院指導(dǎo)質(zhì)量與出院準(zhǔn)備度呈正相關(guān)(r=0.354，P<0.001)，兩者各維度之間也呈正相關(guān)。見表6。

表5 肝硬化患者出院指導(dǎo)質(zhì)量評分 (n=95)

表6 出院指導(dǎo)質(zhì)量與出院準(zhǔn)備度的相關(guān)性分析

3 討論

3.1 肝硬化患者出院準(zhǔn)備度狀況

本研究結(jié)果顯示，95例患者的出院準(zhǔn)備度得分為(178.98±15.00)分，條目均分為(8.14±0.68)分，處于中等偏上水平，與國內(nèi)其他單病種慢性病的研究結(jié)果基本一致[19-20]。肝硬化患者出院準(zhǔn)備度得分較高表明患者在住院期間病情得到了有效控制，同時(shí)也表明出院計(jì)劃做的比較完善、患者及家屬受到了良好的健康教育。本研究結(jié)果顯示，肝硬化患者出院準(zhǔn)備度各維度得分從高到底依次為疾病知識維度、自身狀況維度、可獲得的社會支持維度、出院后應(yīng)對能力維度，這與羅羽鷗等[21]的研究結(jié)果一致。其中，疾病知識維度的條目均分最高，說明肝硬化患者對于肝硬化疾病相關(guān)方面的知識了解比較清楚全面，這主要由于肝硬化作為一種常見慢性疾病，人們關(guān)注相關(guān)方面的知識多，而且目前獲取相關(guān)疾病知識的渠道較多，并且患者在院期間護(hù)理人員的健康及疾病宣教工作到位有效，應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)；自身狀況和出院后應(yīng)對能力2個(gè)維度條目均分較低，因?yàn)楦斡不癁槁约膊?，患者出院后需要長期堅(jiān)持服藥，并且會引起相關(guān)并發(fā)癥，容易導(dǎo)致患者對自身狀況產(chǎn)生疑慮，使自身狀況維度得分較低，另一方面由于患者住院時(shí)有醫(yī)護(hù)人員的精心指導(dǎo)與監(jiān)督，而出院后患者及其家屬不具有專業(yè)的護(hù)理能力，對肝硬化患者的護(hù)理及并發(fā)癥的應(yīng)對措施不是很了解，在醫(yī)院對醫(yī)生護(hù)士的依賴，導(dǎo)致出院后應(yīng)對能力維度得分較低。因此，為改善肝硬化患者的自身狀況和出院后應(yīng)對能力，建議在患者住院期間，護(hù)理人員可以對患者自理能力進(jìn)行評估，將其分為無依賴、輕度依賴、中度依賴、重度依賴，根據(jù)患者自理能力進(jìn)行康復(fù)及生活技巧的指導(dǎo)，使患者掌握自我照顧的基本技巧，讓患者對自身狀況進(jìn)行充分的了解，消除患者出院后對自身狀況的疑慮；加強(qiáng)對其出院后自我管理及照護(hù)知識的宣教，鼓勵(lì)患者的家屬也參與進(jìn)來，以幫助患者為出院回家做好更充分的準(zhǔn)備，提高其出院后緊急狀態(tài)的應(yīng)對能力和信心。

3.2 肝硬化患者出院準(zhǔn)備度狀況影響因素

本研究結(jié)果顯示，肝硬化患者的文化程度、婚姻狀況、家庭人均收入及是否有家庭照顧者為患者出院準(zhǔn)備度的獨(dú)立影響因素。其中，文化程度越高，肝硬化患者的出院準(zhǔn)備度得分越高，這與王小平等[22]的研究結(jié)果一致，分析原因?yàn)槲幕潭容^高的患者，理解能力更好，更便于和醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行溝通，獲取疾病相關(guān)知識的途徑更多，對自身狀況了解更全面，進(jìn)而有更高的出院準(zhǔn)備度水平；家庭人均收入高的患者其出院準(zhǔn)備度得分較高，這與王冰花等[23]的研究結(jié)果一致，分析原因?yàn)楦斡不鳛橐环N慢性病，需要長期規(guī)律服藥且數(shù)次進(jìn)行住院治療，并且還伴有相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，必須有足夠的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)作為保障；有配偶或有家庭照顧者的患者出院準(zhǔn)備度得分較高，這與許倩[24]的研究結(jié)果一致，分析原因?yàn)橛信渑蓟蛘哂屑彝フ疹櫿叩幕颊?，患者出院后能都得到更好的照顧，而且能夠與家人溝通，在身體和精神上都能得到較好的狀態(tài)。

3.3 肝硬化患者出院指導(dǎo)質(zhì)量現(xiàn)狀

出院指導(dǎo)是指醫(yī)護(hù)人員通過談話、講課、宣傳片等方式給患者和家屬提供醫(yī)療照顧信息[25]。本研究結(jié)果顯示，肝硬化患者的出院指導(dǎo)質(zhì)量總分為(150.86±14.36)分，條目均分為(8.38±0.80)分，處于中等偏上水平，這與周不畏等[26]的研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，肝硬化患者指導(dǎo)技巧維度得分高于指導(dǎo)內(nèi)容得分，這可能與本科室每周二進(jìn)行患者交流會有關(guān)，該交流會把住院肝硬化患者集聚在示教室，由責(zé)任護(hù)士為患者進(jìn)行疾病相關(guān)指導(dǎo)，讓患者更加形象認(rèn)識疾病的各種臨床表現(xiàn)，內(nèi)容形象生動， 從而提高指導(dǎo)技巧得分。 肝硬化患者的獲得內(nèi)容得分低于患者需要內(nèi)容得分，說明出院指導(dǎo)質(zhì)量還不能夠滿足患者的健康需求，因此應(yīng)采取相應(yīng)措施，例如科室定期舉辦健康教育講座、護(hù)士長加強(qiáng)健康教育督導(dǎo)工作，護(hù)理人員不斷提升自己的業(yè)務(wù)水平不僅包括相關(guān)疾病知識，而且更加關(guān)注患者的心理健康方面的需求。教會患者及家屬早期識別肝硬化常見并發(fā)癥，降低疾病進(jìn)一步發(fā)展帶來的危害，建議護(hù)理人員在住院期間實(shí)施全面細(xì)致的健康教育等。

本研究結(jié)果顯示，肝硬化患者出院準(zhǔn)備度和出院指導(dǎo)質(zhì)量及兩者各維度之間均呈正相關(guān)，這與左丹妮等[27]的研究結(jié)果一致；可通過提高肝硬化患者出院指導(dǎo)質(zhì)量，來提高患者的出院準(zhǔn)備度感知，這主要是由于高質(zhì)量的出院指導(dǎo)不僅能夠幫助患者提高疾病的自我護(hù)理能力，減輕患者對自身狀況的疑慮，還能夠確?；颊叱鲈汉竽軌蚶^續(xù)遵從醫(yī)囑，降低再入院率，減少醫(yī)療費(fèi)用。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，肝硬化患者出院準(zhǔn)備度主要影響因素為患者的文化程度、婚姻狀況、家庭人均收入及家庭照顧者，并與出院指導(dǎo)質(zhì)量呈正相關(guān)。為提高肝硬化患者的出院準(zhǔn)備度，一方面醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在患者入院后根據(jù)患者的自理能力，篩選出高危患者并制定個(gè)性化健康教育方案，加強(qiáng)護(hù)理培訓(xùn)，住院期間采用形式多樣的健康教育，加強(qiáng)與患者及其家屬的溝通，讓患者及家屬充分了解疾病的相關(guān)知識，掌握緊急狀態(tài)處理措施[28]；出院前根據(jù)患者的當(dāng)前情況制定個(gè)性化出院指導(dǎo)方案，提供豐富有效的出院指導(dǎo)的技巧和方式方法，例如向患者提供標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理指導(dǎo)手冊和詳細(xì)的護(hù)理流程講解視頻。另一方面，出院后應(yīng)對能力差的肝硬化患者，疾病的經(jīng)常復(fù)發(fā)會降低患者及家屬的耐心，導(dǎo)致應(yīng)對能力下降，因此為管理好此類患者科室提供了一個(gè)實(shí)時(shí)交流平臺，定時(shí)播放一些相關(guān)疾病的小知識，以此降低患者對醫(yī)生、護(hù)士心理上的依賴；提高患者及家屬對疾病的應(yīng)對能力，降低心理負(fù)擔(dān)，提高患者出院準(zhǔn)備度，降低并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量，減輕家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。