鄭改改 鄧雨芳 石貞玉 楊巧芳 田 煥 殷 月

近年來，越來越多的研究者將研究方向由疾病的單個癥狀轉(zhuǎn)向多個癥狀。癥狀群的概念，首次由Dodd等[1]提出。Kim等[2]將其定義為由2種及以上同時出現(xiàn)且相互影響的癥狀所組成的群，獨立于其他癥狀群，群內(nèi)癥狀可由不同病理、生理學(xué)機制引起。將癥狀群作為一個新視角，納入癥狀管理是近幾年的研究熱點。與單個癥狀相比，癥狀群內(nèi)的癥狀彼此存在協(xié)同作用，可加快病情變化，加重病情程度，縮短其生存期，降低其生活質(zhì)量[3-5]。癥狀群的精準識別，有助于臨床工作人員更深層次的理解該疾病，更好地進行臨床管理，提高患者的生活質(zhì)量，對醫(yī)患雙方均有獲益[6]?，F(xiàn)將我國癥狀群研究領(lǐng)域的文獻進行計量學(xué)分析，總結(jié)我國在該領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀，尋找未來研究的切入點及重點方向，以促進癥狀群的識別、分類、干預(yù)方法、癥狀群因子預(yù)測等研究方法的縱深發(fā)展。

1 方法

1.1 文獻檢索策略

檢索中國全文期刊數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CMB)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普生物醫(yī)學(xué)期刊數(shù)據(jù)庫等。以“癥狀群”為主題詞檢索。檢索時間為2010年1月至2020年9月。文獻檢索范圍為被《2018中國科技核心期刊目錄(自然科學(xué)卷)》和《2018北京大學(xué)核心期刊目錄》收錄的期刊以及碩博論文。

1.2 文獻納入和排除標準

納入標準：與癥狀群相關(guān)的文獻。排除標準：(1)僅有摘要或文題，無法獲取全文；(2)重復(fù)發(fā)表的文獻；(3)征文通知、會議論文、會議報道、學(xué)術(shù)交流報告的文獻。

1.3 文獻分析法

將下載的文獻導(dǎo)入文獻管理軟件Note Express 3.2去除重復(fù)文獻后，分別由2名研究者獨立閱讀文章題目和摘要，按照納入和排除標準進行文獻篩選，符合納入標準的文獻進行全文閱讀。運用 BICOMB 軟件進行高頻關(guān)鍵詞提取，對檢出的每篇文獻從發(fā)表年份、地區(qū)、機構(gòu)、作者及合作度、期刊、基金項目、研究類型、研究人群等進行分析和提取到Excel軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，并制作圖表。

2 結(jié)果

2.1 年度分布

初步檢索數(shù)據(jù)庫共檢索出652篇，剔除重復(fù)文獻后，閱讀題目和摘要最后篩選出符合標準的文獻245篇，其中學(xué)位論文60篇，期刊刊載論文185篇。文獻發(fā)文量呈逐年遞增趨勢，其中文獻量最多的年份是2020年，共發(fā)表相關(guān)文章40篇，具體年份詳見圖1。

圖1 文獻發(fā)表年度變化

2.2 期刊分布

按照期刊刊載文獻數(shù)量進行排序，排名前10的期刊見表1。

表1 發(fā)文量排名前10的期刊 (n=185)

2.3 作者及合作度

分析發(fā)文的第一作者，排名前3位的分別是章新瓊8篇(安徽醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院)、張立力7篇(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院腫瘤科)、張衛(wèi)6篇(安徽醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院)。引用率最高的文章是由臧瑜等[7]所發(fā)表的肺癌患者癥狀群的調(diào)查研究，被引用次數(shù)100次。根據(jù)普賴斯核心作者公式[8]發(fā)表2篇以上的作者可定義為核心作者，已形成核心作者40人，共發(fā)文153篇，占發(fā)文總體的62.45%。

2.4 研究人群

通過對建庫至2020年5月內(nèi)的文獻研究對象進行分析，我國癥狀群研究領(lǐng)域研究人群分布，結(jié)果見表2。

表2 文獻研究人群分布

2.5 研究類別

根據(jù)研究類型對245篇文獻進行分類，其中描述性研究118篇(48.16%)、綜述44篇(17.96%)、實驗性研究19篇(7.76%)、類實驗性研究10篇(4.08%)、其他(個案報告、經(jīng)驗總結(jié))54篇(22.04%)。

2.6 高頻關(guān)鍵詞分析

通過對癥狀群高頻主題詞進行分析，將主題詞按照出現(xiàn)頻次由高到低排列出前15位的主題詞，可了解我國癥狀群研究領(lǐng)域的發(fā)展方向及研究熱點。見表3。

表3 近10年癥狀群高頻主題詞

3 討論

3.1 癥狀群研究日益受到重視，護理人員是研究的主力軍

從文獻年度分布可以看出，從2012年開始癥狀群研究呈明顯逐年上升趨勢，2015-2020年近5年發(fā)表于科技核心期刊的論文有150篇，占全部發(fā)表文獻量的61.22%，可見我國癥狀群相關(guān)研究是目前研究的熱點。發(fā)文量排名前10的期刊中護理類期刊有9種，醫(yī)學(xué)類期刊有1種。其中雙核心期刊中《護理研究》發(fā)文量最多，科技核心期刊中《中國實用護理雜志》發(fā)文量最多?？梢娮o理人員對癥狀群領(lǐng)域的重視程度越來越高，發(fā)文質(zhì)量也越來越高。

3.2 癥狀群關(guān)注的重點是癌癥人群，研究群體有多樣化趨勢

癥狀群的概念起源于癌癥領(lǐng)域，故我國癥狀群研究也集中在癌癥領(lǐng)域。以癌癥為主題的研究占39.59%，其中肺癌12.65%、乳腺癌6.53%、胃癌3.67%、大腸癌2.85%、肝癌2.04%等。研究關(guān)注的病種基本上與我國常見惡性腫瘤的發(fā)病率相匹配，我國癌癥的發(fā)病率居全球第一[9]，相比于其他疾病癌癥的病死率較高，因此受到廣大研究者的關(guān)注。隨著近幾年研究的不斷深入，研究領(lǐng)域已從癌癥領(lǐng)域擴展到慢性病領(lǐng)域，比如心力衰竭[10]、血液透析[11]、慢性阻塞性肺疾病[12]以及患者家屬[13]?？梢婋S著癥狀群進一步的研究，研究者關(guān)注的領(lǐng)域不斷擴大，研究人群在不斷擴展。

3.3 癥狀群研究的熱點問題分析

通過對近10年的有關(guān)癥狀群的高頻關(guān)鍵詞進行分析，發(fā)現(xiàn)研究問題聚焦于癥狀群的生活質(zhì)量、癥狀管理、癥狀體征，與化療期間癌癥患者如肺癌和乳腺癌患者或心力衰竭患者的關(guān)系，癥狀群的相關(guān)性因素和影響因素研究，癥狀群的提取方法(主要是探索性因子分析和聚類分析)，癥狀群的縱向研究。通過目前癥狀群的熱點問題分析，我們可以初步得出癥狀群研究的現(xiàn)狀。

3.3.1 癥狀群研究方法多元化，但研究質(zhì)量有待提高

2010年之后，研究方法較多元化，包括現(xiàn)況調(diào)查、相關(guān)性研究、關(guān)系研究、影響因素研究、質(zhì)性研究[14]；目前采用最多的研究方法是現(xiàn)況調(diào)查(39.49%)，主要目的是對癌癥和各種慢性病癥狀群的識別。在提取癥狀群的方法學(xué)上，目前主要采用3種分析方法，分別是探索性因子分析、聚類分析、主成分分析。由于采用的量表和方法不同，提取的癥狀群由2個到7個不等。目前，此類研究存在的問題是絕大部分研究(90.79%)為小樣本、單中心的針對患者單一癥狀群的研究；很少采用隨機抽樣法，且樣本量計算公式未提及(86.95%)；部分干預(yù)策略缺乏理論相應(yīng)的支撐。

3.3.2 癥狀群的影響因素分析

在相關(guān)性研究中主要探討生活質(zhì)量與癥狀群(75%)的相關(guān)性。在影響因素研究層面，癥狀群的影響因素主要包括三大類，一是疾病相關(guān)因素,如疾病類型及合并癥[15-16];二是人口學(xué)相關(guān)資料,包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、經(jīng)濟水平等[4，16]；三是心理相關(guān)因素,如焦慮、抑郁等[17]。此外，有研究[18]發(fā)現(xiàn)，自我管理是腎移植術(shù)后居家患者癥狀群的風(fēng)險預(yù)測因子，疾病進展恐懼和領(lǐng)悟社會支持也是該類患者的影響因素。但此類研究大部分是單中心的便利抽樣法，樣本的代表性較差。

3.3.3 癥狀群的縱向研究分析

縱向研究即對患有某一疾病的患者，采用同一量表在不同的時間段進行問卷調(diào)查，用于探索疾病進展或治療過程中癥狀群的動態(tài)變化，識別主要癥狀群，尋找最佳干預(yù)途徑，檢驗干預(yù)效果或疾病預(yù)后結(jié)局。相關(guān)研究[19]表明，癥狀群具有短時間內(nèi)的穩(wěn)定性和長時間的動態(tài)變化的特點，李蓉蓉等[20]對急性淋巴細胞白血病患兒化療期間癥狀群進行縱向研究，得出該類患者癥狀群的特點具有穩(wěn)定性與動態(tài)性，因此啟發(fā)我們醫(yī)護人員對患者的癥狀評估應(yīng)該是動態(tài)和實時的。魏棟等[21]對肺癌患者縱向研究的相關(guān)文章進行分析，得出癥狀群能預(yù)測患者結(jié)局，群內(nèi)某些癥狀因子與不良治療結(jié)局有著密切聯(lián)系。癥狀群不僅能影響患者的功能狀態(tài)還能影響其生活質(zhì)量。該類研究的主要不足是時間節(jié)點的選取具有主觀性，沒有理論支撐。

3.3.4 癥狀群的干預(yù)方法分析

有關(guān)癥狀群干預(yù)的研究主要包括兩大類，藥物干預(yù)和非藥物干預(yù)。非藥物干預(yù)包括中醫(yī)特色療法干預(yù)、心理學(xué)干預(yù)、運動干預(yù)等。中醫(yī)干預(yù)[22]包括穴位刺激、穴位按摩、熱敏灸等，主要針對癌癥患者的軀體癥狀群和心理癥狀群進行干預(yù)。心理學(xué)干預(yù)法主要包括認知行為干預(yù)[23,24]、積極心理團體輔導(dǎo)干預(yù)、正念減壓療法干預(yù)、幸福療法干預(yù)、敘事護理干預(yù)。運動訓(xùn)練干預(yù)應(yīng)用比較廣泛，劉莉等[25]對癌癥患者居家運動的研究進行系統(tǒng)評價，得出居家運動可減輕患者的情緒、疲勞及消化道的相關(guān)癥狀，對肺癌患者的特異性癥狀改善不明顯。有學(xué)者[26]指出，進行科學(xué)的運動訓(xùn)練，會對其生理、心理、生存質(zhì)量和社會健康等方面產(chǎn)生積極影響。而目前我國對患者開展的運動康復(fù)訓(xùn)練，主要集中在單一的訓(xùn)練方式，較少采用聯(lián)合運動訓(xùn)練。 在社區(qū)護理領(lǐng)域運動康復(fù)訓(xùn)練尚未很好地推進。針對癥狀管理策略，李京京等[27]納入8篇癥狀群管理干預(yù)研究并進行系統(tǒng)評價，得出采用癥狀群管理對癌癥患者進行干預(yù)，可減輕其癥狀群嚴重程度和對日常生活的干擾程度。

3.4 問題與展望

目前，現(xiàn)況調(diào)查類研究多采用普適性量表，相關(guān)疾病缺乏特異性的癥狀評估量表[28]。因此，一方面我國研究者可以引進并漢化一些較成熟的量表，另一方面可以研制具有本土化特異性高的量表，以推進癥狀群研究的縱深發(fā)展。目前，多數(shù)研究采用單一時間點的橫斷面調(diào)查研究，未來應(yīng)縱向追蹤癥狀群的變化。研究[29]顯示，促炎性細胞激活和下丘腦腎上腺軸介導(dǎo)與病感行為癥狀群的產(chǎn)生相關(guān)，使用抗炎類藥物對癌癥患者的癥狀群有緩解作用[30]。但疾病癥狀群的生物學(xué)機制研究尚淺，因此，未來可通過建立癥狀群動物模型或數(shù)理模型揭示細胞分子層面的變化對癥狀群影響的內(nèi)在機制，為精準化改善癥狀群提供依據(jù)[31]。目前，有關(guān)癥狀群的管理策略缺乏循證基礎(chǔ)，未來研究可以探索簡便易行的癥狀群管理模式，將遠程網(wǎng)絡(luò)技術(shù)與癥狀管理策略相結(jié)合，實時動態(tài)監(jiān)測患者的核心癥狀，并對癥狀群進行亞組分析，識別高風(fēng)險的患者并提供有針對性的指導(dǎo)[3]。由于癥狀群會受生理、心理、社會等因素的困擾，故在癥狀群管理模式上可積極開展多學(xué)科團隊干預(yù)，可采取隨機嚴謹?shù)木C合干預(yù)的方法[32]，將心理教育干預(yù)、認知行為干預(yù)、中醫(yī)療法干預(yù)及運動干預(yù)結(jié)合，也可從二元應(yīng)對[33]角度探討家庭內(nèi)部的因素對患者癥狀群管理的影響，同時注重調(diào)動患者的家庭及社會支持，更好地管理患者的癥狀群，以降低癥狀群對患者產(chǎn)生的困擾。