■傅昭儀

小李是一位1 型糖尿病患者，兩天前，為了參加朋友聚會他沒有注射胰島素，并且在朋友的鼓動下酗酒，不久就出現(xiàn)惡心、嘔吐，最后昏迷不醒，被朋友緊急送至醫(yī)院搶救。當(dāng)時測量血糖為“HI”，即表示血糖已經(jīng)大于33.3 毫摩爾/升，呼吸有爛蘋果味，醫(yī)生診斷為1 型糖尿病酮癥酸中毒。

在一般人的印象中，糖尿病對人體的侵蝕是一個較為緩慢的過程，長期的高血糖會導(dǎo)致糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病足等慢性并發(fā)癥。但事實上，糖尿病也會快速傷害患者的身體，糖尿病酮癥酸中毒（DKA）就是糖尿病最常見的急性并發(fā)癥。

在胰島素問世前，糖尿病患者約有半數(shù)死于酮癥酸中毒。胰島素問世后，病死率已明顯下降，但如處理不當(dāng)，病死的可能性仍較高。那么究竟什么是糖尿病酮癥酸中毒呢？

了解糖尿病酮癥酸中毒

人體利用能量的主要方式是葡萄糖，少部分是利用脂肪或蛋白質(zhì)。在正常情況下，血糖能夠供給人體足夠的能量，機(jī)體就不需要脂肪大量分解來提供能量，自然也就沒有大量的脂肪酸分解成酮體，血液中酮體含量極少，且以β-羥丁酸為主。

如果糖尿病患者胰島素嚴(yán)重缺乏，人體無法利用葡萄糖作為能量來源，就只能動員脂肪大量分解，造成肝臟游離脂肪酸氧化增加，產(chǎn)生過多的酮體，引起“酮癥”。因為酮體是酸性物質(zhì)，如果在體內(nèi)積蓄過多，會影響人體血液、組織細(xì)胞內(nèi)的酸堿度，使之偏酸，影響細(xì)胞功能，稱為“酸中毒”。

腎臟為了清除體內(nèi)有害的酮體及葡萄糖會排出過多的水分，導(dǎo)致脫水和血容量不足，嚴(yán)重者會出現(xiàn)末梢循環(huán)衰竭。而脫水又會進(jìn)一步加重酮癥和電解質(zhì)紊亂，甚至導(dǎo)致昏迷和死亡。

因此，糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的科學(xué)定義是指由于體內(nèi)胰島素嚴(yán)重不足和升糖激素不適當(dāng)升高引起的糖、脂肪、蛋白質(zhì)和水鹽與酸堿代謝紊亂的綜合征，臨床上以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)。

糖尿病酮癥酸中毒的癥狀

酮癥酸中毒的早期癥狀主要為糖尿病本身癥狀的加重，顯著高血糖及酮體使尿量明顯增多，體內(nèi)水分大量丟失，多飲、多尿癥狀突出，患者軟弱、乏力、肌肉酸痛。隨著疾病的進(jìn)展，可出現(xiàn)消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。

消化系統(tǒng)

食欲減退、惡心、嘔吐在DKA 早期十分常見，頻繁的嘔吐可進(jìn)一步加重酸中毒及電解質(zhì)紊亂?；颊哂猩细雇?、腹肌緊張及壓痛，似急腹癥。

呼吸系統(tǒng)

由于酸中毒會刺激呼吸中樞的化學(xué)感受器，反射性引起肺過度換氣，出現(xiàn)酸中毒呼吸，患者呼吸加深加快，呼氣中有爛蘋果味為DKA 最特有的表現(xiàn)。

神經(jīng)系統(tǒng)

由于糖代謝紊亂，葡萄糖無法正常利用，使腦功能處于抑制狀態(tài)，患者早期可出現(xiàn)頭暈、頭痛、精神萎靡的癥狀，漸漸出現(xiàn)嗜睡、煩躁、遲鈍、腱反射消失。重度患者會出現(xiàn)意識障礙，甚至昏迷。

此外，患者還會出現(xiàn)皮膚彈性減退、眼眶下陷、黏膜干燥等脫水癥，嚴(yán)重脫水可出現(xiàn)心率加快、血壓下降、心音低弱、脈搏細(xì)數(shù)、四肢發(fā)涼、體溫降低等。

誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒的原因

酮癥酸中毒的發(fā)生經(jīng)常有誘發(fā)因素，1 型糖尿病多由于胰島素突然減量或停用，胰島素失效；2 型糖尿病則常常在各種應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生。常見的誘發(fā)因素有：

急性感染

急性感染是糖尿病酮癥酸中毒的重要誘因，包括呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及皮膚感染常見，且以冬春季發(fā)病率較高。感染造成機(jī)體高度胰島素抵抗，胰島素相對不足。急性感染又可是糖尿病酮癥酸中毒的合并癥，與糖尿病酮癥酸中毒互為因果，形成惡性循環(huán)，更增加診治的復(fù)雜性。

用藥不當(dāng)

糖尿病患者自行停用或減少胰島素治療劑量?？梢鹛悄虿⊥Y酸中毒。2 型糖尿病患者長期大量服用苯乙雙胍，尤其肝、腎功能不佳時也易誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒。

飲食失控和（或）胃腸道疾病

如飲食過量、過甜（含糖過多）或不足，酗酒、嘔吐或腹瀉等均可加重代謝紊亂，進(jìn)而誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒。

其他應(yīng)激

諸如嚴(yán)重外傷、麻醉、手術(shù)、妊娠、分娩、精神刺激以及心肌梗死或腦血管意外等情況。由于應(yīng)激造成的升糖激素水平的升高，交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性的增加，均易誘發(fā)酮癥酸中毒。

精神因素

嚴(yán)重精神創(chuàng)傷、緊張或過度疲勞時，也有可能誘發(fā)酮癥酸中毒。

伴有拮抗胰島素的激素分泌過多

如肢端肥大癥、皮質(zhì)醇增多癥或誤用大量糖類皮質(zhì)激素、胰高血糖素等。

所以，避免上述誘發(fā)因素，就能有效地防止糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)生和發(fā)展。

糖尿病的日常監(jiān)測與急救

糖尿病酮癥酸中毒的早期癥狀并不典型，無特異性，所以要靠患者多留心眼，平時多監(jiān)測血糖、血酮或尿酮。

借助血糖儀和尿酮體試紙，糖友可以在家中進(jìn)行毛細(xì)血管血糖和尿酮體的監(jiān)測。這種方法簡便有效，有利于早期識別糖尿病酮癥酸中毒。研究顯示，當(dāng)隨機(jī)血糖超過19.05 毫摩爾/升、尿酮體++以上，可預(yù)警DKA。

對于輕度DKA，神志清醒、能夠進(jìn)食的患者可以繼續(xù)皮下注射胰島素或口服降糖藥，并可酌情適當(dāng)?shù)卦黾觿┝俊?/p>

而如果患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、呼吸深快、呼出氣體有爛蘋果味，甚至出現(xiàn)脫水、四肢發(fā)冷、昏迷等癥狀，則必須迅速到醫(yī)院就診治療，通過小劑量胰島素連續(xù)靜脈滴注補(bǔ)充胰島素，并補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，同時積極尋找和消除誘因。