賈文妍， 曾繁煜， 魏 佳， 鄭文靜， 邢艷菲， 常玥瑤， 孫靜莉

1.錦州醫(yī)科大學(xué) 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 研究生培訓(xùn)基地，遼寧 錦州 121000；2.大連醫(yī)科大學(xué)，遼寧 大連 116000；3.中國醫(yī)科大學(xué)，遼寧 沈陽 110016；4.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 婦產(chǎn)科，遼寧 沈陽 110016

出生缺陷是指胚胎或胎兒在發(fā)育過程中所出現(xiàn)的結(jié)構(gòu)或功能代謝的異常[1]，不但是造成兒童殘疾的重要原因，也日漸成為兒童死亡的主要原因，給家庭及社會(huì)帶來沉重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2-3]。隨著我國對(duì)于出生缺陷三級(jí)預(yù)防干預(yù)措施的不斷推進(jìn)及缺陷篩查技術(shù)的進(jìn)步與普及，近年來出生缺陷診斷率穩(wěn)步提高，致死或嚴(yán)重致殘出生缺陷發(fā)生率持續(xù)下降，出生缺陷類型構(gòu)成也發(fā)生了一定變化。此外，我國目前醫(yī)院監(jiān)測出生缺陷數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析主要針對(duì)圍生兒(妊娠滿28周至出生后7 d)，對(duì)全孕期出生缺陷的數(shù)據(jù)分析較少。本研究對(duì)2017—2020年某大型醫(yī)院的全孕期出生缺陷兒進(jìn)行流行病學(xué)分析，并初步探究了出生缺陷的影響因素，以期為預(yù)防、監(jiān)測出生缺陷提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取自2017年1月至2020年12月于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院分娩的所有胎兒(妊娠滿12周至出生后7 d，包括活產(chǎn)、死產(chǎn)及死胎)為出生缺陷檢測對(duì)象，共29 238例，其中，活產(chǎn)新生兒共27 852例；出生缺陷兒(包括經(jīng)體格檢查或各類檢驗(yàn)、檢查發(fā)現(xiàn))共513例，其中，活產(chǎn)出生缺陷兒210例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 按照《中國出生缺陷監(jiān)測工作手冊》制定的23類主要缺陷，由統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)師結(jié)合臨床表現(xiàn)、體格檢查及各種輔助檢查結(jié)果進(jìn)行診斷。收集住院病歷、圍生兒出生缺陷登記卡等資料，內(nèi)容包括孕母的年齡、戶籍、孕產(chǎn)史、妊娠并發(fā)癥及妊娠合并癥等；新生兒的性別、出生體質(zhì)量、胎齡、分娩方式等。記錄出生缺陷發(fā)生率(指某地區(qū)一定時(shí)期內(nèi)，每萬名出生人口中發(fā)生的出生缺陷病例數(shù)，即出生患病率[4])。并探討出生缺陷的影響因素。

2 結(jié)果

2.1 出生缺陷的發(fā)生與轉(zhuǎn)歸情況 2017—2020年全孕期出生缺陷513例，其中，活產(chǎn)兒210例(40.93%)，死胎或死產(chǎn)4例(0.78%)，中期引產(chǎn)241例(46.98%)，晚期引產(chǎn)58例(11.31%)。全孕期出生缺陷總發(fā)生率為175.46/萬(513/29 238)，圍產(chǎn)期出生缺陷總發(fā)生率為95.28/萬(272/28 547)。2017年全孕期出生缺陷發(fā)生率為173.97/萬(141/8 105)，圍生期為94.27/萬(75/7 956)。2018年全孕期出生缺陷發(fā)生率為168.24/萬(125/7 430)，圍生期為88.13/萬(64/7 262)。2019年全孕期出生缺陷發(fā)生率為175.38/萬(146/8 325)，圍生期為97.34/萬(79/8 116)。2020年全孕期出生缺陷發(fā)生率為187.80/萬(101/5 378)，圍生期為103.59/萬(54/5 213)。2017—2020年間全孕期出生缺陷發(fā)生率最高年份為2020年(187.80/萬)，但不同年份間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2趨勢=0.344，P=0.557)；圍生期出生缺陷發(fā)生率最高年份為2020年(103.59/萬)，但不同年份間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2趨勢=0.390，P=0.532)。

2.2 全孕期出生缺陷構(gòu)成的趨勢變化 2017年出生缺陷患兒141例，其中，先天性心臟病26例(18.44%)，外耳其他畸形24例(17.02%)，多指(趾)15例(10.64%)，唇裂8例(5.67%)，唐氏綜合征7例(4.96%)，并指(趾)6例(4.26%)。2018年出生缺陷患兒125例，其中，先天性心臟病17例(13.60%)，外耳其他畸形14例(11.20%)，多指(趾)13例(10.40%)，唇裂9例(7.20%)，唐氏綜合征9例(7.20%)，并指(趾)10例(8.00%)。2019年出生缺陷患兒146例，其中，先天性心臟病27例(18.49%)，外耳其他畸形20例(13.70%)，多指(趾)17例(11.64%)，唇裂7例(4.79%)，唐氏綜合征7例(4.79%)，并指(趾)15例(10.27%)。2020年出生缺陷患兒101例，其中，先天性心臟病14例(13.86%)，外耳其他畸形9例(8.91%)，多指(趾)14例(13.86%)，唇裂2例(1.98%)，唐氏綜合征8例(7.92%)，并指(趾)8例(7.92%)。2017—2020年間全孕期出生缺陷類型前5順位的變化為：先天性心臟病穩(wěn)居第1；并指(趾)于2018年始穩(wěn)居第4位；多指(趾)于2020年上升至并列第1位；唐氏綜合征于2020年上升至第4位；外耳其他畸形于2020年下降至第3位；唇裂于2020年下降至前5以外。2017-2020年全孕期出生缺陷類型總體變化見圖1、2。

圖1 高發(fā)出生缺陷的分布情況 圖2 稀發(fā)出生缺陷的分布情況

2.3 戶籍、孕母年齡、孕產(chǎn)史對(duì)全孕期出生缺陷影響的單因素分析 城鎮(zhèn)戶籍出生缺陷發(fā)生率顯著高于鄉(xiāng)村戶籍(χ2=7.028，P=0.008)；低齡(年齡<20歲)或高齡(年齡≥35歲)產(chǎn)婦出生缺陷發(fā)生率顯著高于適齡產(chǎn)婦(χ2=22.029，P=0.000)；多次妊娠史孕婦出生缺陷發(fā)生率顯著高于初孕婦(χ2=92.169，P=0.000)；多次生產(chǎn)史產(chǎn)婦出生缺陷發(fā)生率顯著高于初產(chǎn)婦(χ2=76.585，P=0.000)。見表1。

表1 戶籍、孕母年齡、孕產(chǎn)史對(duì)全孕期出生缺陷影響的單因素分析/例(百分率/%)

2.4 新生兒性別、體質(zhì)量、胎齡及分娩方式對(duì)新生兒出生缺陷影響的單因素分析 男嬰出生缺陷發(fā)生率顯著高于女嬰(χ2=13.839，P=0.000)；異常體質(zhì)量新生兒出生缺陷發(fā)生率顯著高于正常體質(zhì)量新生兒(χ2=17.001，P=0.000)；早產(chǎn)兒出生缺陷發(fā)生率顯著高于正常兒(χ2=42.462，P=0.000)；剖宮產(chǎn)分娩兒出生缺陷發(fā)生率顯著高于非剖宮產(chǎn)分娩兒(χ2=13.440，P=0.000)。見表2。

表2 新生兒性別、體質(zhì)量、胎齡及分娩方式的分布情況/例(百分率/%)

2.5 孕期合并癥與并發(fā)癥對(duì)新生兒出生缺陷影響的單因素分析 患有妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病及瘢痕子宮等孕母的新生兒出生缺陷發(fā)生率均顯著升高(P<0.05)，而患有妊娠期貧血及妊娠合并甲狀腺功能減退孕婦的新生兒出生缺陷發(fā)生率未見顯著升高(P>0.05)。見表3。

表3 孕期合并癥或并發(fā)癥對(duì)新生兒出生缺陷影響的單因素分析/例(百分率/%)

3 討論

出生缺陷的病因目前尚未完全明確。據(jù)研究估計(jì)，遺傳因素占比約20%～30%，環(huán)境因素占比約10%，而其余則為多因素共同作用的結(jié)果[5-6]。出生缺陷是全球25個(gè)主要影響傷殘調(diào)整生命年的主要原因之一[7]，中等或低收入國家因出生缺陷致殘率占全世界的90%以上[8]。據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國出生缺陷發(fā)生率約為5.6%[4]，居于新生兒死因第3位、年齡<5歲兒童死因第4位[9]。因此，降低出生缺陷發(fā)生率是人民健康發(fā)展的基礎(chǔ)要求。

2000—2018年，我國總體上先天性心臟病、多指(趾)的發(fā)生率呈上升趨勢，且先心病自2005年起一直居于我國圍產(chǎn)兒高發(fā)出生缺陷首位[9]，可能與產(chǎn)前診斷覆蓋范圍的不斷擴(kuò)大與診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，使疾病檢出率增加有關(guān)。而唇裂等疾病發(fā)生順位的下降及神經(jīng)管畸形、先天性腦積水等致死或嚴(yán)重致殘出生缺陷發(fā)生率的持續(xù)低位，可能與人群主動(dòng)預(yù)防意識(shí)的增加與國家免費(fèi)葉酸增補(bǔ)項(xiàng)目的不斷推進(jìn)[7]相關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，本院全孕期出生缺陷發(fā)生率為175.46/萬，圍產(chǎn)期出生缺陷發(fā)生率為95.28/萬。其中，圍生兒出生缺陷率低于沈陽市(110.39/萬)[10]，并且低于北京(157.80/萬)[11]、上海(124.10/萬)[8]等發(fā)達(dá)地區(qū)，且城市高于鄉(xiāng)村，其主要原因可能是城鄉(xiāng)間出生缺陷防治仍處于發(fā)展不平衡狀態(tài)，導(dǎo)致城鎮(zhèn)診斷率與報(bào)告率較高。此外，環(huán)境污染問題[12]也在一定程度上加速了城鎮(zhèn)出生缺陷的發(fā)生。高齡婦女(年齡≥35歲)及多次妊娠生產(chǎn)史婦女的出生缺陷發(fā)生率顯著升高，則可以從兩方面分析：一方面，高齡婦女更易產(chǎn)生染色體異常，從而在遺傳因素層面升高出生缺陷的發(fā)生率[13]；另一方面，高齡及多次孕產(chǎn)史婦女更易有不良孕產(chǎn)史及合并妊娠相關(guān)疾病[14]，妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓影響胎兒在宮內(nèi)的生長發(fā)育[6，11，15-17]，從而顯著增加了出生缺陷的發(fā)生。而低齡婦女(年齡<20歲)則可能與相對(duì)文化程度較低、對(duì)危險(xiǎn)因素規(guī)避較差相關(guān)。隨著國家二胎政策的全面放開，瘢痕子宮產(chǎn)婦中高齡產(chǎn)婦的比例不斷升高，故出生缺陷的發(fā)生率也有顯著升高。由于現(xiàn)今剖宮產(chǎn)手術(shù)多數(shù)為有指征剖宮產(chǎn)術(shù)，故經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩的孕母中部分為瘢痕子宮或患有妊娠期相關(guān)疾病，導(dǎo)致經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩的新生兒的出生缺陷發(fā)生率更高。男嬰的出生缺陷發(fā)生率明顯升高[8，10-11]，可能由于男性的性染色體為XY，不具有等位基因的互補(bǔ)優(yōu)勢，對(duì)致畸因素的敏感性更強(qiáng)；此外，男性的外生殖器畸形較女性更易被早期發(fā)現(xiàn)。早產(chǎn)兒及異常體質(zhì)量新生兒自身可能存在孕期營養(yǎng)失衡[8]、發(fā)育不完善等情況，并且，孕母患有妊娠相關(guān)疾病的可能性更大，故出生缺陷的發(fā)生率更高。

綜上所述，某醫(yī)院2017—2020年出生缺陷發(fā)生情況無明顯波動(dòng)。城鎮(zhèn)戶籍、低齡及高齡、多次妊娠及生產(chǎn)史、男嬰、早產(chǎn)兒、低體質(zhì)量兒、巨大兒、剖宮產(chǎn)分娩、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、瘢痕子宮是出生缺陷的重要影響因素。對(duì)存在高危因素的孕產(chǎn)婦，應(yīng)做好出生缺陷的三級(jí)預(yù)防，以降低出生缺陷的發(fā)生率，改善出生缺陷兒預(yù)后。