褚玉婷，鄭雪玲，趙慈瑾

(蘇州市立醫(yī)院 腦神經(jīng)科，江蘇 蘇州，215000)

神經(jīng)外科患者大多發(fā)生腦組織損傷、神經(jīng)功能紊亂等癥狀，其中躁動是神經(jīng)外科患者的常見癥狀，且住院患者的躁動發(fā)生率較高，為此，對躁動患者實(shí)施有效的保護(hù)性約束護(hù)理具有重要意義[1]。傳統(tǒng)護(hù)理能夠保護(hù)患者的安全，但長時間保護(hù)性約束護(hù)理會導(dǎo)致不良事件發(fā)生，如皮膚損傷、末梢血運(yùn)不良等，不僅會造成患者舒適度降低，還會導(dǎo)致非計劃拔管高發(fā)，甚至危及患者的生命健康[2]。約束人性化護(hù)理是一項(xiàng)基于人性化護(hù)理措施對傳統(tǒng)保護(hù)性約束措施予以改良，加以人性化關(guān)懷措施，通過為患者提供更為人性化的管理措施進(jìn)行護(hù)理改進(jìn)[3]。因此，本研究旨在探討約束人性化護(hù)理對神經(jīng)外科躁動患者的護(hù)理管理作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2019年10月至2021年9月蘇州市立醫(yī)院腦神經(jīng)外科收治的110例住院躁動患者為研究對象，所有研究內(nèi)容均經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 診斷依據(jù)符合《腦損傷神經(jīng)功能損害與修復(fù)專家共識》[4]；② 預(yù)期住院時間>2周；③ 年齡>18周歲；④ 躁動分級為Ⅱ級以上[5]；⑤ 格拉斯哥昏迷評分(GCS)<12分[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 約束前，上肢或下肢皮膚受損；② 合并凝血功能異常；③ 合并嚴(yán)重器官功能衰竭；④ 合并精神系統(tǒng)疾??；⑤ 住院期間躁動發(fā)作時間<4 h，且自動解除癥狀。以隨機(jī)數(shù)字表法將110例患者分為觀察組(55例)和對照組(55例)。經(jīng)比較，2組研究對象的基線資料均無統(tǒng)計學(xué)差異(P均>0.05)，見表1。

表1 2組基線資料比較

1.2 方法

對照組予以常規(guī)護(hù)理干預(yù)，為期14 d。① 護(hù)理評估：根據(jù)躁動護(hù)理對象的躁動特點(diǎn)、躁動時間、影響因素、肢體活動和護(hù)理配合狀況等，評估患者的疾病狀況和發(fā)展情況，對患者及其家屬實(shí)施保護(hù)性約束的健康宣教、保護(hù)性約束的病情管理和保護(hù)約束期間的環(huán)境管理等，根據(jù)評估內(nèi)容講解相關(guān)注意事項(xiàng)及約束護(hù)理期間的相關(guān)內(nèi)容。② 保護(hù)性約束管理：觀察患者在 30 min 內(nèi)的約束效果，內(nèi)容主要包括意識、躁動程度、束縛帶松緊程度、肢體功能、姿勢、睡覺、排便及生理病癥。每隔2 h進(jìn)行1次檢查，觀察是否出現(xiàn)約束不良事件，若發(fā)生不良事件須立即通知醫(yī)師，并遵醫(yī)囑采取應(yīng)急措施。觀察并記錄患者在約束期間的各方面變化，內(nèi)容主要包括肢體、體位、躁動水平或者其他疾病等，并完成對患者睡眠、飲食和排泄等的日常護(hù)理。③ 環(huán)境管理：患者住院后，其病房內(nèi)的溫度控制在24～25 ℃，濕度為60%左右，降低病房噪聲，保證病房通風(fēng)、光照充足及環(huán)境舒適，巡視護(hù)士做好病房消毒管理等，限制來訪人員與病房人員的次數(shù)。

觀察組予以約束人性化護(hù)理，為期14 d。① 護(hù)理評估：約束人性化護(hù)理小組由1名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師、1名護(hù)士長、2名專科護(hù)士及4名普通護(hù)士組成，所有成員共同參與培訓(xùn)，培訓(xùn)成績>60分者方可入組。由醫(yī)師與護(hù)士長以“提高躁動患者約束人性化護(hù)理管理”為主題召開約束人性化護(hù)理會議，與小組成員共同討論并查閱相關(guān)文獻(xiàn)。依據(jù)患者的躁動程度與住院情況具體分析并加以分級，Ⅱ級患者用拘束帶固定四肢體，Ⅲ級患者用防護(hù)帶固定胸圍或肢體，Ⅳ級患者可聯(lián)合使用約束手套、束縛帶和寬大的被褥等約束工具。② 人性化保護(hù)性約束管理：詢問患者的保護(hù)性約束舒適感覺，根據(jù)反饋人性化地調(diào)整約束松緊度、材質(zhì)和部位，每隔2 h松開1次，松開時間為15～20 min。合理安排護(hù)士彈性上班并對其進(jìn)行彈性排班，在換班時給予患者腕帶式或手套式保護(hù)裝置，在此過程中耐心詢問患者的約束感受，并記錄不滿意的地方以尋求改進(jìn)；患者在午間休息時使用腕帶或手套式保護(hù)措施2 h，保證患者有足夠的睡眠；在患者晚上睡眠的過程中，時間約為23:00到次日7:00，對其進(jìn)行腕帶或手套式的保護(hù)束縛。對患者適當(dāng)加以一對一人性化溝通，深入了解其在約束過程中可能存在的困擾或情緒問題，并于請示醫(yī)師后根據(jù)患者心理問題予以解決記錄。③ 人性化約束環(huán)境：根據(jù)日夜節(jié)律構(gòu)造病房光照條件，讓患者在安靜、空氣清新、光照自然且與生理節(jié)律相適應(yīng)的病房中休息。定期播放輕柔的音樂來緩解患者心情，同時可在病房放置報紙、象棋或圖書等娛樂用品，供患者閑暇時尋找生活樂趣。對躁動患者進(jìn)行評定，若發(fā)現(xiàn)躁動程度下降則立即向醫(yī)師報告，并遵醫(yī)囑采取相應(yīng)的解除約束措施。定期觀察已解除約束措施的患者，若仍有復(fù)發(fā)躁動，則需繼續(xù)為其提供人性化約束護(hù)理的相關(guān)措施。

1.3 觀察指標(biāo)

① 約束效果：護(hù)理結(jié)束后，統(tǒng)計2組患者的約束不良事件(墜床等)發(fā)生情況和躁動程度。躁動分級標(biāo)準(zhǔn)為，I級(小動型)，肢體驅(qū)動，勸說安靜，不勸又動；Ⅱ級(中動型)，肢體舞動，勸說無效，約束帶可以固定；Ⅲ級(大動型)，肢體亂動，頭部向上，約束帶難以固定；Ⅳ級(躁動型)，肢體亂動，仰面而坐，身體搖晃[5]。② 非計劃拔管：記錄2組患者護(hù)理期間非計劃拔管(如頭部引流管等)的相關(guān)事件發(fā)生率。非計劃拔管的判定標(biāo)準(zhǔn)為，引流管牽扯導(dǎo)致的血尿；部分拔管和完全拔管；氣管插管脫落>3 cm。③ 護(hù)理滿意率：使用自制滿意率調(diào)查表在護(hù)理結(jié)束后對患者家屬進(jìn)行問卷調(diào)查，由家屬根據(jù)護(hù)理工作對患者的護(hù)理效果情況進(jìn)行評判，分為非常滿意、滿意、一般滿意、不滿意和非常不滿意。將非常滿意、滿意和一般滿意計入總滿意率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組約束效果對比

觀察組的各約束不良事件發(fā)生率均低于對照組，躁動分級狀況優(yōu)于對照組(P均<0.05)，見表2。

表2 2組約束效果對比 [例(%)]

2.2 2組非計劃拔管發(fā)生情況對比

觀察組的非計劃拔管總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，見表3。

2.3 2組護(hù)理滿意率對比

觀察組患者家屬的護(hù)理滿意率高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 2組滿意率對比 [例(%)]

3 討論

躁動是指腦部網(wǎng)狀上行系統(tǒng)受損害，大腦運(yùn)動中心無法控制自主活動，故常出現(xiàn)躁動癥狀，從而對治療進(jìn)展造成極大影響[7]。非計劃拔管會加重患者的痛苦，延長其住院時間，增加醫(yī)療費(fèi)用等，給醫(yī)患雙方帶來潛在的風(fēng)險，嚴(yán)重時可造成患者當(dāng)場死亡，增加工作負(fù)擔(dān)。約束人性化護(hù)理是指對躁動患者進(jìn)行身體約束，并通過物理或機(jī)械的方法附著在患者身上，使患者無法輕松地將其取下，可限制患者行動[8]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的各約束不良事件發(fā)生率均低于對照組，躁動分級狀況優(yōu)于對照組(P均<0.05)，說明約束人性化護(hù)理管理可明顯改善患者的約束效果，與高冰紅[9]報道的保護(hù)性約束臨床路徑在顱腦損傷躁動患者管理效果中的研究結(jié)果具有一致性。這是因?yàn)樯窠?jīng)外科躁動患者在長期身體約束下，往往會出現(xiàn)疲憊等不良生理狀態(tài)，進(jìn)而加劇其焦慮和煩躁的心情。同時，長期被約束會導(dǎo)致局部皮膚受損，肢體的血液循環(huán)受到影響，靜脈末梢血運(yùn)不良，機(jī)體出現(xiàn)發(fā)紺、皮膚破損等。而約束人性化護(hù)理則是從“協(xié)作性”到“以人為中心”護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變，這種護(hù)理模式可以使患者長期受到人性化的約束，使患者更加依從，進(jìn)而阻礙躁狂的發(fā)生和發(fā)展。本研究結(jié)果顯示，觀察組的非計劃拔管總發(fā)生率為9.09%，低于對照組的32.73%(P<0.05)，提示約束人性化護(hù)理能夠有效降低非計劃拔管的發(fā)生率，與張露等[10]報道的實(shí)用性肩胸約束帶在麻醉后恢復(fù)室(PACU)躁動的改善效果具有一致性。究其原因?yàn)?，約束人性化護(hù)理中選擇適當(dāng)?shù)募s束方法后，通過耐心解答患者的疑問，告知其治療注意事項(xiàng)和療效，使患者平靜下來，能讓患者積極配合，減輕其身體痛苦程度，進(jìn)而有助于降低非計劃拔管的發(fā)生率。本研究結(jié)果還顯示，觀察組家屬的滿意率高于對照組(P<0.05)，提示約束人性化護(hù)理有效提高了患者家屬的護(hù)理滿意率。分析原因在于，約束人性化護(hù)理采用的管理策略為患者營造了個性化的約束環(huán)境，使患者在被約束狀態(tài)下的生理和心理舒適度提升，將人性化護(hù)理措施的應(yīng)用效果發(fā)揮盡致，使患者在約束的過程中更加依從，從而贏得了患者家屬的滿意。

綜上所述，約束人性化護(hù)理的實(shí)施有助于規(guī)范約束性護(hù)理過程，便于監(jiān)督觀察、評估和各種護(hù)理措施的實(shí)施，減少約束不良事件和非計劃拔管的發(fā)生，從而改善約束性護(hù)理的服務(wù)質(zhì)量，獲得家屬的滿意和認(rèn)可。但本研究并未進(jìn)行多中心、大樣本的深入研究，期望在日后的研究中加以完善。