武宇航，梁秋萍，趙成毅

(中山市人民醫(yī)院 骨科，廣東 中山，528400)

頸椎受到嚴(yán)重屈曲暴力時(shí)會(huì)發(fā)生骨折、骨折伴脫位，有時(shí)還會(huì)并發(fā)脊髓損傷，部分患者甚至?xí)l(fā)生高位截癱[1]。對(duì)于頸椎骨折、骨折伴脫位患者而言，積極開(kāi)展顱骨牽引輔助頸椎復(fù)位，不僅有助于解除脊髓壓迫，還是改善保守治療效果或奠定手術(shù)基礎(chǔ)的重要手段[2]。然而，牽引重量不適宜和牽引時(shí)患者體位不正確等均直接影響著顱骨牽引治療的效果，且患者肩背部塌陷也極易導(dǎo)致其后枕部皮膚受壓，嚴(yán)重時(shí)可能引發(fā)壓瘡[3]。為解決傳統(tǒng)顱骨牽引技術(shù)的弊端，中山市人民醫(yī)院脊柱外科研發(fā)了一種新型體位控制器，旨在通過(guò)增加肩部阻力、限制頸部活動(dòng)，確保持續(xù)有效牽引體位的維持，同時(shí)提高牽引舒適度和安全性。本研究在頸椎骨折、骨折伴脫位患者行顱骨牽引時(shí)采用新型體位控制器護(hù)理，并對(duì)其護(hù)理價(jià)值進(jìn)行了探索。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究經(jīng)中山市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，納入本院2020年4月至2021年6月收治的90例頸椎骨折、骨折伴脫位患者為研究對(duì)象。選取標(biāo)準(zhǔn)：① 經(jīng)影像學(xué)檢查明確診斷為頸椎骨折或骨折伴脫位；② 具有顱骨牽引治療適應(yīng)證[4]；③ 意識(shí)清晰，且配合度佳；④ 自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 有頸椎手術(shù)史；② 合并頸椎畸形等其他病變；③ 合并精神或認(rèn)知障礙。采用隨機(jī)信封法將患者按照1∶1比例納入觀察組和對(duì)照組。2組間受傷類型和美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)(ASIA)分級(jí)[5]等一般資料對(duì)比，均未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)顱骨牽引護(hù)理 對(duì)照組患者接受常規(guī)顱骨牽引護(hù)理，持續(xù)4 d。護(hù)理人員先墊高患者的肩部，在患者頸部?jī)蓚?cè)放置沙袋以使頸部處于中立位，然后根據(jù)骨折位置調(diào)整牽引重量進(jìn)行有效顱骨牽引。護(hù)理人員需定期調(diào)整牽引角度、牽引時(shí)間及牽引重量，以頸部略微屈曲(<30°)為宜。囑患者每隔2～3 h翻身1次，如患者取側(cè)臥位，則在其背部放置梯形墊，同時(shí)囑其盡量保持頭、頸、軀干位于同一直線。牽引期間給予持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征、吸氧和抗凝等干預(yù)。

1.2.2 新型體位控制器下的顱骨牽引特殊護(hù)理 觀察組患者接受新型體位控制器下的顱骨牽引特殊護(hù)理，持續(xù)4 d。參照?qǐng)D1完成新型體位控制器的安裝，其中，A區(qū)為底板，邊長(zhǎng)即患者肩膀距牽引床床頭距離；B區(qū)為肩板，通過(guò)自控器肩板增加阻力、抵抗大重量牽引和保持合適的牽引體位，達(dá)到快速?gòu)?fù)位的作用；肩板同時(shí)還具有代替護(hù)頸沙袋和限制頸部活動(dòng)的作用；C區(qū)為后枕減壓區(qū)，安置透氣性能較好的聚氨酯泡沫墊，預(yù)防受壓部位發(fā)生壓瘡。主體架構(gòu)連接完畢后，以高密度、高回彈力海綿做整體填充，并在外層包裹有防水性能的皮革，頭枕部安置透氣性能好的聚氨酯墊。囑患者按圖2狀態(tài)仰臥于新型體位控制器上，并使用與對(duì)照組患者相同型號(hào)的牽引弓開(kāi)展顱骨牽引。

圖1 新型體位控制器安裝

圖2 新型體位控制器使用示意圖

1.3 觀察指標(biāo)

① 牽引效果：記錄2組患者牽引復(fù)位時(shí)間及住院時(shí)間，牽引復(fù)位以X線片檢查結(jié)果作為判定標(biāo)準(zhǔn)。記錄2組患者的無(wú)效牽引率，無(wú)效牽引率=無(wú)效牽引次數(shù)/該組患者牽引總次數(shù)×100%。② 壓力性損傷：記錄2組患者壓力性損傷發(fā)生情況，壓力性損傷判斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢委員會(huì)和歐洲壓瘡咨詢委員會(huì)等組織聯(lián)合發(fā)布的壓力性損傷快速參考指南，壓力性損傷分期包括Ⅰ～Ⅳ期，分期越高說(shuō)明壓力性損傷越嚴(yán)重[6]。③ 疼痛情況：分別于牽引前、牽引1 d、牽引2 d、牽引3 d和牽引4 d時(shí)，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[7]評(píng)估2組患者的疼痛情況。VAS總分范圍為0～10分，評(píng)分越高說(shuō)明疼痛越明顯，于每日10:00、20:00分別評(píng)估1次，取平均值作為當(dāng)日的VAS評(píng)分。④ 牽引滿意率：于出院時(shí)，采用自制的滿意度問(wèn)卷評(píng)估2組患者的牽引滿意率，評(píng)估選項(xiàng)包括很滿意、滿意、一般、不滿意和很不滿意，總滿意率=(很滿意+滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組牽引效果比較

觀察組的牽引復(fù)位時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P均<0.05)，見(jiàn)表2。觀察組的無(wú)效牽引率為9.44%(17/180)，相較于對(duì)照組的20.56%(37/180)更低(χ2=8.715，P=0.003)。

表2 2組牽引效果比較

2.2 2組壓力性損傷發(fā)生情況比較

觀察組3例發(fā)生Ⅰ期壓力性損傷，對(duì)照組9例發(fā)生Ⅰ期壓力性損傷，1例發(fā)生Ⅱ期壓力性損傷。觀察組的壓力性損傷總發(fā)生率為6.67%(3/45)，較對(duì)照組的22.22%(10/45)更低(χ2=4.406，P=0.036)。

2.3 2組疼痛情況比較

2組在牽引1 d、2 d、3 d及4 d時(shí)的VAS評(píng)分均較牽引前降低(P均<0.05)，且觀察組在牽引1 d、2 d、3 d及4 d時(shí)的VAS評(píng)分均低于同期對(duì)照組(P均<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組VAS評(píng)分比較分)

2.4 2組牽引滿意率比較

觀察組的牽引總滿意率為95.56%，相較于對(duì)照組的82.22%更高(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組牽引滿意率比較 [例(%)]

3 討論

顱骨牽引是當(dāng)前臨床治療頸椎骨折、骨折伴脫位的常用方法，該治療方法可盡早解除脊髓壓迫，避免脊髓損傷加重，具有幫助頸椎重建穩(wěn)定性、改善保守治療效果和為手術(shù)治療奠定基礎(chǔ)的積極作用[8]。

常規(guī)顱骨牽引護(hù)理需將患者向反牽引方向搬移，受牽引重量的影響，患者可能因短期內(nèi)體位上移出現(xiàn)無(wú)效牽引，為保證牽引效果，常需反復(fù)進(jìn)行人力搬移，耗時(shí)和耗力[9]。同時(shí)，常采用沙袋固定頸部，但易因患者自行移除沙袋或挪動(dòng)沙袋位置，影響頸部固定效果。此外，常規(guī)顱骨牽引護(hù)理中多使用水墊或泡沫貼保護(hù)后枕部，具有良好的局部減壓效果，但患者體位更換后，水墊或泡沫貼移位會(huì)造成后枕受壓風(fēng)險(xiǎn)上升，壓力性損傷發(fā)生率也隨之增加[10]。為解決常規(guī)顱骨牽引護(hù)理的弊端，本研究加入新型體位控制器干預(yù)，其優(yōu)勢(shì)在于：① 增加肩板結(jié)構(gòu)，通過(guò)肩板施加合理的阻力一方面有助于對(duì)抗?fàn)恳?，另一方面能夠有效幫助牽引體位的維持。得益于這一優(yōu)勢(shì)，觀察組的無(wú)效牽引率為9.44%，相較于對(duì)照組的20.56%更低(P<0.05)。② 肩板的使用能夠取代沙袋，且肩板固定、不可移動(dòng)，能夠維持頸椎穩(wěn)定性，對(duì)于減少人力、縮短牽引復(fù)位時(shí)間也有著積極意義。本研究結(jié)果顯示，觀察組的牽引復(fù)位時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P均<0.05)，印證了這一優(yōu)勢(shì)。③ 后枕減壓區(qū)采用減壓敷料固定，不僅能夠保證減壓區(qū)位置的穩(wěn)定性，還可實(shí)現(xiàn)后枕部的有效減壓，從而降低壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，觀察組的壓力性損傷發(fā)生率降至6.67%，低于對(duì)照組的22.22%(P<0.05)。此外，新型體位控制器將患者肩部與牽引軸線作為整體進(jìn)行固定及牽引，能夠在保證牽引有效性的同時(shí)，提高牽引舒適度。這一優(yōu)勢(shì)也使得觀察組在牽引1 d、2 d、3 d及4 d時(shí)的VAS評(píng)分均低于同期對(duì)照組，在出院時(shí)的牽引總滿意率相較于對(duì)照組更高(P均<0.05)。在新型體位控制器應(yīng)用期間，筆者還提出以下幾條優(yōu)化護(hù)理策略，以進(jìn)一步提高患者牽引舒適度。其一，建議在患者牽引、翻身前完善心理護(hù)理，使其了解牽引的必要性、配合牽引的重要性，減輕其恐懼、緊張等負(fù)面情緒。其二，鼓勵(lì)患者于胸腹間增加抱枕以在減輕胸部受壓的基礎(chǔ)上預(yù)防肩部?jī)?nèi)旋，同時(shí)踝部也可放置水袋以預(yù)防足部發(fā)生壓力性損傷。其三，鼓勵(lì)患者在牽引期間積極表達(dá)自身感受，并通過(guò)播放舒緩音樂(lè)、與患者交流等方式轉(zhuǎn)移患者注意力，在確保牽引效果的同時(shí)減輕疼痛。

綜上所述，新型體位控制器下的顱骨牽引特殊護(hù)理能改善牽引效果，降低壓力性損傷發(fā)生率，減輕患者疼痛，提高牽引滿意率，值得推薦。