朱晶，陳惠強(qiáng)，段艷曉

(福州市第二醫(yī)院 急診科，福建 福州，350007)

急性缺血性腦卒中(AIS)具有較高的發(fā)病率、病死率、傷殘率及復(fù)發(fā)率[1]。盡早對AIS患者行溶栓治療為改善其預(yù)后的關(guān)鍵措施之一。常規(guī)的急診AIS救護(hù)模式流程較為繁瑣，救治效率不夠理想[2]。目標(biāo)管理是一種以目標(biāo)為導(dǎo)向，以團(tuán)隊共同制定的目標(biāo)為依據(jù)來檢查和評價實際工作完成情況的管理辦法，其在降低住院患者非計劃拔管發(fā)生率、優(yōu)化護(hù)理質(zhì)量等方面取得了一定的效果[3]。本研究對AIS患者實施目標(biāo)管理救護(hù)，取得了較好的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析福州市第二醫(yī)院2021年1月至2022年4月診治的71例AIS患者的臨床資料，且經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合AIS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；② 發(fā)病4.5 h內(nèi)就診；③ 入院前未接受任何治療；④ 患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 伴有顱內(nèi)腫瘤；② 伴有出血傾向，即血小板計數(shù)<100×109/L；③ 有顱腦外傷史或腦出血史，近3個月內(nèi)有心肌梗死病史；④ 伴精神系統(tǒng)疾病。將患者依據(jù)救護(hù)方法的不同分組，其中，實施常規(guī)救護(hù)的35例患者為對照組，實施目標(biāo)管理救護(hù)的36例患者為觀察組。2組間類肝素藥物治療急性缺血性腦卒中試驗(TOAST)分型和急性腦梗死牛津郡社區(qū)卒中項目(OCSP)分型[5]等一般資料經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)救護(hù) 對照組患者實施常規(guī)救護(hù)，護(hù)理至出院。預(yù)檢分診護(hù)士初步判斷AIS患者的病情后，為其開通“綠色通道”，立即通知醫(yī)師，并由醫(yī)師開具影像學(xué)、血液學(xué)等檢查醫(yī)囑。急診科護(hù)士負(fù)責(zé)采集血液樣本和開放靜脈通道等。醫(yī)師及護(hù)士陪同患者至急診CT室檢查，并將其轉(zhuǎn)運(yùn)至腦卒中病房，根據(jù)CT結(jié)果和實驗室檢查結(jié)果評估病情。醫(yī)師完成病情評估完成后，需先與患者家屬溝通再行靜脈溶栓治療。

1.2.2 目標(biāo)管理救護(hù) 觀察組患者實施目標(biāo)管理救護(hù)，護(hù)理至出院。

1.2.2.1 回顧與分析 分析既往2年本院急診科的溶栓救治時間節(jié)點表，重點分析救治延遲的影響環(huán)節(jié)。

1.2.2.2 制定改進(jìn)措施 ① 調(diào)整科室分工：納入急診科、神經(jīng)內(nèi)科、檢驗科和放射科的醫(yī)護(hù)人員，組成腦卒中溶栓應(yīng)急救護(hù)團(tuán)隊，對團(tuán)隊人員進(jìn)行AIS救治同質(zhì)化培訓(xùn)。由1～2名護(hù)士和1名醫(yī)師負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和協(xié)調(diào)組員。② 急診流程改進(jìn)：在急診搶救室旁設(shè)置急診CT室，縮短送檢路徑，減少患者的檢查等候時間。建立卒中溶栓專用箱，根據(jù)患者的CT結(jié)果，可在急診搶救室完成靜脈溶栓的首劑給藥。③ 實施目標(biāo)管理下的卒中標(biāo)準(zhǔn)化溶栓流程：a.應(yīng)急響應(yīng)(急診評估開始至出急診時間需≤10 min)。預(yù)檢分診護(hù)士快速初步判斷患者的病情，對疑似、確診或病情重的患者，向其發(fā)放綠色通道卡(需在本院就診系統(tǒng)內(nèi)為該卡開通快捷入院功能)。在評估患者病情后，由急診內(nèi)科醫(yī)師開具化驗單，并由急診科護(hù)士借助綠色通道卡協(xié)助患者快速完成相關(guān)檢查。b.專科評估(到達(dá)CT室至CT完成時間需≤10 min)，腦卒中專科醫(yī)師完成病情評估和病史采集后，陪同患者進(jìn)行CT檢查，與患者家屬溝通，并審閱CT檢查結(jié)果；同時電話詢問檢驗科化驗結(jié)果。c.快速救治(CT檢查結(jié)束至首劑給藥時間≤10 min)，在CT檢查結(jié)束后，護(hù)士快速完成靜脈溶栓首劑給藥，并將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至搶救室，在此過程密切監(jiān)測患者的各項生命體征，靜脈溶栓治療的余下劑量在搶救室內(nèi)完成給藥。每個流程需填寫溶栓時間節(jié)點表，要求護(hù)士真實和準(zhǔn)確地記錄。④ 目標(biāo)導(dǎo)向的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)：每月開展1次以目標(biāo)時間為抓手的管理質(zhì)控，復(fù)核溶栓時間節(jié)點表，評價患者到急診科后至靜脈溶栓用藥時間是否≤35 min。每季度進(jìn)行1次應(yīng)急響應(yīng)-?？圃u估-快速救治過程的情景模擬演練。應(yīng)急救護(hù)團(tuán)隊成員每月共同回顧并討論典型病例的全流程質(zhì)控，對影響救治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，針對未達(dá)標(biāo)流程找出影響因素，制定下個月的改進(jìn)措施。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 急診救治效能 統(tǒng)計2組患者的急診評估開始至出急診時間、到達(dá)CT室至CT完成時間、標(biāo)本送檢至出報告時間、CT檢查結(jié)束至首劑給藥時間、就診至靜脈溶栓用藥時間和60 min內(nèi)溶栓率。

1.3.2 救治合格情況 CT準(zhǔn)備、CT檢查和溶栓準(zhǔn)備合格評價標(biāo)準(zhǔn)：在目標(biāo)時間內(nèi)完成CT準(zhǔn)備、CT檢查和溶栓準(zhǔn)備即為合格，否則為不合格。

1.3.3 神經(jīng)功能 入院及出院時，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[6]評價2組患者的神經(jīng)功能，總分為0～42分，得分越高說明神經(jīng)缺損越嚴(yán)重；采用生化分析儀測定2組患者的血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)和中樞神經(jīng)特異蛋白(S100β)水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組急診救治效能對比

觀察組的60 min內(nèi)溶栓率為83.33%(30/36)，比對照組的54.29%(19/35)更高(χ2=7.002，P=0.008)。觀察組的急診評估開始至出急診、到達(dá)CT室至CT完成和標(biāo)本送檢至出報告等救治時間均短于對照組(P均<0.05)，見表2。

表2 2組急診救治時間對比

2.2 2組救治合格情況對比

觀察組患者的CT準(zhǔn)備、CT檢查和溶栓準(zhǔn)備完成合格率均高于對照組(P均<0.05)，見表3。

表3 2組救治合格情況對比 [例(%)]

2.3 2組神經(jīng)功能對比

2組在出院時的NIHSS評分、血清NSE及S100β水平均低于入院時(P均<0.05)；觀察組在出院時的NIHSS評分、血清NSE及S100β水平均低于對照組(P均<0.05)，見表4。

表4 2組神經(jīng)功能對比

3 討論

部分AIS患者難以在發(fā)病4.5 h內(nèi)接受靜脈溶栓治療，主要影響因素包括檢查等待時間較長和轉(zhuǎn)運(yùn)延誤等[7]。因此，有必要探尋有效的救護(hù)模式以縮短AIS患者的救治時間。目標(biāo)管理救護(hù)模式是一種新型的管理模式，能有效縮短AIS患者的靜脈溶栓治療時間，改善其臨床結(jié)局[8]。

本研究分析既往2年本院急診科的溶栓救治時間節(jié)點表發(fā)現(xiàn)，患者溶栓治療延誤原因為醫(yī)囑開單慢、CT檢查等待時間較長、標(biāo)本運(yùn)送延誤和靜脈溶栓首劑給藥慢等。其中，檢查等待時間較長是導(dǎo)致溶栓延誤的重要環(huán)節(jié)，可能與各輔助科室的配合度不高有關(guān)[9]。在實施目標(biāo)管理救護(hù)模式后發(fā)現(xiàn)，觀察組的60 min內(nèi)溶栓率高于對照組，急診評估開始至出急診、到達(dá)CT室至CT完成和標(biāo)本送檢至出報告等救治時間均短于對照組，CT準(zhǔn)備、CT檢查和溶栓準(zhǔn)備完成合格率均高于對照組(P均<0.05)。這提示目標(biāo)管理救護(hù)模式能有效提高急診救治效能，與劉婭林等[10]的研究結(jié)果一致。究其原因，目標(biāo)管理救護(hù)模式是基于本院救治延誤因素而制定的針對性改進(jìn)措施。首先，將急診科等醫(yī)護(hù)人員組成腦卒中溶栓應(yīng)急救護(hù)團(tuán)隊，并對其進(jìn)行同質(zhì)化培訓(xùn)，能提高其配合度和專業(yè)度。其次，由腦卒中?？漆t(yī)師主動電話詢問檢驗科化驗結(jié)果，可縮短等待化驗結(jié)果的時間；最后，在CT檢查室內(nèi)快速完成靜脈溶栓首劑給藥，可免去等待電梯和轉(zhuǎn)運(yùn)等的等待時間，繼而提高急診救治效率，減少救治各過程的耗時。通過應(yīng)急響應(yīng)、專科評估和快速救治3個過程改善溶栓救治流程，醫(yī)護(hù)人員之間分工明確，高效完成各項工作，能明顯減少患者在急診科內(nèi)的無效等待時間。陳麗清等[11]指出，對急診AIS患者實施時間目標(biāo)管理，可明顯改善其神經(jīng)功能和日?；顒幽芰Γs短入院至靜脈溶栓時間。范海燕等[12]指出，時間目標(biāo)管理模式能有效提高AIS患者院前及院內(nèi)多種項目的準(zhǔn)備合格率，促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。本研究結(jié)果還顯示，觀察組在出院時的NIHSS評分、NSE及S100β水平均低于對照組(P均<0.05)，提示目標(biāo)管理救護(hù)模式有助于減輕患者的神經(jīng)功能損傷，說明了目標(biāo)管理模式的有效性。究其原因，目標(biāo)管理救護(hù)模式通過對團(tuán)隊人員進(jìn)行同質(zhì)化培訓(xùn)，提高各科室人員對AIS的應(yīng)急能力和救治的主動性，并在各環(huán)節(jié)由專人負(fù)責(zé)實施流程[13]。如應(yīng)急響應(yīng)由預(yù)檢分診護(hù)士同時負(fù)責(zé)快速初步判斷患者的病情并發(fā)放綠色通道卡，由急診內(nèi)科醫(yī)師開具化驗單，由急診科護(hù)士協(xié)助患者快速完成相關(guān)檢查。目標(biāo)管理救護(hù)模式中的各環(huán)節(jié)分工明確，同時量化了各項目的執(zhí)行時間，避免了救治時間的浪費(fèi)，能使患者快速接受靜脈溶栓治療，進(jìn)而減輕其腦神經(jīng)功能損傷。

綜上所述，對AIS患者實施目標(biāo)管理救護(hù)能有效提高急診救治效能和救治合格率，改善患者的神經(jīng)功能。