張燕，唐瑤，張艷飛

(南京腦科醫(yī)院(胸科院區(qū)) 呼吸內(nèi)科，江蘇 南京，210001)

靜脈血栓栓塞癥(VTE)是老年肺癌患者術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生原因包括老年患者基礎(chǔ)疾病眾多、肺組織切除和功能損耗，以及合并肺部感染、低氧血癥等，發(fā)生率高達(dá)80%[1]。此外，VTE的發(fā)病原因復(fù)雜、影響因素繁多，加之早期癥狀隱匿且無特異性，均使VTE的預(yù)防難度上升、危害性增加。鑒于VTE對患者的預(yù)后及康復(fù)質(zhì)量均產(chǎn)生嚴(yán)重影響，近年來臨床愈發(fā)重視對VTE的預(yù)防與診治，但關(guān)于老年肺癌患者術(shù)后VTE的預(yù)防策略尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[2]。本研究擬通過查閱文獻(xiàn)及指南解析，匯總科學(xué)、有效且證據(jù)價值高的VTE相關(guān)預(yù)防策略，并就預(yù)防策略的應(yīng)用效果進(jìn)行探討，從而為老年肺癌患者VTE的預(yù)防及生存質(zhì)量的提高提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 預(yù)防策略建立

基于老年肺癌患者術(shù)后VTE的預(yù)防需求，對國內(nèi)外相關(guān)指南、文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，從而建立預(yù)防策略。

1.1.1 檢索方法 以“老年”“肺癌”“術(shù)后”“靜脈血栓”“肺栓塞”“深靜脈血栓”等關(guān)鍵詞及其對應(yīng)的英文翻譯，在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行檢索。國內(nèi)檢索數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)、萬方醫(yī)學(xué)和維普資訊等，國外檢索數(shù)據(jù)庫包括Pubmed、Web of Science、Research Gate等。檢索時限為2013年1月至2022年1月。

1.1.2 文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn) 納入臨床實(shí)踐指南、專家共識及基于原始研究的證據(jù)總結(jié)等文獻(xiàn)；排除信息不全的文獻(xiàn)及重復(fù)收錄或翻譯的指南。

1.1.3 質(zhì)量評價 指南的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)采用《臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ》(AGREEⅡ)[3]，該系統(tǒng)包括1個用戶手冊、6個領(lǐng)域和2個總體評估條目，總計(jì)25個條目，各條目評分范圍1～7分，評分越高則該指南質(zhì)量越高。領(lǐng)域評分=(該領(lǐng)域?qū)嶋H得分)/6×100%。判定標(biāo)準(zhǔn)為：指南6個領(lǐng)域評分均≥60%，即判定為A級，無須更改推薦內(nèi)容；指南≥3個領(lǐng)域得分≥30%，但存在<60%的領(lǐng)域，即判定為B級，部分條目需更改；指南≥3個領(lǐng)域得分<30%，即判定為C級，不推薦。專家共識和系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)參照美國胸科醫(yī)師學(xué)會(ACCP)標(biāo)準(zhǔn)和推薦分級的評估、制訂與評價(GRADE分級)[4-5]，證據(jù)等級中，有確定結(jié)果的大樣本隨機(jī)對照臨床研究(RCT)為1級；結(jié)果不確定的小樣本RCT為2級；非隨機(jī)同期對照試驗(yàn)為3級；非隨機(jī)歷史對照試驗(yàn)為4級；無對照的系列病例報道為5級。推薦級別中，非常確信真實(shí)的效應(yīng)值接近效應(yīng)估計(jì)值為A級(高質(zhì)量)；對效應(yīng)估計(jì)值有中等程度的信心為B級(中等質(zhì)量)；對效應(yīng)估計(jì)值的確信程度有限為C級(低質(zhì)量)；對效應(yīng)估計(jì)值幾乎沒有信心為D級(極低質(zhì)量)。

1.1.4 評價人員 由3名研究人員對文獻(xiàn)進(jìn)行評級，若三者意見不統(tǒng)一，則進(jìn)行綜合討論獲取最終評價結(jié)果。若不同來源的文獻(xiàn)存在沖突，則以循證證據(jù)優(yōu)先為主要原則，其次關(guān)注證據(jù)質(zhì)量、發(fā)表時間，并以國內(nèi)文獻(xiàn)為優(yōu)先選擇。

1.1.5 策略匯總 將A級文獻(xiàn)內(nèi)容直接納入VTE預(yù)防策略，并將B級文獻(xiàn)內(nèi)容按照臨床證據(jù)及文獻(xiàn)證據(jù)，對預(yù)防策略進(jìn)行優(yōu)化和評估。

1.2 預(yù)防策略應(yīng)用

1.2.1 研究對象篩選 以南京腦科醫(yī)院于2022年1～6月收治的90例老年肺癌患者為研究對象，且研究內(nèi)容經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 接受肺葉切除術(shù)治療，術(shù)后經(jīng)病理學(xué)檢查明確診斷為肺癌；② 年齡≥60歲；③ 具備配合研究的意愿與能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并凝血功能異常；② 有血栓栓塞病史；③ 術(shù)前已接受放射治療、化學(xué)治療。使用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分別納入觀察組和對照組，各45例。對比2組患者的年齡、TNM分期等臨床資料，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)，見表1。

表1 2組臨床資料比較

1.2.2 預(yù)防策略執(zhí)行 對照組接受常規(guī)術(shù)后綜合護(hù)理，持續(xù)至患者出院，護(hù)理策略包括環(huán)境管理、心理疏導(dǎo)、健康宣教及活動指導(dǎo)等，健康宣教過程中講解VTE形成的原因、后果及預(yù)防方法。在此基礎(chǔ)上，觀察組接受基于證據(jù)級別的VTE預(yù)防性護(hù)理，護(hù)理策略由A級及優(yōu)化后的B級文獻(xiàn)內(nèi)容組成，持續(xù)至患者出院。

1.3 預(yù)防效果評價

1.3.1 VTE發(fā)生情況 統(tǒng)計(jì)2組患者的術(shù)后VTE發(fā)生情況，VTE判斷標(biāo)準(zhǔn)為發(fā)生肢體腫脹及膚色、皮溫改變，經(jīng)超聲檢查明確靜脈血栓形成[6]。

1.3.2 住院時間及費(fèi)用 記錄2組患者的住院時間和住院費(fèi)用。

1.3.3 護(hù)理滿意率 出院時，向患者發(fā)放自制的護(hù)理滿意度調(diào)查表，了解其護(hù)理滿意率。此調(diào)查表滿分100分，包括非常滿意(>90分)、滿意(80～90分)、一般(60～79分)、不滿意(40～59分)和非常不滿意(<40分)共5個等級?？倽M意率以非常滿意率與滿意率之和計(jì)算。

1.3.4 知信行能力 分別于入院后、出院前，使用VTE預(yù)防知信行量表[7]評估2組患者的VTE預(yù)防知識、信念及行為變化。該量表包括3個條目，各條目評分0～20分，總分60分，評分越高則患者的知信行能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選

共檢索相關(guān)文獻(xiàn)271篇，經(jīng)3輪篩選后共排除264篇質(zhì)量較低、內(nèi)容不完整的文獻(xiàn)，最終納入7篇文獻(xiàn)(5篇實(shí)踐指南、1篇專家共識和1篇系統(tǒng)評價)，見表2。

表2 納入文獻(xiàn)及其證據(jù)類型

2.2 預(yù)防策略

基于文獻(xiàn)分析及證據(jù)提取，共歸納出12條預(yù)防策略，見表3。

表3 老年肺癌患者術(shù)后VTE預(yù)防策略

2.3 預(yù)防效果

2.3.1 VTE發(fā)生情況 住院期間，觀察組的VTE發(fā)生率為15.56%(7/45)，較對照組的35.56%(16/45)更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.731，P=0.030)。

2.3.2 住院時間及費(fèi)用 觀察組的住院時間為(9.43±1.25)d，較對照組的(10.08±1.37)d更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.351，P=0.021)；觀察組的住院費(fèi)用為(2 1395.81±5 126.78)元，較對照組的(2 4824.60±5 259.64)元更少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.132，P=0.002)。

2.3.3 護(hù)理滿意率 觀察組中，非常滿意30例，滿意12例，一般2例，不滿意1例；對照組中，非常滿意20例，滿意15例，一般5例，不滿意3例，非常不滿意2例。出院前，觀察組的護(hù)理總滿意率為93.33%(42/45)，較對照組的77.78%(35/45)更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.406，P=0.036)。

2.3.4 知信行評分 入院后，觀察組和對照組的VTE預(yù)防知信行量表評分分別為(38.71±5.25)分、(39.14±6.08)分，組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=0.359，P=0.720)；出院前，觀察組的VTE預(yù)防知信行量表評分為(50.61±9.34)分，較對照組的(46.27±9.15)分更高，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=2.227，P=0.029)。

3 討論

VTE是肺癌尤其是老年肺癌患者術(shù)后常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其發(fā)生和發(fā)展與靜脈血流緩滯、靜脈壁損傷及血液高凝有關(guān)[15]。同時，肺癌患者VTE的發(fā)生使其器官功能障礙發(fā)生風(fēng)險大幅上升，不僅與患者住院時間延長有關(guān)，還與患者病死率上升、生活質(zhì)量下降密切相關(guān)[16]。

VTE的早期預(yù)防、早期診斷及早期治療是肺癌患者圍手術(shù)期管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，但目前針對VTE的預(yù)防尚未形成統(tǒng)一策略[17]。為解決這一問題，本研究采用文獻(xiàn)解析及質(zhì)量評估法，對相關(guān)臨床證據(jù)、指南共識進(jìn)行總結(jié)，共歸納出預(yù)防策略12條，總體證據(jù)等級處于較高水平，且具備扎實(shí)的研究及理論基礎(chǔ)。證據(jù)分析結(jié)果如下：① 第1～2條證據(jù)強(qiáng)調(diào)了對老年肺癌術(shù)后患者行VTE風(fēng)險評估的必要性。有研究[18]顯示，與RAMS模型相比，Autar評分對肺癌患者VTE發(fā)生風(fēng)險評估的效能更高，故此次研究以Autar評分作為患者血栓預(yù)防的評估標(biāo)準(zhǔn)。② 第 3～6條證據(jù)總結(jié)了VTE評估工具和診斷工具的選擇。有學(xué)者[19]指出，D-二聚體>500 μg/L者，VTE的發(fā)生風(fēng)險顯著上升，因此，針對VTE的防治不僅強(qiáng)調(diào)風(fēng)險評估，還需關(guān)注D-二聚體水平的持續(xù)監(jiān)測。③ 第7～12條證據(jù)闡述了根據(jù)患者具體情況進(jìn)行分層預(yù)防的重要性。低分子肝素是臨床常用的血栓預(yù)防藥物，在靜脈血栓預(yù)防方面，低分子肝素的有效性與安全性已得到相關(guān)研究的證實(shí)[20]。在重視VTE風(fēng)險評估和藥物預(yù)防的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)積極開展下肢按摩、被動訓(xùn)練及穿戴彈力襪也是降低VTE發(fā)生率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。同時，有研究[21]發(fā)現(xiàn)，對于已發(fā)生VTE的患者而言，積極給予足底靜脈泵和梯度彈力襪干預(yù)，對于減少血栓對患者的負(fù)面影響、降低肺栓塞發(fā)生風(fēng)險也均具有重要意義。

基于證據(jù)歸納結(jié)果，本研究將12項(xiàng)預(yù)防策略應(yīng)用于觀察組45例老年肺癌患者的圍手術(shù)期管理，結(jié)果顯示，與對照組相比，預(yù)防策略的應(yīng)用使患者的VTE發(fā)生率明顯下降(P<0.05)。其優(yōu)勢主要在于：① 基于Autar評分對患者VTE風(fēng)險進(jìn)行評估與分層管理，既能夠避免低危患者接受過度管理所致不適，又能夠精準(zhǔn)篩選高危患者并開展積極護(hù)理，而高危VTE患者的風(fēng)險管理被認(rèn)為是降低VTE發(fā)生率的重要環(huán)節(jié)[22]。② 結(jié)合最佳證據(jù)建立規(guī)范化護(hù)理流程，能夠使患者及護(hù)理人員明確護(hù)理流程和注意事項(xiàng)，幫助患者了解VTE預(yù)防的重要性和必要性，也指導(dǎo)護(hù)理人員按照規(guī)范流程落實(shí)護(hù)理操作，有助于提升護(hù)患信任度與配合度，并提高護(hù)理效率。③ 各項(xiàng)VTE預(yù)防策略經(jīng)臨床研究和系統(tǒng)評價，其可行性和有效性得到證實(shí)，具有操作方便、患者接受度高且可自行實(shí)施的特點(diǎn)，能夠保證患者自行訓(xùn)練的依從性；且Autar評分模式便于理解，患者及其家屬可定期自行評估VTE風(fēng)險并與護(hù)理人員溝通，從而在減少護(hù)理人員工作量的前提下，確?；颊叩牟∏樽兓蚔TE風(fēng)險變化得到及時關(guān)注，對于VTE風(fēng)險的進(jìn)一步控制具有積極意義。得益于上述優(yōu)勢，相較于對照組，觀察組的住院時間更短，住院費(fèi)用更少，護(hù)理總滿意率更高(P均<0.05)，顯示出該預(yù)防策略的確切效果。此外，觀察組的VTE預(yù)防知信行量表評分較對照組顯著升高(P均<0.05)。這意味著患者能夠以更為全面的知識、更為強(qiáng)大的信念、更為規(guī)范的行為面對術(shù)后VTE的預(yù)防乃至術(shù)后康復(fù)，不僅有助于VTE風(fēng)險的控制，也是提高患者康復(fù)質(zhì)量甚至改善預(yù)后、生存質(zhì)量的重要前提。

綜上所述，建議充分參考最佳證據(jù)制定老年肺癌患者術(shù)后VTE的預(yù)防策略，科學(xué)、有效地管理和預(yù)防VTE，以降低VTE發(fā)生率、提高整體護(hù)理質(zhì)量，且VTE發(fā)生率的下降對于改善患者的預(yù)后及康復(fù)質(zhì)量也有著積極意義，值得關(guān)注。