江小香，郜萍，柯秋亭

(廈門(mén)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，福建 廈門(mén)，361021)

壓瘡是指患者在長(zhǎng)期臥床過(guò)程中因局部長(zhǎng)時(shí)間受壓導(dǎo)致皮膚缺血、缺氧而產(chǎn)生的潰瘍或壞死癥狀，常發(fā)生于骨性突起部位[1]。重癥患者行動(dòng)不便，且伴有營(yíng)養(yǎng)不良及免疫力低下的癥狀，在自身重力和剪切力的作用下極易發(fā)生壓瘡[2]。一旦產(chǎn)生壓瘡，恢復(fù)不易，且進(jìn)展極快，若不能及早發(fā)現(xiàn)并采取保護(hù)措施，則很容易快速惡化甚至產(chǎn)生膿毒血癥，危及患者的生命安全，因此，預(yù)防壓瘡的發(fā)生至關(guān)重要。有研究[3]表明，掌握壓瘡發(fā)生的高危因素并及時(shí)采取風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警護(hù)理措施，能在極大程度上降低壓瘡的發(fā)生率?；诖?，本研究主要探討壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警護(hù)理在重癥患者壓力性損傷中的預(yù)防效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年3月至2022年3月在廈門(mén)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的110例重癥患者為研究對(duì)象，并經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批后開(kāi)展研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 入住當(dāng)日皮膚完整；② 年齡>18歲；③ 患者或其家屬對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 入住時(shí)間<7 d；② 有精神系統(tǒng)疾病史。將納入的研究對(duì)象采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(56例)和對(duì)照組(54例)。2組間一般資料的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理 對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理方法，從入院當(dāng)日開(kāi)始為期1個(gè)月，具體如下：① 定期為患者擦洗身體，保持皮膚清潔、干燥，并及時(shí)為其更換干凈的床單和衣物。② 每隔2 h幫助患者翻身1次，交替取平臥或側(cè)臥位，視情況使用氣墊床，避免局部長(zhǎng)期受壓。③ 及時(shí)檢查皮膚的完整性，若皮膚有破潰的部位，則需盡早使用敷料進(jìn)行保護(hù)。④ 每日交接班時(shí)，護(hù)士對(duì)患者的皮膚情況進(jìn)行觀察和評(píng)估。

1.2.2 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警護(hù)理 觀察組在對(duì)照組護(hù)理方法的基礎(chǔ)上實(shí)施壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警護(hù)理，從入院當(dāng)日開(kāi)始，為期1個(gè)月，具體如下：① 入院當(dāng)天，應(yīng)用Braden量表[4]對(duì)患者進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。得分≤12分者為壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)患者，需24 h密切關(guān)注其皮膚狀態(tài)，并提前對(duì)各種可能存在的危險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)防；得分13～18分者為壓瘡中風(fēng)險(xiǎn)患者，需定時(shí)觀察其皮膚狀態(tài)，減少潛在危險(xiǎn)因素的發(fā)生；得分>18分者為壓瘡低風(fēng)險(xiǎn)患者，需定期評(píng)估其皮膚狀態(tài)。② 組建壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警護(hù)理小組，包括護(hù)士長(zhǎng)和若干名皮膚護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士，小組成員對(duì)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)監(jiān)督小組成員整體的皮膚護(hù)理質(zhì)量。每月定期組織開(kāi)展例會(huì)，對(duì)上月科室內(nèi)出現(xiàn)的壓瘡問(wèn)題進(jìn)行分析，并提出改善措施。③ 保持患者的皮膚清潔、干燥，及時(shí)幫助其清理分泌物，為其更換清潔、干燥的衣物及床單，對(duì)易產(chǎn)生壓瘡的部位(如骶尾部、肩胛部和腳踝等)提前使用敷料貼膜進(jìn)行保護(hù)。④ 及時(shí)更換患者的體位，對(duì)壓瘡中風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)患者每隔2 h調(diào)整1次體位，高風(fēng)險(xiǎn)患者每隔1 h調(diào)整1次體位，患者取側(cè)臥位時(shí)可在兩腿中間放一軟枕，平臥時(shí)保持膝關(guān)節(jié)的功能位。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 住院期間相關(guān)指標(biāo) 記錄并比較2組患者在1周內(nèi)的換藥次數(shù)、壓瘡愈合時(shí)間及皮膚護(hù)理費(fèi)用。

1.3.2 壓瘡發(fā)生情況 干預(yù)1個(gè)月后，對(duì)患者的壓瘡發(fā)生情況進(jìn)行評(píng)估。按嚴(yán)重程度將壓瘡分為Ⅰ～Ⅳ期。① Ⅰ期：皮膚完整，局部紅腫熱痛，有紅斑，壓之不褪色。② Ⅱ期：皮膚出現(xiàn)部分破潰，受壓部位表現(xiàn)為紫紅色，常有水皰產(chǎn)生，水皰破潰后漏出紅潤(rùn)的創(chuàng)面。③ Ⅲ期：水皰擴(kuò)大，形成潰瘍，有黃色滲液，伴有膿性分泌物。④ Ⅳ期：壞死組織增多且發(fā)黑，壓瘡部位露出骨面，伴有臭味。

1.3.3 炎癥因子水平 入院當(dāng)日及干預(yù)2周、1個(gè)月后，分別抽取患者的靜脈血5 mL，離心10 min后取血清，用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)和白介素-10(IL-10)水平。

1.3.4 免疫球蛋白水平 入院當(dāng)日及干預(yù)2周、1個(gè)月后，分別采集患者的靜脈血2 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法檢測(cè)免疫球蛋白M(IgM)、免疫球蛋白A(IgA)和免疫球蛋白G(IgG)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組住院期間指標(biāo)比較

觀察組患者在1周內(nèi)的換藥次數(shù)少于對(duì)照組，壓瘡愈合時(shí)間早于對(duì)照組，皮膚護(hù)理費(fèi)用低于對(duì)照組(P均<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組住院期間相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 2組炎癥因子水平比較

干預(yù)2周及干預(yù)1個(gè)月后，2組的血清IL-6、IL-8和IL-10水平均低于同組入院當(dāng)日(P均<0.05)；觀察組的血清IL-6、IL-8和IL-10水平均低于同期對(duì)照組(P均<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組炎癥因子水平比較

2.3 2組免疫球蛋白水平比較

干預(yù)2周及干預(yù)1個(gè)月后，2組的IgM、IgA和IgG水平均高于同組入院當(dāng)日(P均<0.05)；觀察組的IgM、IgA和IgG水平均高于同期對(duì)照組(P均<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組免疫球蛋白水平比較

2.4 2組壓瘡發(fā)生情況比較

觀察組中，3例患者發(fā)生壓瘡，發(fā)生率為5.36%(3/56)；對(duì)照組中，發(fā)生壓瘡10例，發(fā)生率為18.52%(10/54)。觀察組的壓瘡發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=4.998，P=0.025)。

3 討論

壓瘡是指患者因長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致局部受到壓力使皮膚出現(xiàn)破損，并引發(fā)一系列病理變化的病癥[5]。壓瘡的愈合時(shí)間通常較久，不僅需要醫(yī)護(hù)人員花費(fèi)更多的精力對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理，而且給患者的家庭增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)患者自身的痛苦也倍增，稍有不慎還會(huì)引發(fā)膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及其生命[6]。壓瘡在行動(dòng)不便、抵抗力差且營(yíng)養(yǎng)不良的重癥患者中極為常見(jiàn)，因此，降低重癥患者的壓瘡發(fā)生率十分重要[7]。常規(guī)護(hù)理在預(yù)防壓瘡時(shí)，缺乏連貫性和計(jì)劃性，導(dǎo)致壓瘡的預(yù)防效果不佳[8]。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警護(hù)理是指前瞻性地對(duì)可能導(dǎo)致壓瘡的危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，從而減少壓瘡發(fā)生的一種護(hù)理模式，與常規(guī)護(hù)理相比，能更好地預(yù)防壓瘡的發(fā)生[9]。

血清IL-6、IL-8和IL-10水平是淋巴細(xì)胞分泌的多功能細(xì)胞因子，參與調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)中多種細(xì)胞的增殖和分化，可用來(lái)反映機(jī)體的感染狀況，IL-6、IL-8和IL-10水平越低，則表示發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)越低[10]。IgM、IgA和IgG參與黏膜防御及抗原-抗體免疫，并能調(diào)節(jié)吞噬細(xì)胞的吞噬活性，可用來(lái)反映人體免疫功能的高低，IgM、IgA和IgG水平越高，則表示發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)越低[11]。住院相關(guān)指標(biāo)(如1周內(nèi)的換藥次數(shù)、壓瘡愈合時(shí)間等)可用來(lái)反映壓瘡的愈合情況。本研究結(jié)果顯示，觀察組的住院相關(guān)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)，干預(yù)2周和1個(gè)月后的IL-6、IL-8和IL-10水平均低于同期對(duì)照組(P均<0.05)，IgM、IgA和IgG水平均高于同期對(duì)照組(P均<0.05)。這表明壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警護(hù)理有助于減少壓瘡的發(fā)生，提升患者的免疫功能，降低血清炎癥因子水平。分析原因可能是，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警護(hù)理模式中，成立專(zhuān)門(mén)的皮膚管理小組對(duì)患者進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，監(jiān)測(cè)其皮膚狀態(tài)，并督促皮膚護(hù)理工作的開(kāi)展，有助于提升科室內(nèi)整體的皮膚護(hù)理質(zhì)量。另外，以專(zhuān)業(yè)小組成員為引導(dǎo)，定期舉辦例會(huì)，對(duì)科室患者壓瘡的發(fā)生情況進(jìn)行評(píng)價(jià)及原因分析，改進(jìn)壓瘡護(hù)理措施，可以及時(shí)彌補(bǔ)現(xiàn)行護(hù)理措施的不足，更好地預(yù)防壓瘡的發(fā)生。袁皓琪等[12]的研究結(jié)果表明，采用壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警護(hù)理的預(yù)防組的壓瘡發(fā)生率低于常規(guī)組，壓瘡愈合時(shí)間早于常規(guī)組。白瑞敏[13]的研究結(jié)果顯示，觀察組的壓瘡發(fā)生率低于對(duì)照組，嚴(yán)重程度輕于對(duì)照組，康復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組。本研究結(jié)果也證實(shí)，采用壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警護(hù)理的觀察組的壓瘡發(fā)生率低于對(duì)照組(P均<0.05)?？赡苁且?yàn)椋褂每茖W(xué)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者產(chǎn)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)，可以及時(shí)識(shí)別壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)患者及其高危因素，并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。調(diào)整護(hù)理措施，解決護(hù)理工作中的難點(diǎn)，提高護(hù)理巡察的頻率，有助于減少壓瘡的發(fā)生，防止患者因免疫力大幅降低而導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加。在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警護(hù)理模式中，根據(jù)患者的情況，有預(yù)見(jiàn)性地使用新型護(hù)理用具進(jìn)行體位干預(yù)，定期調(diào)整體位，減輕壓力和剪切力，有助于改善局部血液循環(huán)，進(jìn)而更早地改善患者局部受壓的情況。此外，給予患者足夠的營(yíng)養(yǎng)支持能夠降低營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，避免患者因營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致抵抗力下降而增加壓瘡及感染的風(fēng)險(xiǎn)。以上措施均有助于減少壓瘡的發(fā)生，提升免疫功能，抑制血清炎癥因子的表達(dá)。

綜上所述，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警護(hù)理模式能及早辨別出壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)患者，并給予其相應(yīng)的護(hù)理措施，減少壓瘡的發(fā)生，提升其免疫功能，降低血清炎癥因子水平，避免患者因抵抗力下降而增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，從而減輕其醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得臨床推薦。