劉 歡，黃 輝

中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院,湖南 410013

年齡相關(guān)性黃斑變性（age - related macular degeneration，AMD）是一種隨著年齡增長發(fā)病率逐漸上升的眼底病變，是造成老年人不可逆中心視力喪失的主要原因[1]。已有調(diào)查預(yù)測，至2040 年，全球?qū)⒂?.8 億例AMD 病人[2]。當(dāng)前，AMD 已成為我國三大致盲性疾病之一，給醫(yī)療、社會及家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。已有研究顯示，由于AMD 造成的不可逆視力喪失，病人日常生活受限，易產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，引發(fā)家庭矛盾等問題，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[3]。AMD 病因復(fù)雜，其病理及發(fā)病機(jī)制至今尚未完全闡明，但及早識別危險因素，加強(qiáng)干預(yù)，可預(yù)防疾病發(fā)生。國內(nèi)外AMD 危險因素研究較多，但因其研究人群不一、生活方式不一，研究得出的影響因素有所差異。因此，本研究采用Meta分析方法探討我國人群AMD 發(fā)生的危險因素，以期為我國AMD 的防治以及護(hù)理人員對AMD 病人的健康教育提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 隊(duì)列研究、病例對照研究。

1.1.2 研究對象 病例組為AMD 病人，對照組為非AMD 病人。

1.1.3 暴露因素 AMD 發(fā)生的危險因素。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) AMD 發(fā)生率。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①個案、綜述、會議、新聞等；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；③文獻(xiàn)中沒有明確樣本來源、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)；④原始數(shù)據(jù)不完整、無法提供比值比（OR）及95% 置信區(qū)間（CI）或原始數(shù)據(jù)無法轉(zhuǎn)化為OR 和95%CI 的文獻(xiàn)；⑤研究對象為非中國公民。

1.2 檢索策略 以“age-related macular degeneration”“risk”“dangerous”“influence”“hazard factor*”“case controlled trial”“cohort study”“Chinese”為 英 文 檢 索詞，以“老年黃斑變性”“年齡相關(guān)性黃斑變性”“危險因素”“影響因素”“病例對照研究”“隊(duì)列研究”“中國”為中文檢索詞，采用主題詞與自由詞結(jié)合的方式，檢索the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EMbase、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，檢索時限為建庫至2020 年6 月30日。檢索過程根據(jù)具體情況進(jìn)行部分調(diào)整，并手動檢索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 2 名研究者依據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，排除明顯不相關(guān)文獻(xiàn)，對于可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀。對存在爭議的結(jié)果由雙方協(xié)商裁決，必要時征求第3 名研究者意見。文獻(xiàn)篩選完畢，提取資料，包括作者、發(fā)表年份、研究類型、樣本量、影響因素等。

1.4 質(zhì)量評價 采用紐卡斯?fàn)? 渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale,NOS）對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價，包括3 個模塊，共8 個條目，滿分9 分，≤4 分為低質(zhì)量，5～6 分為中等質(zhì)量，≥7 分為高質(zhì)量[4]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用RevMan 5.3 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定性資料以O(shè)R 為效應(yīng)指標(biāo)，所有效應(yīng)量均給出95%CI。納入研究結(jié)果的異質(zhì)性采用I2檢驗(yàn)（Q 檢驗(yàn)），若P＞0.1 且I2＜50%，表示研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析；反之，表示研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。通過比較固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型結(jié)果進(jìn)行敏感性分析。納入文獻(xiàn)數(shù)＞10 篇時需采用漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索、納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評價結(jié)果 初步檢索得到426 篇文獻(xiàn)，篩選后最終納入12 篇文獻(xiàn)[5-16]，其中，中文文獻(xiàn)10 篇[5-8,10-13,15-16]，英文文獻(xiàn)2篇[9,14]，均為病例對照研究。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。納入文獻(xiàn)基本特征見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.2 Meta 分析結(jié)果

2.2.1 吸煙 9 項(xiàng)研究[5-10,12,15-16]報道了吸煙對AMD 發(fā)生風(fēng)險的影響，各研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較大(P＜0.000 1，I2=76%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta 分析結(jié)果顯示：吸煙是我國人群發(fā)生AMD 的危險因素，吸煙人群發(fā)生AMD 的風(fēng)險是不吸煙人群的1.85 倍[OR=1.85，95%CI（1.34，2.55），P=0.000 2]，見圖2。

圖2 吸煙對AMD 影響的森林圖

2.2.2 飲酒 6 項(xiàng)研究[5-8,15-16]報道了飲酒對AMD 發(fā)生風(fēng)險的影響，各研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性可接受(P=0.67，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta 分析結(jié)果顯示：飲酒是我國人群發(fā)生AMD 的危險因素，飲酒人群發(fā)生AMD 風(fēng)險是不飲酒人群的1.43 倍[OR=1.43，95%CI（1.19，1.72），P=0.000 1]，見圖3。

圖3 飲酒對AMD 影響的森林圖

2.2.3 文化水平 6 項(xiàng)研究[5-9,12]報道了文化水平對AMD 發(fā)生風(fēng)險的影響，各研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較大(P=0.003，I2=73%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta 分析結(jié)果顯示：低文化水平是我國人群發(fā)生AMD 的危險因素，低文化水平人群發(fā)生AMD 風(fēng)險可能性是高文化水平人群的1.54 倍[OR=1.54，95%CI（1.01，2.33），P=0.04]，見圖4。

圖4 文化水平對AMD 影響的森林圖

2.2.4 高血壓 9 項(xiàng)研究[5-10,12,14-15]報道了高血壓對AMD發(fā)生風(fēng)險的影響，各研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較大(P＜0.000 01，I2=83%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta 分析結(jié)果顯示：高血壓是我國人群發(fā)生AMD 的危險因素，有高血壓的人群發(fā)生AMD 風(fēng)險可能性是無 高 血 壓 人 群 的1.76 倍[OR=1.76，95%CI（1.27，2.45），P=0.000 8]，見圖5。

圖5 高血壓對AMD 影響的森林圖

2.2.5 攝入抗氧化劑 3 項(xiàng)研究[5,8-9]報道了攝入抗氧化劑對AMD 發(fā)生風(fēng)險的影響，各研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性可接受(P=0.76，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta 分析結(jié)果顯示：攝入抗氧化劑是我國人群發(fā)生AMD 的保護(hù)因素，攝入抗氧化劑的人群發(fā)生AMD 風(fēng)險可能性是不攝入抗氧化劑人群的50%[OR=0.50，95%CI（0.35，0.70），P＜0.000 1]，見圖6。

圖6 攝入抗氧化劑對AMD 影響的森林圖

2.2.6 戶外避光 3 項(xiàng)研究[7-9]報道了戶外避光對AMD 發(fā)生風(fēng)險的影響，各研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性可接受(P=0.57，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta 分析結(jié)果顯示：戶外避光是我國人群發(fā)生AMD的保護(hù)因素，戶外避光的人群發(fā)生AMD 風(fēng)險可能性是不戶外避光人 群的50%[OR=0.50，95%CI（0.34，0.73），P=0.000 3]，見圖7。

圖7 戶外避光對AMD 影響的森林圖

2.2.7 食用水果 3 項(xiàng)研究[7-9]報道了食用水果對AMD發(fā)生風(fēng)險的影響，各研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較大(P=0.12，I2=53%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta 分析結(jié)果顯示：食用水果是我國人群發(fā)生AMD 的保護(hù)因素，食用水果多的人群發(fā)生AMD 風(fēng)險可能性是食用水果少人群的50%[OR=0.50，95%CI（0.28，0.89），P=0.02]，見圖8。

圖8 食用水果對AMD 影響的森林圖

2.3 敏感性分析 通過比較固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型結(jié)果進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果見表2。兩種模型結(jié)果基本一致，說明研究結(jié)果基本可靠。

表2 敏感性分析

2.4 發(fā)表偏倚分析 本研究單個影響因素納入文獻(xiàn)均不足10 篇，故未進(jìn)行漏斗圖分析。

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量分析 本次Meta 分析納入的12 篇文獻(xiàn)[5-16]總體質(zhì)量尚可，≥7 分的文獻(xiàn)有2篇[9，14]，其余文獻(xiàn)均≥5 分。本研究全面收集了國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，對相關(guān)危險因素進(jìn)行綜合分析，結(jié)果表明：吸煙、飲酒、低文化水平、高血壓是我國人群AMD 發(fā)生的危險因素，攝入抗氧化劑、戶外避光及食用水果多是我國人群AMD 發(fā)生的保護(hù)因素。

3.2 影響因素分析

3.2.1 吸煙 Meta 分析顯示：吸煙是我國人群發(fā)生AMD 的主要危險因素。吸煙會導(dǎo)致血漿抗過氧化物質(zhì)能力降低、使視網(wǎng)膜動脈硬化，同時易誘發(fā)視網(wǎng)膜下新生血管生長[17]。另外，香煙中的尼古丁會增強(qiáng)脈絡(luò)平滑肌細(xì)胞的增殖能力，使脈絡(luò)膜新生血管擴(kuò)大化及嚴(yán)重化[18]，進(jìn)而導(dǎo)致AMD 發(fā)生。Seddon 等[19]研究發(fā)現(xiàn)，吸煙者患AMD 的風(fēng)險是不吸煙者的1.7 倍，吸煙是AMD 確定且能改變的危險因素[20]，因此，戒煙是防范AMD 發(fā)生的重要措施。

3.2.2 飲酒 飲酒與AMD 發(fā)生密切相關(guān)，大量飲酒的AMD 病人病情惡化風(fēng)險更高[21]。原因可能是飲酒可增加心血管疾病及糖尿病等風(fēng)險，而心血管疾病及糖尿病與AMD 發(fā)生密切相關(guān)。因此，飲酒可能間接增加AMD 患病風(fēng)險。此外也有研究指出，酗酒可導(dǎo)致血漿中類胡蘿卜素濃度下降和黃斑色素減少，而類胡蘿卜素和黃斑色素具有抗氧化功能，可保護(hù)眼部組織免遭自由基損害，在維系黃斑部功能方面具有重要作用[22]。

3.2.3 低文化水平 已有研究指出，文化水平是我國人群發(fā)生AMD 重要的獨(dú)立預(yù)測因素之一[23]。本次Meta 結(jié)果顯示，文化水平與AMD 發(fā)病率密切相關(guān)，文化水平低的人群患病率更高。調(diào)查顯示，50 歲以上人群，文化水平較低，AMD 患病率較高[24]。這可能與文化水平低的人群工作多為戶外及體力勞動，暴露在戶外陽光下時間較長有關(guān)。

3.2.4 高血壓 本次Meta 分析顯示：高血壓是我國人群發(fā)生AMD 的危險因素。一項(xiàng)隊(duì)列研究對早期AMD 病人進(jìn)行為期4 年的隨訪，172 例病人中有34 例病人疾病進(jìn)展，因素分析結(jié)果表明，高血壓與早期AMD 病 人 疾 病 進(jìn) 展 相 關(guān)[25]，與Kabasawa 等[26-27]研 究 結(jié)果一致。這可能是由于高血壓病人易出現(xiàn)動脈硬化，組織血流減少，視網(wǎng)膜缺血、缺氧，易誘發(fā)AMD。因此，控制血壓對預(yù)防AMD 發(fā)生具有一定效果。

3.2.5 戶外避光 本研究發(fā)現(xiàn)，戶外避光是AMD 的保護(hù)因素之一。研究表明，AMD 患病率隨光照暴露時間延長而顯著增加，較少暴露在陽光下的人群AMD 發(fā)生率明顯低于長期暴露人群[28]。因此，對于長期暴露在陽光下的人群，建議佩戴護(hù)目鏡，采取戶外避光措施，以降低AMD 發(fā)生風(fēng)險。

3.2.6 攝入抗氧化劑及食用水果 本次Meta 分析還顯示，攝入抗氧化劑及食用水果多是我國人群發(fā)生AMD 的保護(hù)因素。水果中富含維生素A、維生素C 和維生素E 等抗氧化成分，在光吸收過程中產(chǎn)生自由基反應(yīng)，可保護(hù)視網(wǎng)膜細(xì)胞，從而降低AMD 發(fā)生風(fēng)險。因此，可通過飲食干預(yù)，如多食富含抗氧化成分的食物，減少AMD 發(fā)生風(fēng)險。

3.3 局限性 ①本研究僅對符合納入標(biāo)準(zhǔn)、關(guān)注較高的因素進(jìn)行合并，未對研究較少的因素，如近視、玻璃體渾濁等進(jìn)行分析；②本研究僅對非遺傳因素進(jìn)行分析，未討論基因?qū)哟蔚南嚓P(guān)因素；③部分因素納入文獻(xiàn)較少且異質(zhì)性較高，可能對最終結(jié)果造成影響，建議以后開展更多大樣本、多中心的前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)果。