程 唯，張文光，楊素云，趙文芳

1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,山西 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）病人的存活率不斷上升，醫(yī)院內(nèi)ICU 病人病情平穩(wěn)轉(zhuǎn)出至普通病房、分級(jí)診療下三級(jí)醫(yī)院病人疾病進(jìn)入穩(wěn)定期下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)院以及基層醫(yī)院病人上轉(zhuǎn)至三級(jí)醫(yī)院等階段的護(hù)理安全問題近年來受到越來越多學(xué)者重視。過渡期護(hù)理(transitional care)最早出現(xiàn)在20 世紀(jì)80 年代，由出院計(jì)劃衍生而來，美國(guó)老年學(xué)會(huì)將其定義為醫(yī)務(wù)工作者為確保過渡期病人照護(hù)服務(wù)的順利轉(zhuǎn)移、協(xié)調(diào)和連續(xù)所采取的行動(dòng)，主要包括在不同衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間的轉(zhuǎn)移(如醫(yī)院到社區(qū))或在同一機(jī)構(gòu)不同護(hù)理級(jí)別間的協(xié)調(diào)(如ICU 到普通病房)[1]。已有研究指出，超過44%的用藥錯(cuò)誤發(fā)生在急性護(hù)理環(huán)境的護(hù)理轉(zhuǎn)移過程中[2]。轉(zhuǎn)科或出院期間各種延續(xù)護(hù)理質(zhì)量與病人的臨床結(jié)局及就醫(yī)體驗(yàn)密切相關(guān)[3]。國(guó)外對(duì)過渡期護(hù)理質(zhì)量的研究相對(duì)成熟，Michael 等[4]構(gòu)建了慢性阻塞性肺疾病和心力衰竭病人住院治療后過渡期護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)；Li 等[5]基于國(guó)際功能、殘疾和健康分類（ICF）概念構(gòu)建脊髓損傷病人過渡期護(hù)理結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，以期明確護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)。目前，國(guó)外已逐步探索出一套系統(tǒng)、全面的過渡期護(hù)理模式，但由于文化差異，并不完全適用于我國(guó)。我國(guó)學(xué)者對(duì)過渡期護(hù)理的研究?jī)H限于工作內(nèi)容的構(gòu)建、干預(yù)方案在不同病人間的使用，較少涉及特殊時(shí)期護(hù)理照護(hù)轉(zhuǎn)移的質(zhì)量評(píng)價(jià)，缺乏科學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]。結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維結(jié)構(gòu)模型是一種系統(tǒng)的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)模型，其在我國(guó)護(hù)理質(zhì)量管理中得到廣泛運(yùn)用，具有較高的可信度和科學(xué)性[7]。本研究以質(zhì)量管理理論為框架，參照國(guó)內(nèi)外照護(hù)轉(zhuǎn)移質(zhì)量要求，構(gòu)建了一套科學(xué)、合理的過渡期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，以期指導(dǎo)臨床護(hù)理工作，提高護(hù)士照護(hù)轉(zhuǎn)移質(zhì)量。

1 方法

1.1 成立課題小組 課題小組由6 人組成，包括長(zhǎng)期從事護(hù)理質(zhì)量管理工作的專家1 名（主任護(hù)師）、科護(hù)士長(zhǎng)2 名（副主任護(hù)師）、主管護(hù)師1 名、護(hù)理管理方向在讀研究生2 名。課題小組的主要任務(wù)包括查閱文獻(xiàn)，提煉相關(guān)內(nèi)容，形成初級(jí)條目池，編制函詢問卷，遴選函詢專家，發(fā)放和回收問卷，以及對(duì)函詢結(jié)果進(jìn)行整理和統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 形成指標(biāo)體系的內(nèi)容框架 本研究以三維質(zhì)量管理為理論框架，借鑒國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有過渡期護(hù)理轉(zhuǎn)移質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)[8-9]，結(jié)合文獻(xiàn)分析結(jié)果初步構(gòu)建ICU 轉(zhuǎn)出病人過渡期護(hù)理照護(hù)轉(zhuǎn)移質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的內(nèi)容框架，形成第1 輪專家函詢問卷，包括3 個(gè)一級(jí)指標(biāo)、17個(gè)二級(jí)指標(biāo)和51 個(gè)三級(jí)指標(biāo)。

1.3 確定函詢專家 德爾菲法是由調(diào)查者擬定調(diào)查問卷，以函件的方式向?qū)＜疫M(jìn)行函詢，專家以匿名方式提交意見，專家需具有學(xué)術(shù)權(quán)威性和代表性，數(shù)量以10～50 名為宜[10]。納入標(biāo)準(zhǔn)：從事與護(hù)理質(zhì)量管理相關(guān)工作的臨床護(hù)理、護(hù)理管理專家；具有本科及以上學(xué)歷，中級(jí)及以上職稱；熟知護(hù)理質(zhì)量管理相關(guān)內(nèi)容；能積極回復(fù)并及時(shí)解答研究中出現(xiàn)的疑難問題。共選取江蘇、陜西、河北、山西4 個(gè)省份7 座城市的26 名專家。采用德爾菲專家函詢法，于2020 年4 月邀請(qǐng)26 名專家對(duì)量表?xiàng)l目進(jìn)行評(píng)定。

1.4 制訂函詢問卷 問卷由4 部分組成。①填表說明：向?qū)＜医榻B本研究的背景、目的、內(nèi)容及函詢方法。②專家一般資料調(diào)查表：包括年齡、工作年限、最高學(xué)歷等。③問卷主體：包括ICU 轉(zhuǎn)出病人過渡期護(hù)理照護(hù)轉(zhuǎn)移質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，各指標(biāo)的重要性采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法評(píng)分，由“非常不重要”到“非常重要”分別賦值1～5 分，并在每個(gè)指標(biāo)后設(shè)置修改欄、刪除欄和新增欄，以供專家提供修改意見。④熟悉程度及判斷依據(jù)：專家對(duì)研究問題的熟悉程度從“很不熟悉”到“很熟悉”分別賦值0.2～1.0，判斷依據(jù)從“實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)”“理論分析”“國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)分析”“直觀感覺”4 個(gè)方面分別量化賦值。

1.5 實(shí)施專家函詢 采取現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放結(jié)合電子郵件回收的方式進(jìn)行調(diào)查，當(dāng)專家意見趨于一致即可停止專家函詢。

1.6 問卷?xiàng)l目篩選及修改 根據(jù)專家函詢結(jié)果，以條目重要性評(píng)分均分≥3.5 分或變異系數(shù)≤0.25 作為篩選標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)綜合專家修改意見，經(jīng)課題小組成員反復(fù)商討后對(duì)條目進(jìn)行篩選。

1.7 確定權(quán)重 采用層次分析法建立層析結(jié)構(gòu)模型，建立判斷矩陣，進(jìn)行層次單排序和一致性檢驗(yàn)，并運(yùn)用Saaty-9 標(biāo)度評(píng)分法，利用專家對(duì)各指標(biāo)的重要性賦值均分進(jìn)行兩兩比較，建立判斷矩陣，確定權(quán)重，并通過概率乘法原理確定各指標(biāo)組合權(quán)重[11]。

1.8 信效度檢驗(yàn) 采用便利抽樣法，于2020年11月—2020年12 月選取山西省4 所三級(jí)甲等醫(yī)院324 名綜合ICU 和?？艻CU 護(hù)士作為調(diào)查對(duì)象，運(yùn)用新構(gòu)建的ICU 轉(zhuǎn)出病人過渡期護(hù)理照護(hù)轉(zhuǎn)移質(zhì)量評(píng)價(jià)問卷進(jìn)行調(diào)查。樣本量按照條目數(shù)5～10 倍的原則確定[12]，共發(fā)放問卷340 份，回收有效問卷324 份，采用臨界比值法和Pearson 相關(guān)分析對(duì)條目進(jìn)行篩選，通過計(jì)算Cronbach's α 系數(shù)和探索性因子分析檢驗(yàn)指標(biāo)體系的信效度。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)算問卷回收率、專家權(quán)威系數(shù)及肯德爾和諧系數(shù)（Kendall's W）。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Yaahp 12.5 軟件計(jì)算各指標(biāo)權(quán)重及一致性系數(shù)（consistency ratio,CR），以α=0.05 為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況 經(jīng)過2 輪專家函詢，專家意見趨于一致，故結(jié)束函詢。第1 輪專家函詢發(fā)放問卷28 份，回收問卷26 份，第2 輪專家函詢發(fā)放問卷26 份，回收問卷22 份，專家基本情況見表1。

表1 專家基本情況

2.2 可靠性評(píng)估

2.2.1 專家積極程度 專家積極程度采用問卷回收率表示，2 輪專家函詢問卷有效回收率分別為92.9%和84.6%。一般認(rèn)為問卷回收率＞70%表示專家積極性較好[11]。本研究專家參與程度與積極程度均較高。

2.2.2 專家權(quán)威程度 專家權(quán)威程度采用專家權(quán)威系數(shù)表示，專家權(quán)威系數(shù)＞0.7 可認(rèn)為專家權(quán)威程度較高[10]。專家權(quán)威系數(shù)為判斷依據(jù)系數(shù)和熟悉程度系數(shù)的算術(shù)平均值。本研究專家判斷依據(jù)系數(shù)為0.762，熟悉程度系數(shù)為0.885，計(jì)算獲得專家權(quán)威系數(shù)為0.824，表明專家意見可信，權(quán)威程度較高。

2.2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度 德爾菲專家函詢法的專家意見協(xié)調(diào)程度一般采用Kendall's W 表示，Kendall's W取值為0～1，Kendall's W 值越大，表明專家一致程度越高[10]。本研究2 輪專家函詢Kendall's W 值分別為0.224 和0.245，均P＜0.001，說明函詢結(jié)果協(xié)調(diào)、可靠，各指標(biāo)專家意見協(xié)調(diào)程度詳見表2。

表2 各指標(biāo)的專家意見協(xié)調(diào)程度

2.3 專家函詢結(jié)果 2 輪專家函詢共14 名專家提出修改意見，小組分析討論后，最終形成包含3 個(gè)一級(jí)指標(biāo)、15 個(gè)二級(jí)指標(biāo)和47 個(gè)三級(jí)指標(biāo)的質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，具體內(nèi)容見表3。

表3 ICU 轉(zhuǎn)出病人過渡期護(hù)理照護(hù)轉(zhuǎn)移質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

（續(xù)表）

2.4 信效度檢驗(yàn)結(jié)果 信度分析結(jié)果顯示，ICU 轉(zhuǎn)出病人過渡期護(hù)理照護(hù)轉(zhuǎn)移質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系總體Cronbach's α 系 數(shù) 為0.957，指 標(biāo) 體 系 中 各 維 度Cronbach's α 系 數(shù) 為0.966～0.978。效 度 分 析 結(jié) 果 顯示，ICU 轉(zhuǎn)出病人過渡期護(hù)理照護(hù)轉(zhuǎn)移質(zhì)量 評(píng)價(jià)指標(biāo)體系內(nèi)容效度為0.98，探索性因子分析中以特征根＞1.5 為標(biāo)準(zhǔn)，共提取3 個(gè)公因子，累積方差貢獻(xiàn)率為69.236%，表明指標(biāo)體系具有良好信效度。詳見表4。

表4 旋轉(zhuǎn)后的載荷矩陣（n=324）

3 討論

3.1 評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的科學(xué)性和可靠性分析 函詢結(jié)果的可靠性由專家來源、積極性、權(quán)威性和協(xié)調(diào)程度等確定。本研究選取的專家臨床質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)豐富，函詢專家分布于全國(guó)4 個(gè)省份7 座城市，包括從事臨床護(hù)理或護(hù)理管理工作10 年及以上的專家，對(duì)臨床護(hù)理工作有獨(dú)到見解，代表性好；2 輪函詢問卷回收率分別為92.9%和84.6%，表明專家對(duì)本研究積極性較高；專家權(quán)威系數(shù)為0.824，說明專家具有良好權(quán)威性。各指標(biāo)Kendall's W 的P均＜0.001，表明專家各指標(biāo)協(xié)調(diào)程度較高，保障了本研究結(jié)果的可靠性和科學(xué)性。為使專家判斷的主觀數(shù)據(jù)更具科學(xué)性，采用層次分析法對(duì)專家函詢結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，將評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中指標(biāo)的相對(duì)重要程度進(jìn)行客觀度量，使不同指標(biāo)具有可比性，實(shí)現(xiàn)主觀評(píng)價(jià)和客觀評(píng)價(jià)有機(jī)結(jié)合[13]。根據(jù)各指標(biāo)的重要性均分構(gòu)建層析結(jié)構(gòu)模型、建立判斷矩陣，并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，得出各指標(biāo)權(quán)重，所有檢驗(yàn)一致性系數(shù)＜0.1，說明指標(biāo)權(quán)重設(shè)置合理。

3.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的內(nèi)容分析 本研究構(gòu)建的指標(biāo)體系中過程指標(biāo)和結(jié)果指標(biāo)2 項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)所占權(quán)重較大，均為0.428 6，與王慧芳[9]研究結(jié)果一致。滿意度、病人結(jié)局、人員資質(zhì)、轉(zhuǎn)移前溝通、轉(zhuǎn)移中氣道管理和轉(zhuǎn)移后治療與記錄6 項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)所占權(quán)重較高。已有研究顯示，過渡期護(hù)理在縮短住院時(shí)間、提高病人生活質(zhì)量和滿意度以及降低醫(yī)療成本方面具有有效性，因此將滿意度作為一項(xiàng)結(jié)果指標(biāo)具有合理性[14]。此外，增加醫(yī)務(wù)人員的有效溝通是病人安全十大目標(biāo)之一，故其也被納入指標(biāo)體系。Allen 等[15]運(yùn)用指定的過渡期溝通工具評(píng)價(jià)了醫(yī)護(hù)人員和老年病人的溝通效果。而急診預(yù)檢分診專家共識(shí)也指出需評(píng)價(jià)與病人或家屬的溝通是否有效，主要包括以人為本的理念和以病人為中心的服務(wù)思想應(yīng)始終貫穿于整個(gè)轉(zhuǎn)移過程中，對(duì)待病人要耐心、細(xì)心、態(tài)度和藹，與病人溝通過程中需引導(dǎo)并發(fā)現(xiàn)病人的主要及緊急臨床問題[16]。本研究構(gòu)建的過程指標(biāo)包括轉(zhuǎn)移前、轉(zhuǎn)移中、轉(zhuǎn)移后指標(biāo)，體現(xiàn)了照護(hù)轉(zhuǎn)移的動(dòng)態(tài)變化性，可以在很大程度上保證病人安全[17]。

3.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建的現(xiàn)實(shí)意義 本研究構(gòu)建的指標(biāo)體系全面體現(xiàn)了以病人為中心的服務(wù)理念，過程指標(biāo)部分將過渡期護(hù)理照護(hù)交接內(nèi)容進(jìn)行細(xì)化、規(guī)范，采用具體的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有利于減少護(hù)理服務(wù)偏差，突出服務(wù)的連續(xù)性和規(guī)范性；交班護(hù)士和接收護(hù)士提前熟悉病人當(dāng)前的整體情況及護(hù)理措施執(zhí)行情況，有利于使未執(zhí)行的護(hù)理服務(wù)盡快實(shí)施[18]。設(shè)置質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有利于帶動(dòng)護(hù)士參與其中，充分體現(xiàn)了人人參與質(zhì)控，加強(qiáng)了護(hù)士工作中的慎獨(dú)意識(shí)和自查意識(shí)[19]。隨著社會(huì)進(jìn)步、健康觀念更新和分級(jí)診療政策不斷落地，未來我國(guó)實(shí)行連續(xù)性照護(hù)是大勢(shì)所趨，因此有必要構(gòu)建一套適合各醫(yī)院且易于在臨床應(yīng)用和推廣的過渡期護(hù)理照護(hù)轉(zhuǎn)移質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，以規(guī)范護(hù)理照護(hù)交接實(shí)踐，提高病人滿意度。

4 小結(jié)

護(hù)理質(zhì)量管理是護(hù)理管理的核心環(huán)節(jié)，護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)也是護(hù)理質(zhì)量管理的重點(diǎn)和持續(xù)改進(jìn)依據(jù)。本研究建立的ICU 轉(zhuǎn)出病人過渡期護(hù)理照護(hù)轉(zhuǎn)移質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系專家意見較為一致，具有可靠性和科學(xué)性，同時(shí)全面體現(xiàn)了以病人為中心的護(hù)理，為分級(jí)診療下各醫(yī)院實(shí)現(xiàn)同質(zhì)、規(guī)范化護(hù)理照護(hù)交接提供了有利條件。但本研究尚未對(duì)指標(biāo)體系進(jìn)行實(shí)證研究，下一步將檢驗(yàn)指標(biāo)體系的實(shí)用性和可操作性，以明確指標(biāo)體系的應(yīng)用價(jià)值，為改善病人安全以及提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提供依據(jù)。