高 君

(吉安市第二醫(yī)院，江西 吉安 343000)

糖尿病腎病(DN)是一種糖尿病患者常見的微血管病變并發(fā)癥，發(fā)生率為20%～40%，是糖尿病患者死亡的主要因素之一[1]。DN早期無明顯癥狀，易被忽略，隨著病情進(jìn)展會(huì)出現(xiàn)蛋白尿、水腫等癥狀，進(jìn)行性損傷腎臟，若不及時(shí)治療可誘發(fā)腎衰竭，甚至死亡。故早期準(zhǔn)確鑒別診斷DN，指導(dǎo)臨床治療。淀粉樣蛋白A(SAA)水平會(huì)在機(jī)體發(fā)生損傷或出現(xiàn)急性感染性疾病時(shí)明顯升高，與2型糖尿病(T2DM)發(fā)生、進(jìn)展密切相關(guān)[2]。胱抑素C(CysC)可反映腎小球?yàn)V過率(GFR)變化情況，是判斷早期腎損傷的的重要生物標(biāo)志物[3]。尿微量清蛋白是判斷早期DN的常用指標(biāo)，但部分存在早期進(jìn)行性腎臟功能減退的糖尿病患者尿微量清蛋白水平處于正常狀態(tài)，尿清蛋白/肌酐比值(ACR)能有效避免上述情況發(fā)生。本研究分析血清CysC、SAA、ACR聯(lián)合檢測診斷早期DN的價(jià)值，為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年2月～2020年2月我院接診的52例早期DN患者為DN組，52例單純T2DM患者為T2DM組，并選擇52例健康體檢者為對照組。DN組年齡51～74歲，平均(60.29±1.89)歲；女24例，男28例；糖尿病病程2～15年，平均(8.24±0.78)年。T2DM組年齡52～76歲，平均(60.35±1.92)歲；女22例，男30例；糖尿病病程1～13年，平均(8.17±0.81)年。對照組年齡53～75歲，平均(60.24±1.90)歲；女23例，男29例。三組一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2入選排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：早期DN、T2DM分別符合《中國成人糖尿病腎臟病臨床診斷的專家共識》[4]、《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》[5]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，對照組為健康體檢者；簽署知情同意書；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性代謝性紊亂疾??；精神疾患；入組前3個(gè)月內(nèi)服用過影響腎功能藥物；精神疾患；血液系統(tǒng)疾?。幻谀蛳到y(tǒng)感染；糖尿病酮癥酸中毒；頑固性高血壓；原發(fā)性腎臟疾病。

1.3方法：抽取受檢者5 ml空腹肘靜脈血，離心10 min，3 000 r/min，獲取上清液，使用Olym pus AU2700全自動(dòng)生化分析儀測定血清CysC、SAA。收集受檢者3 ml晨尿，離心取上清液，測定尿微量清蛋白和肌酐(Cr)水平，計(jì)算ACR。正常參考值：CysC為0.51～1.09 mg/L，SAA<10 mg/L，ACR為10～25 mg/mmol。

1.4觀察指標(biāo)：①比較三組血清CysC、SAA、ACR水平差異；②繪制受試者工作特征(ROC)曲線，分析CysC、SAA、ACR單一與聯(lián)合檢測診斷早期DN價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1三組血清SAA、CysC、ACR水平比較:DN組CysC、SAA、ACR水平高于T2DM組、對照組，T2DM組SAA、CysC、ACR水平較對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2CysC、SAA、ACR單一與聯(lián)合檢測診斷早期DN價(jià)值：CysC、SAA、ACR聯(lián)合診斷早期DN的AUC為0.935，敏感度和特異度分別為85.36%、90.18%，高于各指標(biāo)單一檢測。見表2和圖1。

表1 三組血清SAA、CysC、ACR水平比較

表2 CysC、SAA、ACR單一與聯(lián)合檢測診斷早期DN價(jià)值分析

圖1 CysC、SAA、ACR單一檢測與聯(lián)合檢測診斷早期DN的ROC曲線圖

3 討論

目前，尚不十分清楚DN的確切發(fā)病機(jī)制，可能與氧化應(yīng)激的增加、高血糖所致的腎損傷、線粒體功能障礙、細(xì)胞凋亡、趨化因子和細(xì)胞因子參與等因素有關(guān)，腎小球硬化是其主要病理特征，患者早期臨床癥狀不明顯，若不及時(shí)治療，會(huì)引起尿量減少、水腫、高血壓等癥狀，是誘發(fā)終末期腎病的高危影響因素[6-7]。早期DN存在一定的可逆性，若能早期快速準(zhǔn)確的診斷并給予正確、有效的治療措施對改善患者預(yù)后尤為重要。

GFR是篩查DN的有效指標(biāo)，實(shí)用性較強(qiáng)，但對人體有一定危害且檢測價(jià)格昂貴，臨床應(yīng)用受到一定限制。本研究結(jié)果顯示，DN組CysC、SAA、ACR水平高于T2DM組、對照組，T2DM組CysC、SAA、ACR水平高于對照組；CysC、SAA、ACR聯(lián)合診斷早期DN的AUC為0.935，敏感度和特異度分別為85.36%、90.18%，高于各指標(biāo)單一檢測，提示CysC、SAA、ACR均是診斷早期DN的有效指標(biāo)，三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測能夠提高早期DN檢出率。尿微量蛋白是由肝臟合成的糖蛋白，一般情況下難以經(jīng)過腎小球?yàn)V過，尿液中含量較低。當(dāng)腎小球受損時(shí)，蛋白質(zhì)濾過屏障-分子篩的作用會(huì)受到破壞，增高通透性，尿微量白蛋白排泄量會(huì)相應(yīng)增高，增加尿微量蛋白含量，導(dǎo)致患者發(fā)生出現(xiàn)蛋白尿[8]。故尿微量蛋白是篩查早期DN的有效指標(biāo)，蛋白其會(huì)受到樣本收集的間隔時(shí)間、患者健康狀況和尿液pH值變化等因素影響，臨床應(yīng)用受到限制。針對上述情況，使用尿Cr矯正，能夠提高隨機(jī)尿微量白蛋白結(jié)果的可靠性。尿Cr可從腎小球?yàn)V過，不會(huì)被腎小管重吸收，正常其排出量基本恒定，其與尿微量蛋白的影響因素相同，故ACR恒定，可更加準(zhǔn)確地反映機(jī)體腎損傷情況。CysC屬于半胱氨酸蛋白酶抑制劑，自身帶正電荷且相對分子質(zhì)量小，能夠自由穿過腎小球?yàn)V過膜，不會(huì)受性別、惡性腫瘤、炎性反應(yīng)、年齡等因素干擾。腎臟是CysC的唯一清除器官，可在近端腎小管上皮細(xì)胞完全重吸收并于細(xì)胞內(nèi)降解，正常情況下血清中含量極低，能夠反映腎小球?yàn)V過膜通透性變化[9]。CysC反映患者腎功能損傷程度較Cr更敏感且約早于其1～2 d，是反映GFR變化的理想標(biāo)志物。SAA是由脂肪、肝臟、腎臟產(chǎn)生的具有促進(jìn)炎性反應(yīng)的蛋白，可激活中心粒細(xì)胞，促使細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生活性氧，組織會(huì)因此處于氧化應(yīng)激狀態(tài)，促使腎血管和腎實(shí)質(zhì)細(xì)胞變性、壞死，還能刺激中性粒細(xì)胞分泌大量TNF-α、IL-6等炎性因子，可共同作用于腎臟，加重炎性反應(yīng)，致使腎小球硬化、肥大，促進(jìn)DN病情進(jìn)展[10]。

綜上所述，CysC、SAA、ACR與早期DN發(fā)生密切相關(guān)，三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測可起到優(yōu)勢互補(bǔ)作用，提高疾病早期檢出率，對臨床治療措施的制定和改善患者預(yù)后具有積極意義。