劉榮妹，辛小云，胡 浩，曾 嶸，邱茂清

(贛州市醫(yī)療急救中心，江西 贛州 341000)

由于不同級別、類別醫(yī)院醫(yī)療水平的差異及分級診療制度的推進(jìn)，長途院間轉(zhuǎn)運(yùn)的患者數(shù)量也越來越多。對于有創(chuàng)機(jī)械通氣的危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險高、難度大，狹小的空間和路途的顛簸容易增加患者的心理負(fù)擔(dān)，誘發(fā)各種不良事件，因此為了提高轉(zhuǎn)運(yùn)的安全和效率，通常對于此類患者需要給予合理的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜[1]。轉(zhuǎn)運(yùn)中合理的鎮(zhèn)靜目標(biāo)是在避免因鎮(zhèn)靜不足導(dǎo)致不良事件發(fā)生，同時保持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定[2]。目前《危重患者院內(nèi)與院際轉(zhuǎn)運(yùn)指南》中未對長途轉(zhuǎn)運(yùn)時鎮(zhèn)靜的深度進(jìn)行詳細(xì)說明，國內(nèi)外也缺乏相應(yīng)鎮(zhèn)靜方案的研究。本文主要探究機(jī)械通氣患者長途轉(zhuǎn)運(yùn)中最佳鎮(zhèn)靜深度，以期減少轉(zhuǎn)運(yùn)中不良事件的發(fā)生，提升患者轉(zhuǎn)運(yùn)的安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取我中心2020年1月～2020年12月需要長途轉(zhuǎn)運(yùn)至上級醫(yī)療單位的機(jī)械通氣患者60例為研究對象，隨機(jī)分為淺度組、中度組及深度組三組，每組20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合轉(zhuǎn)入上級醫(yī)療單位治療指征；②已行機(jī)械通氣者；③生命體征平穩(wěn)，未鎮(zhèn)靜時意識清楚；④肢體活動功能正常；⑤行程>2 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在意識障礙者；②妊娠期婦女。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意，患者及其家屬知情并同意參與研究。淺度組，男11例，女9例，年齡25～72歲，平均(52.4±6.3)歲，行程>2 h，平均(246.4±30.2)km。淺度組，男12例，女8例，年齡26～73歲，平均(52.8±7.1)歲，行程>2 h，平均(251.4±32.6)km。深度組，男10例，女10例，年齡27～72歲，平均(53.0±7.1)歲，行程>2 h，平均(249.4±31.4)km。三組患者年齡、性別、轉(zhuǎn)運(yùn)行程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2方法：所有患者轉(zhuǎn)運(yùn)前已行有創(chuàng)機(jī)械通氣，根據(jù)患者病情及血?dú)夥治鼋Y(jié)果設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)。轉(zhuǎn)運(yùn)前做好病情評估，依據(jù)患者體重準(zhǔn)備好足量的芬太尼和丙泊酚。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中采用芬太尼聯(lián)合丙泊酚鎮(zhèn)靜方案。轉(zhuǎn)運(yùn)前首先給予靜脈推注芬太尼1 μg/kg和丙泊酚0.5 mg/kg 負(fù)荷劑量后，然后分別按0.5 μg/(kg·h)和3 mg/(kg·h)持續(xù)靜脈泵入，丙泊酚隨后按0.2 mg/(kg·h)逐漸加減量，直至達(dá)到鎮(zhèn)靜控制目標(biāo)，待患者各項生命體征平穩(wěn)后開始轉(zhuǎn)運(yùn)。轉(zhuǎn)院途中每30分鐘對患者進(jìn)行評估，并及時調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物的用量，以維持對應(yīng)鎮(zhèn)靜深度。淺度組、中度組及深度組鎮(zhèn)靜深度目標(biāo)分別Riker 鎮(zhèn)靜、躁動評分(SAS) 4分、SAS 3分及SAS 2分。鎮(zhèn)靜深度控制標(biāo)準(zhǔn)：SAS 2分(非常鎮(zhèn)靜)：有自主運(yùn)動，對肢體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令；SAS 3分(鎮(zhèn)靜)：嗜睡但輕輕搖動或語言能喚醒，能簡單服從指令，但又迅速入睡；SAS 4分(安靜合作)：安靜，服從指令，容易喚醒。

1.3觀察指標(biāo)： 觀察三組患者開始轉(zhuǎn)診后用藥后 0 min(T0)、用藥后 30 min(T1)、用藥后 60 min(T2)、用藥后90 min(T3)、用藥后120 min(T4)、到達(dá)目的地(T5)時的心率、呼吸頻率、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)水平及轉(zhuǎn)院過程中不良反應(yīng)/事件的發(fā)生情況。不良反應(yīng)/事件包括：躁動、墜床、氣管移位、嘔吐、導(dǎo)管滑脫及壓力性損傷等。

2 結(jié)果

2.1三組各時間點(diǎn)心率、呼吸頻率比較：三組各時間點(diǎn)心率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；三組患者除T0時間點(diǎn)外，各時間點(diǎn)呼吸頻率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2三組各時間點(diǎn)MAP、SpO2水平比較：三組各時間點(diǎn)MAP、SpO2水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 三組患者各時間點(diǎn)心率、呼吸頻率比較次/min)

表2 三組各時間點(diǎn)MAP、SpO2 水平比較

續(xù)表2 三組各時間點(diǎn)MAP、SpO2 水平比較

2.3三組轉(zhuǎn)運(yùn)途中不良反應(yīng)/事件發(fā)生情況比較：三組轉(zhuǎn)運(yùn)途中不良反應(yīng)/事件發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，深度組要顯著低于中度組與淺度組，中度組要顯著低于淺度組。見表3。

表3 三組轉(zhuǎn)運(yùn)途中不良反應(yīng)/事件發(fā)生情況比較[n(%),n=20]

3 討論

我國2015年頒布的《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》中明確提出雙向轉(zhuǎn)診制度，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理利用。同時由于不同級別、類別醫(yī)院醫(yī)療水平的差異，長途院間轉(zhuǎn)運(yùn)的患者數(shù)量也越來越多。需要轉(zhuǎn)院的患者往往為危重患者，多數(shù)需要進(jìn)行機(jī)械通氣，如何保證轉(zhuǎn)運(yùn)中的醫(yī)療安全，降低醫(yī)療分析是一大難題。目前國內(nèi)外對長途轉(zhuǎn)運(yùn)時鎮(zhèn)靜方案選擇缺乏相應(yīng)研究，本研究就在合理鎮(zhèn)靜深度范圍內(nèi)就不同深度的應(yīng)用效果進(jìn)行對比分析，探究機(jī)械通氣患者長途轉(zhuǎn)運(yùn)中最佳鎮(zhèn)靜深度，以期減少轉(zhuǎn)運(yùn)中不良反應(yīng)/事件的發(fā)生，提升患者轉(zhuǎn)運(yùn)的安全性。

本研究結(jié)果顯示三組鎮(zhèn)靜深度對患者心率、MAP、SpO2水平的影響無明顯差異，且均在參考范圍內(nèi)，說明深度組鎮(zhèn)靜程度的加深并未對患者的血流動力學(xué)產(chǎn)生不良的影響。既往臨床認(rèn)為深度鎮(zhèn)靜會提升患者血流動力學(xué)相關(guān)不良事件的放生率，但本研究三組不同鎮(zhèn)靜深度對患者 SpO2影響無明顯差異，這是因?yàn)榧韧Y(jié)論的研究對象是需長期鎮(zhèn)靜治療ICU 患者， 而本研究中選取的患者是即時的、早期的[3]。本研究中深度患者除T0時間點(diǎn)外，各時間點(diǎn)呼吸頻率要顯著低于其他兩組，這可能與芬太尼對呼吸有一定的抑制作用有關(guān)[4]。本研究中不良事件發(fā)生率差異明顯，不良事件發(fā)生率隨著鎮(zhèn)靜深度的加深而減少，這是因?yàn)楹侠淼纳疃孺?zhèn)靜能在不影響患者血液流動力學(xué)的情況下，降低患者的自主意識和不適感，從而減少轉(zhuǎn)運(yùn)過程中不良事件的發(fā)生。

綜上所述，在機(jī)械通氣患者長途轉(zhuǎn)運(yùn)中采用深度鎮(zhèn)靜目標(biāo)(SAS 2分)更具安全性和有效性，即能保證患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定，又不會增加不良反應(yīng)及事件的發(fā)生。