呂 丹，伍中華

(宜賓市第一人民醫(yī)院兒科，四川 宜賓 644000)

病毒性腦炎(VE)是由病毒感染引起的彌漫性腦實質炎癥，是以意識障礙為突出表現的中樞神經系統(tǒng)感染性疾病，同時存在感染及過度的宿主免疫反應[1]。引起VE的病毒多樣，以腸道病毒、皰疹病毒、乙腦病毒、腮腺炎病毒、巨細胞病毒、風疹病毒等最為常見[2]。在我國兒童中，最常見的致病病毒是腸道病毒，但由于技術水平限制，約40%～60%的患者無法明確病原體[3]。VE的臨床表現及預后與病毒毒力及神經系統(tǒng)受累的部位密切相關。輕癥患兒可能僅表現為發(fā)熱、頭痛、嘔吐等癥狀，大多可自愈，而重癥病毒性腦炎(SVE)，常常出現頻繁驚厥或驚厥持續(xù)狀態(tài)，伴有不同程度的意識障礙，肢體癱瘓及腦干顱神經損害，顱內壓快速升高甚至并發(fā)腦疝，導致呼吸循環(huán)衰竭而死亡[4]。據統(tǒng)計，SVE死亡率可達30%，30%～50%的存活者遺留神經系統(tǒng)后遺癥[5]。針對VE目前并無特效治療，常以控制驚厥、降低顱內壓、保護腦細胞等聯(lián)合康復治療為主。SVE患兒常并發(fā)吞咽障礙，主要臨床表現為流涎、飲水嗆咳、進食困難、構音障礙等，患兒可能并發(fā)反復吸入性肺炎、營養(yǎng)不良，甚至發(fā)生窒息危及患兒生命，嚴重影響患兒生活質量[6]。因此，采用積極有效的措施防治吞咽障礙是促進患兒康復的重要環(huán)節(jié)。吞咽障礙治療技術是神經重癥康復治療體系的重要組成部分，口腔感覺運動訓練被推薦用于吞咽障礙治療。高壓氧治療指將患者置于超過常壓的環(huán)境下，呼吸純氧或高濃度氧以治療相關疾病的方法。研究表明，高壓氧治療可增加腦供氧，減輕腦水腫，保護腦細胞，促進神經功能恢復[7]。本研究將口腔感覺運動訓練聯(lián)合高壓氧用于SVE合并吞咽障礙的患兒中，取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2018年1月～2020年6月在宜賓市第一人民醫(yī)院兒科住院的SVE患兒80例為研究對象。納入標準：所有患兒均符合《諸福棠實用兒科學》(第8版)中關于SVE的診斷標準[8]；均完善了相關腦脊液檢查、頭顱MRI及腦電圖檢查支持SVE的診斷；均符合吞咽功能障礙診斷標準，并具有流涎、咀嚼無力、吞咽困難、飲水嗆咳、進食后口腔食物殘留等癥狀之一；吞咽功能障礙Ⅲ～Ⅳ級；患兒家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標準：合并繼發(fā)性癲癇；合并口腔及咽喉部畸形；合并其他病原菌(細菌、結核桿菌、真菌等)所致的中樞神經系統(tǒng)感染；合并先天性腦部疾?。缓喜B內占位性病變；伴有重癥肌無力；合并智力障礙。所有患兒按隨機數字表法分為觀察組與對照組，各40例。其中，觀察組男24例，女16例；年齡4.7～14.8歲，平均(6.56±2.56)歲；病程2.9～15.8 d，平均(3.62±2.86)d；對照組男23例，女17例；年齡4.6～13.9歲，平均(6.28±2.35)歲；病程2.8～14.7 d，平均(3.62±2.13)d。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究經過本院醫(yī)學倫理委員會同意。

1.2方法：兩組均予以抗病毒、降低顱內壓、控制驚厥、營養(yǎng)神經等對癥支持治療。對照組采用口腔感覺運動訓練，具體措施包括：①冰刺激訓練：用冰棉簽蘸水后刺激摩擦軟腭、咽部和咽后壁；②K點刺激：K點位于磨牙后三角的高度，腭舌弓和翼突下頜帆的中央凹陷處，刺激K點，促進張口和誘發(fā)吞咽反射；③味覺刺激：將蘸有不同味道液體的棉簽置于舌部相應味蕾敏感區(qū)域進行刺激；④氣脈沖感覺刺激：簡易氣囊接導氣管，置于患者前咽弓、舌根部、咽后壁等處，快速按壓氣囊氣脈沖刺激口咽部；⑤口面部震動刺激：用改良的振動棒刷擦口腔內頰部、舌部或面部；⑥唇、舌、上下頜運動體操；⑦冰酸刺激：吞咽前在腭舌弓給予冰酸刺激；⑧攝食訓練：先指導患兒進行空咽訓練，患兒取30°～60°仰臥位，頭部前屈，選滑軟的半流質食物進食。訓練20～30 min/次，1次/d，持續(xù)14 d。觀察組在對照組基礎上加以高壓氧治療：采用單人純氧艙，設置氧濃度(75±2)%，治療壓力設置為0.08～0.15 MPa，先升壓10 min，穩(wěn)壓吸氧40 min，后降壓10 min，總時60 min，1次/d，持續(xù)14 d。

1.3觀察指標：①療效評價[9]：采用洼田飲水試驗(患者端坐，喝下30 ml溫開水)，觀察所需時間和嗆咳情況，并進行吞咽功能分級：Ⅰ級：能順利地一次將水咽下；Ⅱ級：分2次以上，能不嗆咳地將水咽下；Ⅲ級：能一次咽下，但有嗆咳；Ⅳ級：分2次以上將水咽下，但有嗆咳；Ⅴ級：頻繁嗆咳，不能將水全部咽下。療效評價：治愈：無吞咽障礙，洼田飲水試驗Ⅰ級；有效：吞咽障礙明顯改善，洼田飲水試驗Ⅱ級；無效：吞咽障礙無明顯改善，洼田飲水試驗Ⅲ級及以上?？傆行?(治愈例數+有效例數)/總例數×100%。②采用吞咽障礙調查表(DDS)[10]進行吞咽功能評估。該量表共15個條目，口腔期0～15分、咽期0～6分、食管期0～3分，存在問題計1分，完全正常計0分，總分范圍0～24分，分值越高表示吞咽障礙越嚴重。③統(tǒng)計并比較兩組吞咽障礙并發(fā)癥發(fā)生情況：脫水、吸入性肺炎、營養(yǎng)不良。④采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測血清神經功能指標：神經元特異性烯醇化酶(NSE)、腦源性神經營養(yǎng)因子(BDNF) 及EF手型鈣結合蛋白(S100B蛋白)。

2 結果

2.1兩組療效評價比較：干預后，觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組療效比較[n(%),n=40]

2.2兩組吞咽功能比較： 干預前，兩組口腔期、咽期、食管期DDS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，兩組口腔期、咽期、食管期DDS評分低于本組干預前，觀察組口腔期、咽期、食管期DDS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3兩組治療前后血清神經功能指標比較：干預前，兩組NSE、S100B、BDNF水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，觀察組NSE、S100B低于本組治療前，BDNF高于本組治療前，對照組NSE、S100B、BDNF水平與本組干預前比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，觀察組NSE、S100B低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組BDNF高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組吞咽功能比較分，n=40)

表3 干預前后兩組神經細胞因子比較

2.4兩組吞咽障礙并發(fā)癥情況比較：干預后，觀察組吞咽障礙并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組吞咽障礙并發(fā)癥情況比較[n(%),n=40]

3 討論

VE是累及腦膜和腦實質的中樞神經系統(tǒng)感染性疾病，因兒童血腦屏障及免疫系統(tǒng)不成熟，兒童發(fā)病率較其他年齡組高[11]。據統(tǒng)計，VE的年發(fā)病率約為3.5/10萬～7.4/10萬，具有較高的致殘率和病死率[12]。病毒感染不僅可直接損傷腦神經組織，腦組織的代謝異常、缺血缺氧誘發(fā)的氧化應激反應及炎性反應等過程也可進一步加重腦神經組織損傷。目前VE尚無特異性治療方法，主要為對癥支持治療。SVE預后更差，常遺留神經系統(tǒng)后遺癥，包括言語障礙、吞咽障礙、運動障礙及智力障礙等。吞咽障礙的產生機制可能與腦干網狀結構受損導致口咽部運動障礙有關，吞咽障礙可對小兒的營養(yǎng)狀態(tài)造成嚴重影響，也存在反復呼吸道感染的風險，甚至引發(fā)窒息[13]。目前，口腔感覺運動訓練是一種重要的吞咽障礙治療技術，包括K點刺激、冰酸刺激、舌肌被動訓練、氣脈沖感覺刺激、口面部震動刺激等，在兒童神經重癥康復吞咽障礙管理中被推薦使用[14]。陳建樹等[15]研究表明，口腔感覺運動訓練不僅能促進SVE合并吞咽障礙患兒的吞咽功能的恢復，還能有效降低并發(fā)癥發(fā)生。

高壓氧治療將患者置于100%的純氧環(huán)境中，可提高血紅蛋白的氧合及組織氧分壓，清除氧自由基，從而改善腦細胞缺氧狀態(tài)，從而發(fā)揮保護腦細胞的作用。研究證實，高壓氧治療VE的作用機制主要包括高壓氧治療可促進氧自由基與病原體中的生物大分子發(fā)生反應，抑制病原體的生長繁殖；也可清除大量氧自由基，增強抗氧化酶活性，抑制膠質細胞水腫和神經元壞死，增加神經細胞的能量供應，促進線粒體再生，加速患兒腦功能恢復；高壓氧治療能顯著增加患兒腦組織中的氧分壓，改善局部微循環(huán)，促使新的軸突聯(lián)系形成，重建側支循環(huán)，減少腦組織的缺氧、缺血區(qū)，促進受損腦組織的修復，減輕缺血-再灌注損傷[16]。還有研究認為，高壓氧治療能抑制T細胞的增殖分化，減輕病毒性腦炎所致的免疫損傷，促進了神經細胞的修復[17]。陳香紅等[18]研究表明，高壓氧輔助治療病毒性腦炎患兒可降低其血清炎性因子水平，抑制氧化應激反應，改善臨床癥狀及臨床療效。李文霞等[19]采用針刺及高壓氧同步治療病毒性腦炎后吞咽障礙患兒的療效明顯，促進患兒吞咽功能、臨床癥狀及EEG的恢復。NGF、BDNF 及S100B蛋白均能反應腦神經功能損害的程度，伴隨VE發(fā)生、發(fā)展，反映患兒病情變化情況。本研究結果表明，采用口腔感覺運動訓練聯(lián)合高壓氧治療SVE合并吞咽障礙的患兒較僅采用單一口腔感覺運動訓練的治療方案，治療總有效率更高，更能提高其吞咽功能，吞咽障礙并發(fā)癥發(fā)生率較低，并更能改善血清神經功能指標水平。這可能與高壓氧從不同機制改善患兒吞咽中樞功能，加速吞咽反射弧的重建和修復有關。