唐萬艷，趙志華，楊明金

(1.四川大學(xué)望江醫(yī)院，四川 成都 610065；2.成都市第二人民醫(yī)院，四川 成都 610021)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是以氣流顯著受限為特征的慢性、進(jìn)行性發(fā)展的肺部疾病， 主要表現(xiàn)為肺氣腫(或氣道阻塞)，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸肌的功能障礙[1]。COPD在臨床常見疾病中的發(fā)病率占第5位[2-3]。膈肌作為人體最重要的呼吸肌，長期氣流受限可以導(dǎo)致其形態(tài)和生理功能改變，導(dǎo)致肌肉纖維走向改變，甚至還會導(dǎo)致患者出現(xiàn)活動耐力的改變[2-5]。因此，如何評價膈肌結(jié)構(gòu)及與肺功能關(guān)系的研究具有臨床意義。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取我院2014年4月～2018年4月74例COPD患者進(jìn)行研究。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《COPD全球診斷、管理和預(yù)防策略指南(2011版)》[5]，入選標(biāo)準(zhǔn)：所有入選者知情同意并簽署知情同意書；無胸部外科手術(shù)或結(jié)核病史；患者處于臨床穩(wěn)定期；無其他合并的慢性呼吸系統(tǒng)病[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性呼吸衰竭；神經(jīng)或肌肉病史；慢性代謝性疾??；腫瘤史；存在氣胸或胸腔積液的患者；體型為肥胖或低體重的患者；精神異?；蚪涣鞔嬖谡系K的患者；治療和調(diào)查依從性較差的患者。COPD組中男43例(占58.11%)，女31例(占41.89%)，年齡44～59歲，平均(47.33±5.30)歲，病程3～8年，平均(3.75±0.52)年，59例患者有吸煙史。在來我院體檢的健康人群中選取74例為對照組，其中男40例(占54.05%)，女34例(占45.95%)，年齡40～59歲，平均(47.13±5.23)歲，病程3～9年，平均(3.58±0.50)年，62例有吸煙史。兩組患者基本情況構(gòu)成差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2調(diào)查內(nèi)容：患者入院初采集基本情況，治療前后評估或檢測患者相關(guān)數(shù)據(jù)：①肺功能：包括4項(xiàng)指標(biāo)，如一秒用力呼氣容積(FEV1%)、一秒用力呼吸容積占用力肺活量比值(FEV1/FVC)、殘氣量(RV)、肺總量(TLC)。②膈肌厚度、膈肌厚度分?jǐn)?shù)(TF)表達(dá)水平：囑咐受試者保持仰臥位，B超檢測探頭置于右側(cè)肋間與鎖骨中線交界區(qū)膈肌對合區(qū)域(大約在第八、第九肋間)，移動光標(biāo)測量胸、腹膜內(nèi)側(cè)區(qū)膈肌層寬度，測量5次取均值作為最終結(jié)果，分別在功能殘氣(FRC)、TLC時相測量并記錄膈肌厚度，即TDFRC、TDTLC，膈肌厚度分?jǐn)?shù)(TF)=(TDTLC-TDFRC)/ TDFRC[5]。

2 結(jié)果

2.1兩組對象肺功能比較：兩組患者FEV1%、FEV1/FVC、殘氣量(RV)、TLC含量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，COPD組患者FEV1%、FEV1/FVC含量顯著低于對照組，RV、TLC含量顯著高于對照組。見表1。

2.2兩組膈肌厚度和TF比較：兩組膈肌厚度、TF表達(dá)水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，COPD組患者膈肌厚度、TF表達(dá)水平顯著低于對照組。詳見表2。

表1 兩組對象肺功能比較

表2 兩組對象膈肌厚度和TF的比較

2.3COPD組不同膈肌肌部厚度患者肺功能比較：COPD組不同膈肌肌部厚度患者FEV1%、FEV1/FVC、RV、TLC含量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，<3 mm組FEV1%、FEV1/FVC顯著高于3～6 mm組和>6 mm組，RV、TLC含量顯著低于3～6 mm組和>6 mm組。見表3。

2.4COPD組患者膈肌厚度、TF和肺功能的相關(guān)性分析：膈肌厚度與FEV1、FEV1/FVC呈正相關(guān)，與RV、TLC呈負(fù)相關(guān)；TF與FEV1、FEV1/FVC呈正相關(guān)，與RV、TLC呈負(fù)相關(guān)。見表4。

表3 COPD組不同膈肌肌部厚度患者肺功能的比較

表4 COPD組患者TD、TF和肺功能的相關(guān)性分析

3 討論

據(jù)臨床調(diào)查顯示，COPD患者通常表現(xiàn)為肺氣腫或氣道阻塞，這一表現(xiàn)與患者局部肌肉生理特征和反應(yīng)相關(guān)[1]。由于患病人群基數(shù)較大，疾病誘因又廣泛存在，病情若無法有效控制，將緩慢的進(jìn)行性發(fā)展，存在較高的病死率。呼吸動力泵來自膈肌收縮舒張產(chǎn)生的肌力，因此影響呼吸運(yùn)動的重要條件就是膈肌的厚度分?jǐn)?shù)[6-7]。還有報(bào)道表明，膈肌運(yùn)動能力除與其厚度有關(guān)，也與肺部的壓力差存在顯著關(guān)聯(lián)，而臨床現(xiàn)行評估肺功能的主要方式是測量肺的最大通氣功能[8-11]。因此，通過對COPD患者進(jìn)行膈肌厚度分?jǐn)?shù)的量化測定，將有助于預(yù)先評估其呼吸功能[12-13]。

本研究表明，兩組患者FEV1%、FEV1/FVC、RV、TLC含量差異顯著，COPD組患者FEV1%、FEV1/FVC含量顯著低于健康組患者，RV、TLC含量顯著高于健康組患者。分析原因，COPD患者由于膈肌肌層往往相對較薄，因而患者正常呼吸運(yùn)動時更容易出現(xiàn)動力不足、幅度偏淺的情況，長皮以往則可引發(fā)膈肌的負(fù)荷性疲勞，進(jìn)而導(dǎo)致其他代償性的改變。同時，本研究進(jìn)一步驗(yàn)證了膈肌厚度對患者呼吸功能的間接性影響。運(yùn)動后肺動脈壓力升高，COPD患者活動耐力減低和肺動脈壓力升高相關(guān)性的可能機(jī)制之一[14]。COPD組患者長期的肺動脈壓力可引起右心的肥厚，最后導(dǎo)致慢性肺源性心臟病[15-16]，嚴(yán)重者甚至誘發(fā)右心出現(xiàn)功能衰竭。對于需要進(jìn)行機(jī)械通氣的COPD患者，需要著重注意。單側(cè)膈肌功能障礙的患者由于其對側(cè)膈肌疲勞程度相對較輕，實(shí)現(xiàn)成功脫機(jī)的可能性和安全性更好，將膈肌厚度作為脫機(jī)措施的評判指標(biāo)具有較為深遠(yuǎn)的臨床實(shí)用價值。

同時，本研究還表明COPD患者膈肌厚度和厚度分?jǐn)?shù)與FEV1%、FEV1/FVC、TLC、RV有很好的相關(guān)性[17]，且隨著氣流受限嚴(yán)重程度增加，膈肌厚度和厚度分?jǐn)?shù)逐漸下降[18]，中度及中度以上氣流受限患者降幅超過22%[19]。這與Laveneziana等[20]研究結(jié)果一致，由此說明，COPD 患者膈肌結(jié)構(gòu)的變化和氣流受限、異常肺通氣之間密切相關(guān)[21]。

綜上所述，COPD 患者呼吸功能改變明顯，其中膈肌厚度、厚度分?jǐn)?shù)是引發(fā)COPD患者膈肌功能和呼吸功能改變的重要原因。