崔榮太，石強(qiáng)

(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)內(nèi)科，北京 100853)

快速進(jìn)展性癡呆(RPD)是一種快速進(jìn)展的癡呆綜合征，通常在幾周或者數(shù)月內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重認(rèn)知功能減退，涉及疾病復(fù)雜多樣，鑒別診斷廣泛[1-2]。原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤(PCNSL)是指原發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)(包括腦、脊髓、腦脊膜等)而無其他部位受累的較為罕見的結(jié)外淋巴瘤，約占原發(fā)性腦腫瘤的2%，占所有淋巴瘤患者的1%～2%，近年來發(fā)病率呈上升趨勢[3-4]。PCNSL臨床表現(xiàn)與其受累部位相關(guān)，癥狀無特異性，確診困難。本文報(bào)道1例首發(fā)RPD患者，經(jīng)腦活檢病理證實(shí)為PCNSL，并結(jié)合文獻(xiàn)對其臨床特征、影像學(xué)表現(xiàn)等進(jìn)行分析。

1 臨床資料

患者女性，56歲，主因“反應(yīng)遲鈍、記憶力減退、少語1月余”于2021年2月4日入院。1月前無明顯誘因出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，記憶力減退，少言少語。上述癥狀呈進(jìn)行性加重，不伴發(fā)熱、頭痛、頭暈，無肢體麻木、無力等。飲食正常，二便正常，近期體重?zé)o明顯變化。既往體健，否認(rèn)有特殊毒物接觸、中毒、感染病史，家族史無特殊。入院查體：T 36.2℃，P 72次/min，R 18次/min，BP 130/80mmHg。心、肺、腹等查體未見明顯異常。意識(shí)清楚，少語，表情淡漠。定向力差，遠(yuǎn)近記憶力明顯下降，計(jì)算力差。四肢肌力5級(jí)，肌張力正常。深淺感覺正常。指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)。雙側(cè)Babinski征(-)。頸軟，腦膜刺激征(-)。簡易智能量表(MMSE)評分17分，蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)評分13分。入院后腰穿檢查，壓力150mmH2O，常規(guī)正常，生化：腦脊液蛋白493mg/L(150～400mg/L)，其余糖、氯化物等均未見異常。潘氏試驗(yàn)弱陽性，腦脊液涂片未見腫瘤細(xì)胞。血及腦脊液MOG、AQP4、MBP、OB、單純皰疹病毒抗體、乙型腦炎相關(guān)抗體、抗接觸蛋白相關(guān)蛋白-2(CASPR2)抗體、抗富亮氨酸膠質(zhì)瘤失活1蛋白(LGI1)抗體、抗N-甲基-D-天冬氨酸受體(NMDAR)抗體、抗γ氨基丁酸-B受體(GABAbR)抗體、抗神經(jīng)元電壓門控鉀通道復(fù)合體(VGKC)抗體、抗Hu、Yo、Ri抗體等檢測均陰性。血清ANCA、ENA、HIV、萊姆病抗體檢測陰性。甲功全套檢查均正常。

入院后顱腦MRI見雙側(cè)額葉、頂葉深部白質(zhì)及胼胝體多發(fā)異常信號(hào)并強(qiáng)化(圖1)。MRA未見明顯異常。

圖1 顱腦MRI檢查示雙側(cè)額葉、頂葉深部白質(zhì)、側(cè)腦室旁及胼胝體膝、體部彌漫性異常信號(hào)，T1WI不均勻稍長信號(hào)(a)、T2WI高信號(hào)(b)，DWI(c)及ADC(d)稍高信號(hào)，F(xiàn)LAIR高信號(hào)(e)，增強(qiáng)掃描局部強(qiáng)化明顯(f)。

PET-CT提示左側(cè)額葉條片狀稍高密度伴代謝增高，胼胝體體部代謝增高，腫瘤性病變不除外。頭顱MRS示：Cho、Lip峰增高，NAA顯著減低，符合腫瘤性病變可能。為進(jìn)一步明確診斷，2021年4月行立體定向腦活檢術(shù)，術(shù)后組織病理診斷結(jié)果：符合彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。免疫組化結(jié)果：CD10(-),Bcl-2(-),Ki-67(70%+),CD30(散在+)，CD3(T細(xì)胞+)，CD23(-)，PAX-5(+)，MUM-1(+)，BCL-6(-)，CD5(-)，C-myc(-)，cyclinD1(-)，CD21(部分+)，GFAP(-)，Dlig-2(-)，CD19(+)，Syn(-)?；颊咴\斷彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤。

診斷明確后轉(zhuǎn)腫瘤科、放射治療科繼續(xù)治療。

2 討論

PCNSL屬于非霍奇金淋巴瘤，原發(fā)灶局限于大腦、小腦、腦干、腦膜和脊髓等中樞神經(jīng)系統(tǒng)，無中樞神經(jīng)系統(tǒng)之外的部位受累，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤中少見的一類腫瘤。近年來在免疫功能正常個(gè)體中發(fā)病率明顯增加。研究發(fā)現(xiàn)，PCNSL主要發(fā)生于中老年患者以及免疫力低下人群，中位發(fā)病年齡為56～65 歲，且男性患者較為多見(男女比為1.2～1.7∶1)[4-5]。該病進(jìn)展迅速，侵襲性強(qiáng)，預(yù)后較差。

PCNSL以腦實(shí)質(zhì)侵犯為主，幕上多見，其主要受累部位依次為大腦半球、基底節(jié)或丘腦、胼胝體、腦室和小腦。其中，單發(fā)病灶約占60%～70%，多發(fā)病灶約占30%～40%。近30%患者可有腦脊膜受累。其典型MRI表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)腫塊或結(jié)節(jié)，增強(qiáng)掃描病灶均勻顯著強(qiáng)化，呈“握拳征”、“臍凹征”等，可有輕度占位效應(yīng)。臨床表現(xiàn)因累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的部位不同而不同，故無特異性。其最常見的臨床癥狀為顱內(nèi)壓增高，表現(xiàn)為頭痛、惡心嘔吐等，部分患者以精神行為異常、癲癇發(fā)作或局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀為主要表現(xiàn)[6-8]。

因PCNSL主要表現(xiàn)為頭痛、惡心嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損癥狀，大部分患者首診于神經(jīng)內(nèi)科，同時(shí)因?yàn)槠渑R床表現(xiàn)不典型，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)缺乏特異性，影像學(xué)檢查呈多樣化表現(xiàn)，因此PCNSL誤診率較高，致使很多患者未能得到及時(shí)診斷及有效治療[8-9]。因此，全面掌握PCNSL臨床及影像學(xué)特征，采取恰當(dāng)篩查方法，以期盡早明確診斷，對于神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師十分重要。

盡管認(rèn)知功能障礙是部分PCNSL的臨床表現(xiàn)之一，但以RPD為首發(fā)癥狀者文獻(xiàn)報(bào)道較少。本例PCNSL患者以RPD為首發(fā)表現(xiàn)，無顱高壓及局灶性神經(jīng)功能缺損等癥狀。顱腦MRI顯示病變主要累及胼胝體、額葉深部白質(zhì)及側(cè)腦室旁。上述部位病變能夠解釋快速癡呆的臨床表現(xiàn)。T1WI顯示等或稍低不規(guī)則信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)。DWI及ADC均顯示稍高信號(hào)，說明病變部分彌散受限，存在血管源性水腫而非細(xì)胞毒性水腫。增強(qiáng)掃描顯示病灶局部呈斑片狀明顯強(qiáng)化，提示血腦屏障被破壞、通透性增高,對比劑滲透至腫瘤細(xì)胞外間隙。MRS顯示病灶NAA峰降低，Cho峰升高。PET-CT(18F-FDG)顯示病灶局部高代謝，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[9-11]。術(shù)后組織病理結(jié)果符合彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，得以明確診斷?？梢娮⒅鼗颊吲R床表現(xiàn)，常規(guī)MRI平掃及增強(qiáng)掃描聯(lián)合DWI 、MRS可提高PCNSL診斷效能，手術(shù)切除或立體定向腦組織活檢病理檢查是診斷PCNSL的金標(biāo)準(zhǔn)。

RPD進(jìn)展迅速，病因復(fù)雜，對患者危害性大，使其成為神經(jīng)科醫(yī)師最具挑戰(zhàn)性的一組疾病。臨床醫(yī)生對于快速進(jìn)展的癡呆患者，應(yīng)根據(jù)不同的臨床特點(diǎn)，采取有針對性的檢查方法，系統(tǒng)地排除相關(guān)疾病，進(jìn)而快速明確診斷，并給予有效治療[12]。從本例可見，PCNSL是導(dǎo)致RPD的重要疾病之一，值得臨床醫(yī)師高度重視。

綜上所述，PCNSL臨床表現(xiàn)缺乏特異性，診斷較為困難，尤其對于少見臨床表現(xiàn)的PCNSL更易誤診。臨床醫(yī)師應(yīng)對其予以重視，遇到以RPD為主要表現(xiàn)，特別是中老年患者，需考慮PCNSL的可能，盡快行相關(guān)檢查，必要時(shí)行活組織病理檢查，以便盡早確診。