劉春暉

（開原市中心醫(yī)院普外科，遼寧 鐵嶺 112300）

乳腺癌是臨床女性常見惡性腫瘤之一，且近年來該病多發(fā)生于老年女性中，且隨著我國人口老齡化的加劇，導(dǎo)致老年乳腺癌患者的發(fā)病率逐年遞增，嚴(yán)重影響患者的身心健康及生活質(zhì)量[1]。乳腺癌患者早期癥狀明顯，包括乳房觸及腫塊、乳房變形及乳頭凹陷等，因此，臨床在快速確診患者病情后，均主張及時(shí)配合有效手術(shù)方法切除病灶組織，避免癌細(xì)胞擴(kuò)散和病情加劇，以此提高患者生存質(zhì)量[2-3]。臨床均以傳統(tǒng)根治術(shù)作為該類癌癥患者的首選方案，全乳切除聯(lián)合腋窩淋巴結(jié)清掃，雖有一定確切療效，但患者年齡較大，機(jī)體多存在相關(guān)基礎(chǔ)類疾病，且體能綜合素質(zhì)較差，且此類手術(shù)創(chuàng)傷性較大，不利于改善患者預(yù)后，故整體療效仍有待提高[4-5]。隨著臨床外科對(duì)乳腺癌的深入研究，前哨淋巴結(jié)是患者癌細(xì)胞最早轉(zhuǎn)移位置，故可應(yīng)用前哨淋巴結(jié)活檢手術(shù)選擇且針對(duì)性地清除病變周邊組織，配合保乳手術(shù)切除主要病灶，保留患者乳房的同時(shí)，還能加快其術(shù)后健康恢復(fù)進(jìn)度，是提高患者整體療效和改善預(yù)后的有效方案。基于此，本研究旨在探討保乳術(shù)聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢手術(shù)治療老年乳腺癌患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2017 年 12 月至 2020 年 12 月本院收治的乳腺癌患者50 例，隨機(jī)分為兩組，各25例。對(duì)照組年齡62～87 歲，平均年齡（70.69±4.25）歲；癌變類型：浸潤性導(dǎo)管癌15 例，非浸潤性導(dǎo)管癌10 例；腫瘤直徑0.5～4.0 cm，平均直徑（2.52±0.15）cm。觀察組年齡64～85 歲，平均年齡（72.16±3.11）歲；癌變類型：浸潤性導(dǎo)管癌13 例，非浸潤性導(dǎo)管癌12 例；腫瘤直徑0.5～3.5 cm，平均直徑（2.44±0.26）cm。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。患者及家屬均簽署知情同意書，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前均經(jīng)體檢和影像學(xué)檢測(cè)；腋淋巴結(jié)未出現(xiàn)腫大和轉(zhuǎn)移現(xiàn)象；乳腺腫瘤直徑≤3 cm；病灶邊緣與乳暈邊緣距離＞2 cm；經(jīng)病理組織檢測(cè)，均為陰性反應(yīng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他腫瘤、精神疾病、凝血功能障礙的患者。

1.3 方法 對(duì)照組采取常規(guī)根治術(shù)，即全乳切除術(shù)聯(lián)合腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，具體步驟如下：指導(dǎo)患者做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括體征監(jiān)測(cè)、圖像監(jiān)測(cè)、講解注意事項(xiàng)，然后取患者仰臥，將患側(cè)肩背部墊高，行全身麻醉和標(biāo)記好腫瘤界限，評(píng)估其組織病變范圍和切緣，確保腫瘤組織完整切除。麻醉起效后，外展其上肢，全面露出術(shù)野，于乳房上限接近腋窩處做反射狀切開，注意切口與腫瘤邊緣距離需＞3 cm，結(jié)合標(biāo)記行全乳切除，用電刀切開皮膚表層、游離皮瓣后腹直肌下緣，除去保留患者胸大肌與胸小肌以外，其乳頭、乳暈及腫瘤邊緣3 cm 范圍內(nèi)的皮膚、乳腺組織均予以切除，之后行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，以患者背闊肌前緣到胸小肌內(nèi)側(cè)，劃分為淋巴結(jié)清掃范圍進(jìn)行組織徹底清除。最后在腋窩處行引流管放置，加壓縫合術(shù)口，術(shù)畢。

觀察組采用保乳術(shù)聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)治療，具體步驟如下：先行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，患者選擇平臥，全身麻醉后，取濃度1%的亞甲藍(lán)于乳暈周圍處標(biāo)記的3、6、9、12點(diǎn)位進(jìn)行內(nèi)注，并行乳房按摩有助染料遷移，時(shí)間控制為8 min左右，然后選擇患者患乳和腋窩皺襞偏上的區(qū)域，作為切口切開皮膚和皮下組織，直至其乳房下皮瓣分離到腋窩處為止，之后在其腋窩內(nèi)，沿淋巴管尋找被亞甲藍(lán)染上色的淋巴結(jié)，然后切除組織并行快速冰凍，做病理活檢。結(jié)合患者病理檢測(cè)結(jié)果判斷后續(xù)手術(shù)，若呈陽性反應(yīng)，則參照對(duì)照組行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，直至病理檢測(cè)呈陰性反應(yīng)；若呈現(xiàn)陰性反應(yīng)，即可開展保乳術(shù)，步驟為：患者同樣選擇仰臥位及行全身麻醉，然后以患者乳頭為中心點(diǎn)，根據(jù)其腫瘤標(biāo)記位置，以腫瘤與距離組織邊緣1～2 cm處的皮膚、乳腺組織為清除區(qū)域，之后做梭形切口，廣泛切除原發(fā)病灶局部組織，標(biāo)記腫瘤切緣的內(nèi)外及上下緣、基底部、乳頭方向，然后快速冰凍切除下來的組織和病灶，并行病理活檢，結(jié)合患者病理檢測(cè)結(jié)果判斷后續(xù)手術(shù)，基于檢測(cè)結(jié)果陰性為手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)，切緣呈現(xiàn)陽性反應(yīng)時(shí)即擴(kuò)大切除范圍，直至切緣呈現(xiàn)陰性且鏡下顯示無癌性反應(yīng)為止，縫合切口，術(shù)畢。兩組患者術(shù)后，均予以其常規(guī)抗菌藥干預(yù)，能有效預(yù)防患者并發(fā)感染癥狀。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄患者圍術(shù)期間的手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、首次排氣時(shí)間及住院時(shí)間。結(jié)合患者術(shù)后6 個(gè)月的隨訪結(jié)果為依據(jù)，評(píng)定乳房美容效果。其中，優(yōu)：患者雙乳對(duì)稱，乳頭間差距＜2 cm，外觀及皮膚均正常，乳腺未出現(xiàn)瘢痕；良：患者雙乳基本對(duì)稱，乳頭間差距≥3 cm，患側(cè)外觀及皮膚與健側(cè)相比有輕微差異，但是較為接近，患者表示沒有問題；差：上述情況均未出現(xiàn)，患者雙乳明顯不對(duì)稱，包括皮膚、外觀，均不滿意。美觀效果=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。術(shù)后叮囑患者每個(gè)月定期進(jìn)行檢查，結(jié)合患者癌癥標(biāo)志物（CEA、CA15-3）陽性出現(xiàn)問題，經(jīng)影像學(xué)檢查記錄其腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況和無病生存率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“”表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組乳房美觀度比較 觀察組乳房美觀度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組乳房美觀程度比較[n（%）]

2.2 兩組圍術(shù)期情況比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組圍術(shù)期情況比較（）

表2 兩組圍術(shù)期情況比較（）

組別觀察組（n=25）對(duì)照組（n=25）t值P值手術(shù)時(shí)間（min）181.44±45.24 230.55±47.53 6.54＜0.05術(shù)中出血量（ml）155.48±70.57 241.52±81.48 9.77＜0.05首次排氣時(shí)間（d）1.85±0.92 5.05±1.64 8.45＜0.05住院時(shí)間（d）10.57±2.01 16.78±2.54 7.12＜0.05

2.3 兩組遠(yuǎn)期預(yù)后情況比較 觀察組腫瘤復(fù)發(fā)1例（4.00%），癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移1 例（4.00%），無病生存24 例（96.00%）；對(duì)照組腫瘤復(fù)發(fā)2 例（8.00%），癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移2例（8.00%），無病生存23例（92.00%）；組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

<1)，且各件產(chǎn)品是否為不合格品相互獨(dú)立．

3 討論

目前，臨床針對(duì)乳腺癌患者，均倡導(dǎo)以手術(shù)切除病灶組織為主要治療方案，再配合化療、分子靶向治療等方法輔助治療，因此，患者手術(shù)切除病灶組織作為治療第一步，手術(shù)效果將直接影響其是否能有序展開后續(xù)治療。而大部分老年乳腺癌患者通常合并多種內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，較青年患者，手術(shù)難度更大，且術(shù)后恢復(fù)進(jìn)度更慢[6]。因此，選擇安全有效的手術(shù)方式，盡可能降低老年患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)改善其預(yù)后和加快健康恢復(fù)有積極影響。

以往臨床行手術(shù)治療老年乳腺癌患者，多倡導(dǎo)應(yīng)用傳統(tǒng)根治術(shù)，隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展和不斷研究，改良根治術(shù)也逐漸得到推廣，雖然行全乳切除能從根本上清除患者病癥組織，但是手術(shù)創(chuàng)傷較大，若患者機(jī)體合并有高血壓、心臟病和糖尿病等癥狀，創(chuàng)傷過大會(huì)增加患者術(shù)中出血量[7]。此外，乳腺癌根治術(shù)中還會(huì)配合腋窩淋巴結(jié)清掃，切除掉患者已經(jīng)轉(zhuǎn)移或存在轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的淋巴結(jié)，以避免癌細(xì)胞擴(kuò)散并降低病癥復(fù)發(fā)率，但此類方法僅能用于患者預(yù)后預(yù)測(cè)，無法提高患者生存率。若患者腋窩淋巴結(jié)呈現(xiàn)陰性反應(yīng)，此類方法過度清掃組織會(huì)增加手術(shù)創(chuàng)傷，延長(zhǎng)患者病程的同時(shí)提高其患側(cè)并發(fā)癥發(fā)生率，如患側(cè)上肢疼痛、水腫，降低患者的肢體活動(dòng)功能[3]。因此，乳腺癌根治術(shù)用于老年患者治療中，整體療效仍有待商榷。

隨著微創(chuàng)理念在外科中的不斷深入，臨床表明，針對(duì)乳腺癌患者病癥特點(diǎn)，可合理選擇保乳術(shù)聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)作手術(shù)方案，通過減小手術(shù)創(chuàng)傷來改善患者預(yù)后，整體效果和方法可行性已得到國內(nèi)外大量研究報(bào)道所證實(shí)。本研究結(jié)果顯示，觀察組乳房美觀效果、圍術(shù)期指標(biāo)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），遠(yuǎn)期預(yù)后情況與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在兩種手術(shù)方法均有顯著遠(yuǎn)期預(yù)后效果基礎(chǔ)上，選擇更安全有效的術(shù)式，有利于加快患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)度，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，與何松獅[8]的研究結(jié)果相符。其中，乳腺癌患者行保乳術(shù)治療前，均符合腫瘤單發(fā)、直徑＜3 cm、病灶組織未轉(zhuǎn)移等手術(shù)指征標(biāo)準(zhǔn)，最大程度保留全乳房來針對(duì)性切除病灶組織，較全乳切除更具微創(chuàng)性，有效減少患者術(shù)中出血量，為改善預(yù)后奠定基礎(chǔ)。而前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)應(yīng)用于患者保乳術(shù)中，臨床指出前哨淋巴結(jié)作為乳腺癌淋巴結(jié)第一轉(zhuǎn)移點(diǎn)，術(shù)中通過預(yù)先檢測(cè)其前哨淋巴結(jié)病理結(jié)果，若組織顯示陰性反應(yīng)，即可避免大范圍淋巴結(jié)清掃，縮小手術(shù)范圍，減少手術(shù)創(chuàng)傷，對(duì)縮短患者手術(shù)時(shí)間、減少出血量和改善預(yù)后有較好臨床價(jià)值[9-10]。

綜上所述，保乳術(shù)聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)用于老年乳腺癌患者治療中，當(dāng)患者滿足手術(shù)相關(guān)指征且病理檢測(cè)呈陰性反應(yīng)，即可將此類方法納入患者治療的首選考慮術(shù)式，是提高乳房美觀效果、加快術(shù)后恢復(fù)進(jìn)度的有效方案，遠(yuǎn)期效果良好，值得臨床推廣。