陳俊男，高波，汪龍慶，趙大鵬

（遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團(tuán)撫礦總醫(yī)院乳腺外科，遼寧 撫順 113000）

乳腺癌作為女性常見(jiàn)的惡性腫瘤，乳腺癌改良根治術(shù)為治療該病的重要術(shù)式。乳腺癌改良根治術(shù)中不保留ATN、ICBN 誘發(fā)胸大肌萎縮及感覺(jué)功能障礙，導(dǎo)致上肢水腫、腋窩疼痛等并發(fā)癥，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[1]。近年來(lái)，有研究指出，乳腺癌改良根治術(shù)中保留ATN、ICBN，能減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，但保留ATN、ICBN 會(huì)增加手術(shù)難度，可能無(wú)法徹底清掃深層淋巴結(jié)，導(dǎo)致復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移[2-3]?；诖?，本研究旨在探討乳腺病灶手術(shù)中保留ATN和ICBN的運(yùn)用效果，以期為乳腺病灶手術(shù)中ATN 和ICBN保留與否提供指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年3 月至2020 年3 月本院收治的乳腺癌患者86例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各43 例。觀(guān)察組年齡23～68 歲，平均年齡（56.78±5.12）歲；腫瘤直徑2.5～6.3 cm，平均腫瘤直徑（3.81±0.26）cm；臨床分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期15例，Ⅲ期11 例；發(fā)病位置：右側(cè)20 例，左側(cè)23 例。對(duì)照組年齡23～69歲，平均年齡（56.82±5.16）歲；腫瘤直徑2.4～6.5 cm，平均腫瘤直徑（3.79±0.25）cm；臨床分期：Ⅰ期 18 例，Ⅱ期 15 例，Ⅲ期 10 例；發(fā)病位置：右側(cè)21例，左側(cè)22例。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?shū)，本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)病理組織活檢檢查確診；均可耐受乳腺癌改良根治術(shù)；單發(fā)腫瘤病灶；依從性較高，認(rèn)知及理解功能無(wú)異常，能積極配合本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在患側(cè)腋窩、胸壁手術(shù)史；存在其他惡性腫瘤；嚴(yán)重肝、腎功能損傷；乳房皮膚嚴(yán)重水腫；腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移廣泛。

1.3 方法 觀(guān)察組行乳腺癌改良根治術(shù)時(shí)保留ATN 和ICBN，依據(jù)乳房大小、腫瘤位置等取縱梭狀、橫月牙形切口，切口距腫瘤邊緣＞3 cm，皮瓣游離后，切除病變?nèi)橄?，自下?nèi)向上外分離乳腺及其深面胸大肌筋膜至胸大肌外緣下，完成胸大肌間淋巴結(jié)清掃，向外拉緊翻起的乳腺，向內(nèi)牽拉胸大肌、胸小肌，沿乳腺組織與胸大肌外緣分界部位切開(kāi)，清除胸大肌、胸小肌間淋巴組織、脂肪，需注意保護(hù)胸肌神經(jīng)及血管，清掃腋窩淋巴結(jié)，提起胸小肌，暴露鎖骨下血管、腋窩血管，沿鎖骨下靜脈下緣并從鎖骨下靜脈入胸部位解剖，切斷所有向下分支，清除肩胛下肌群的筋膜、腋靜脈周?chē)馨椭窘M織，行乳腺癌改良根治術(shù)，胸小肌切除時(shí)，勿損傷胸神經(jīng)外側(cè)支，完成腋下群各組淋巴結(jié)清除，對(duì)胸背及胸長(zhǎng)神經(jīng)、肩胛下血管進(jìn)行保留，沖洗后放置負(fù)壓引流管。對(duì)照組行乳腺癌改良根治術(shù)時(shí)不保留ATN和ICBN，游離皮瓣后，胸大肌牽開(kāi)，切斷胸小肌，清除腋窩、鎖骨下、胸大小肌間淋巴結(jié)，不保留ATN、ICBN及胸內(nèi)外側(cè)神經(jīng)，其他手術(shù)操作同觀(guān)察組。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) ①手術(shù)指標(biāo)：出血量、手術(shù)時(shí)間。②乳房美觀(guān)度[4]：術(shù)后隨訪(fǎng)6 個(gè)月，乳房外觀(guān)嚴(yán)重變形，切口瘢痕及色素沉著明顯為1分；乳房外觀(guān)未明顯改變，色素沉著不明顯，瘢痕僅部分被遮蓋為2分；乳房外觀(guān)正常，無(wú)色素沉著，瘢痕被遮蓋或無(wú)明顯瘢痕為3分。分?jǐn)?shù)越高表明乳房美觀(guān)度越好。③并發(fā)癥：上肢水腫、感覺(jué)異常及腋窩疼痛。④術(shù)后隨訪(fǎng)6個(gè)月，比較兩組復(fù)發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“”表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中指標(biāo)及乳房美觀(guān)度比較 觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，乳房美觀(guān)度評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)及乳房美觀(guān)度比較（）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)及乳房美觀(guān)度比較（）

組別對(duì)照組（n=43）觀(guān)察組（n=43）t值P值術(shù)中出血量（ml）109.85±20.06 113.73±18.91 0.923 0.359手術(shù)時(shí)間（min）70.59±11.16 85.07±15.38 4.997 0.000乳房美觀(guān)度評(píng)分（分）2.11±0.32 2.43±0.24 5.246 0.000

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較 觀(guān)察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較[n（%）]

3 討論

乳腺癌改良根治術(shù)已成為治療乳腺癌的優(yōu)選術(shù)式，在保障手術(shù)治療效果的前提下，應(yīng)盡可能降低手術(shù)對(duì)乳房外觀(guān)及功能的影響，以促使患者生活質(zhì)量得以恢復(fù)，改善患者身心健康[5]。既往臨床對(duì)乳腺相關(guān)神經(jīng)解剖及功能的研究較少，乳腺癌改良根治術(shù)中可能會(huì)損傷ATN 和ICBN，導(dǎo)致胸大肌萎縮、腋窩疼痛及上肢水腫等，影響手術(shù)治療效果并降低患者生存質(zhì)量[6]。

ATN 是支配胸大肌、胸小肌的神經(jīng)，若術(shù)中對(duì)胸肌神經(jīng)及血管造成損傷，會(huì)導(dǎo)致胸肌萎縮。ICBN與臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)伴行，作用于上臂淺層皮膚，術(shù)中損傷ICBN，會(huì)導(dǎo)致感覺(jué)功能障礙的發(fā)生[7]。乳房是女性顯示性征及體態(tài)健美的重要器官，近年來(lái)，隨著時(shí)代的進(jìn)步，人們審美意識(shí)不斷增強(qiáng)，女性乳房不僅局限于產(chǎn)乳哺乳功能，同時(shí)也為女性美的象征，故術(shù)后評(píng)估乳房美觀(guān)度已成為判斷手術(shù)效果及患者滿(mǎn)意度的重要指標(biāo)[8-9]。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，乳房美觀(guān)度評(píng)分高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組術(shù)中出血量及復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示乳腺癌改良根治術(shù)中保留ATN和ICBN有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生，維持乳房形態(tài)，保障乳房美觀(guān)，且并未增加出血量及復(fù)發(fā)率，具有較高的安全性及可行性，但手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。分析原因可能為，乳腺癌改良根治術(shù)中保留ATN 和ICBN，有利于維持神經(jīng)功能活性，防止胸大肌萎縮，保證肌肉組織活性，減少上肢感覺(jué)障礙的發(fā)生，進(jìn)而能減少乳房塌陷，維持乳房形態(tài)和美觀(guān)度，提升手術(shù)治療效果及患者滿(mǎn)意度[10]。但本研究中樣本量較少且手術(shù)研究時(shí)間短，故研究結(jié)果準(zhǔn)確性有待進(jìn)一步證實(shí)，仍需大規(guī)模臨床試驗(yàn)及延長(zhǎng)隨訪(fǎng)時(shí)間研究以進(jìn)一步明確乳腺病灶手術(shù)中保留ATN 和ICBN 的近期及遠(yuǎn)期效果。

綜上所述，乳腺病灶手術(shù)中保留ATN 和ICBN能減少并發(fā)癥發(fā)生，提高乳房美觀(guān)度，促進(jìn)患者康復(fù)，值得臨床推廣。