王本娜，張曉霞

（中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六七醫(yī)院超聲診斷科，遼寧 大連 116000）

社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）臨床癥狀為發(fā)熱、咳嗽、咳痰等，病死率與病情的嚴(yán)重程度相關(guān)[1]。部隊(duì)是聚居的特殊群體，一旦有人員感染，極易造成暴發(fā)，嚴(yán)重影響部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力。因此，肺炎的及時(shí)和準(zhǔn)確診斷至關(guān)重要。肺炎診斷首選的影像學(xué)檢查為胸部X 線，以胸部CT檢查為金標(biāo)準(zhǔn)[2]。有研究表明，X 線診斷肺炎的敏感性和特異性不高[3-4]，且X 線和CT 儀器具有體積龐大、無(wú)法搬運(yùn)、輻射暴露嚴(yán)重缺點(diǎn)[5]。因此，在野外條件下，無(wú)法對(duì)疑似CAP 的患者進(jìn)行檢查診斷。便攜式超聲儀器體積小、便于搬運(yùn)，適用于野外環(huán)境?；诖?，本研究旨在探究肺超聲（LUS）技術(shù)在軍人CAP輔助診斷中的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年11月至2020年1月于本院呼吸內(nèi)科住院、臨床懷疑CAP 的軍人患者58例。納入標(biāo)準(zhǔn)：社區(qū)發(fā)??；有肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)[1]；軍人。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他肺部疾病，如肺結(jié)核、肺部腫瘤、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、氣胸、胸腔積液等；合并其他嚴(yán)重的心血管、腎臟疾病等；無(wú)法配合本研究者。最終納入50 例作為患者組，均為男性；年齡18～37 歲，平均（23±5）歲。另選取20 名健康志愿者作為對(duì)照組，均為男性軍人；年齡19～33歲，平均（25±4）歲。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者于入院當(dāng)天完成LUS、胸部CT及實(shí)驗(yàn)室檢查。

1.2.1 超聲檢查 邁瑞M5 便攜式超聲診斷儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司），凸陣探頭（3C5s），頻率3～5 MHz；檢查體位：仰臥位、側(cè)臥位、俯臥位及坐位等[6]，根據(jù)檢查目的、患者狀態(tài)等具體情況而定；檢查方法：將探頭垂直于胸廓并按順序縱向和橫向?qū)Ψ尾扛鲄^(qū)域（前胸、側(cè)胸、背部）的所有肋間隙進(jìn)行檢查；結(jié)果記錄：記錄病灶的位置、B 線及 Z 線的數(shù)量[7]、肺實(shí)變的深度[8]、支氣管充氣征、支氣管充液征、胸膜線改變。B 線：①必須起自胸膜線；②高回聲、楔形（尖端位于胸膜線），似激光束樣；③不衰減；④擦除A線；⑤隨肺滑動(dòng)同步運(yùn)動(dòng)。Z 線：起自胸膜線、高回聲、光束樣、衰減（多在2～5 cm 后消失），不擦除A 線，隨胸膜滑動(dòng)同步運(yùn)動(dòng)。肺實(shí)變：胸膜下的實(shí)性低回聲區(qū)，邊緣模糊，伴或不伴支氣管充氣征、支氣管充液征和胸膜線改變。胸膜線改變：指胸膜線厚度＞2 mm，形態(tài)粗糙不規(guī)則，或因肺實(shí)變等導(dǎo)致胸膜線消失。

1.2.2 胸部CT 檢查 肺分區(qū)：將肺按肺葉分布分為5 個(gè)區(qū)域[9]。左肺由上、下兩葉組成，右肺由上、中、下三葉組成。診斷標(biāo)準(zhǔn)：肺部新出現(xiàn)的斑片狀浸潤(rùn)影或?qū)嵶冇?。亦可表現(xiàn)為磨玻璃影或間質(zhì)性改變，或僅表現(xiàn)為肺紋理增粗[1，10]。結(jié)果解讀：由高年資的放射醫(yī)師完成。超聲醫(yī)師與放射醫(yī)師對(duì)相互之間的結(jié)果及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果均不知情。以胸部CT結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)肺內(nèi)有無(wú)感染灶，將患者組分為肺炎組（n=35）和支氣管炎組（n=15），肺炎組依據(jù)病灶是否累及胸膜分為中央組（未累及胸膜，n=20）和外周組（累及胸膜，n=15）。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組入院前臨床資料、肺超聲征象及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)；ROC曲線分析B線數(shù)量對(duì)肺炎的診斷作用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“”表示，樣本符合正態(tài)分布的組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；分類變量組間比較采用Fisher’s精準(zhǔn)檢驗(yàn)；ROC曲線分析B線數(shù)量對(duì)于肺炎的檢測(cè)性能[11]，尤登指數(shù)確定截?cái)帱c(diǎn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料、肺超聲征象及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較入院時(shí)兩組臨床資料、肺超聲征象及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。外周組與其他3組B線數(shù)量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；各組間Z 線數(shù)量、胸膜線改變率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；外周組有13 例檢出肺實(shí)變，其他3 組均未檢出肺實(shí)變（P＜0.001），見表1。

表1 入院時(shí)兩組臨床資料、肺超聲征象及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較Table 1 Comparision of clinical data,lung ultrasound characterization and laboratory indicators between the two groups on admission

2.2 ROC 曲線分析B 線數(shù)量對(duì)肺炎的診斷作用 B線≥4為診斷外周型肺炎的最佳截?cái)帱c(diǎn)，敏感性為86.7%，特異性為77.5%，準(zhǔn)確性為80%，ROC曲線下面積（AUC）為0.87（P＜0.001），見圖1。采用ROC曲線對(duì)中央組的B 線數(shù)量進(jìn)行分析，AUC 為0.66，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.064），見圖2。

圖1 B線數(shù)量診斷外周型肺炎Figure 1 Number of B-lines was used to diagnose peripheral pneumonia

圖2 B線數(shù)量診斷中央型肺炎Figure 2 Number of B-lines was used to diagnose central pneumonia

2.3 外周組LUS與胸部CT檢查結(jié)果比較 外周組LUS與胸部CT檢測(cè)出的病灶部位比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.265，P=0.976），見表2。

表2 外周組LUS與胸部CT病灶部位對(duì)應(yīng)情況Table 2 The focal site corresponds detected by LUS and chest CT in peripheral group

3 討論

肺炎的超聲征象包括B線、肺實(shí)變、支氣管充氣征、支氣管充液征、胸膜線改變和胸腔積液等[7]。①B線：垂直于胸膜線的高回聲偽像，呈楔形，延伸到器官深部而不消散、衰減，擦除A線，并隨肺滑動(dòng)同步移動(dòng)。其產(chǎn)生源于水-氣界面的共振，肺內(nèi)含氣量減少或含水量增加，均會(huì)導(dǎo)致B 線數(shù)量增加[12]。B 線主要應(yīng)與Z線相鑒別，Z線同樣發(fā)自胸膜線，隨肺滑動(dòng)而移動(dòng)，但衰減（多在2～5 cm 后消失）且不擦除A 線[12]。②肺實(shí)變：其病理學(xué)基礎(chǔ)是由于大量的滲出物充塞于肺泡腔內(nèi)，肺泡腔內(nèi)氣體減少或消失，肺組織呈現(xiàn)實(shí)質(zhì)樣改變[13]。肺實(shí)變的超聲表現(xiàn)主要是胸膜下的實(shí)性低回聲區(qū)，形態(tài)不一、邊緣不規(guī)則，其中?？梢娭夤艹錃庹骱椭夤艹湟赫鳎⒖砂橛行啬ぞ€改變。支氣管充氣征指實(shí)變肺組織的支氣管內(nèi)殘存氣體，LUS表現(xiàn)為點(diǎn)狀或線條樣高亮回聲；支氣管充液征指實(shí)變肺組織的支氣管內(nèi)殘存液體，LUS表現(xiàn)為點(diǎn)狀或線條樣低回聲區(qū)。③胸膜線改變：胸膜線厚度＞2 mm，形態(tài)粗糙、不規(guī)則或胸膜線消失，主要由炎性滲出粘連所致，多與肺實(shí)變、B線及Z線伴隨存在[14]。

本研究中，外周組與其他3 組B 線數(shù)量比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B線≥4為診斷外周型肺炎的最佳截?cái)帱c(diǎn)，具有較高的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性。外周組有13 例出現(xiàn)了肺實(shí)變，2 例患者雖未檢出實(shí)變，但于病變處可見B 線形成。上述結(jié)果驗(yàn)證了相關(guān)研究的結(jié)論，即LUS更容易檢測(cè)出累及胸膜的病灶[15]。研究表明，大多數(shù)肺部疾病累及胸膜或靠近胸膜線，尤其是急性、危及生命的肺部疾病[16]，有報(bào)道稱僅8%左右的病灶未累及或鄰近胸膜[7，17-18]，表明絕大多數(shù)的肺部疾病可通過LUS檢測(cè)到，說(shuō)明LUS 在肺部疾病檢查中具有一定的潛力[18]。大量的研究證實(shí)了LUS 在肺炎診斷中的價(jià)值[15，19]。2017年的一項(xiàng)Meta分析研究發(fā)現(xiàn)，與X線相比，LUS 對(duì)成人肺炎的檢測(cè)具有較高的敏感性（88%）和特異性（86%）[20]，特別是對(duì)于急性肺炎的診斷，其敏感性明顯高于X 線（95%vs. 60%，P＜0.01）；與胸部CT相比，LUS在急性肺炎診斷中的符合率為100%[21]，但需注意的是，肺水腫、肺纖維化、肺不張、肺梗死、周圍型肺腫瘤等均可出現(xiàn)B線。因此，單獨(dú)存在B線不能診斷肺炎，需結(jié)合患者的臨床資料綜合分析。

本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，外周組LUS 和胸部CT 檢測(cè)出的病灶分布部位具有一致性。原因?yàn)橥庵苄头窝桌奂靶啬ぞ€，必然會(huì)出現(xiàn)肺實(shí)變和/或B線以及胸膜線改變，LUS 檢測(cè)率為100%。表明肺超聲不僅可診斷外周型肺炎，還可用于外周病灶的定位。ROC曲線對(duì)中央組B線數(shù)量的分析結(jié)果無(wú)意義，說(shuō)明LUS不適用于診斷中央型肺炎，與以往的研究結(jié)果一致[17]。分析原因?yàn)?，肺部的氣體與周圍軟組織的聲阻抗差極大，在此界面上聲波的能量幾乎發(fā)生全反射，未累及胸膜的病灶由于肺表面氣體的干擾而難以檢出[22]。

雖然以往的研究認(rèn)為Z 線無(wú)病理學(xué)意義[7]，但本研究將其作為觀察指標(biāo)有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，提示Z 線的發(fā)生可能與肺炎相關(guān)。但本研究樣本量較少，需進(jìn)行更多的臨床研究以驗(yàn)證結(jié)果的準(zhǔn)確。此外，各組間胸膜線改變比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），外周組100%出現(xiàn)了胸膜線改變，原因?yàn)榉螌?shí)變、B 線等累及胸膜線的病變均可合并胸膜線改變；同時(shí)，本研究還存在一定的局限性，研究對(duì)象均為年輕男性，這與普遍的人群構(gòu)成不相符，但符合部隊(duì)的實(shí)際情況。

綜上所述，LUS有利于外周型肺炎的診斷，LUS檢查作為一種便捷、無(wú)創(chuàng)的檢查方法，在野外條件下，可作為肺炎可靠的輔助診斷方法。