田睿

（昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院超聲科，云南 昆明 650032）

甲狀腺癌（thyroid carcinoma，TC）為臨床常見惡性腫瘤，其中以乳頭狀甲狀腺癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）最為常見，可通過手術切除根治。但部分病變侵襲性較強，早期即可出現淋巴結轉移，增加疾病復發(fā)率，影響預后[1]。為提升手術淋巴結清除效果、改善預后，需加強術前評估。超聲為甲狀腺術前檢查常規(guī)手段，具有無創(chuàng)、可重復性等優(yōu)點。其中超聲剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）為近年來研究熱點，可通過檢測組織硬度評估病變情況[2]；而乳頭狀甲狀腺癌頸部淋巴結轉移后，淋巴結硬度發(fā)生改變，因此，可通過SWE 的彈性指數進行鑒別診斷[3]。相關研究[4]表明，在乳頭狀甲狀腺癌頸部淋巴結轉移診斷中，應用SWE的彈性指數進行診斷準確率理想，可為制訂手術方案提供準確的參考依據?；诖?，本研究選取本院收治的84 例乳頭狀甲狀腺癌患者，均實施SWE檢查，旨在分析SWE的彈性指數預測乳頭狀甲狀腺癌頸部淋巴結轉移的價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至2020年12月本院收治的84例乳頭狀甲狀腺癌患者作為研究對象，依據手術病理檢查結果分為轉移組（中央區(qū)淋巴結轉移15例，頸側區(qū)淋巴結轉移9例，n=24）與非轉移組（無頸部淋巴結轉移，n=60）。轉移組男10 例，女14 例；年齡28～72 歲，平均（45.84±8.10）歲；原發(fā)病灶直徑2～24 mm，平均（6.15±1.81）mm。非轉移組男24例，女36例；年齡25～73歲，平均（46.10±7.14）歲；原發(fā)病灶直徑2～21 mm，平均（6.09±1.20）mm。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：均行甲狀腺全切術或甲狀腺次全切術及頸部淋巴結清掃術治療；均為單發(fā)病灶；年齡＞18 歲；患者及家屬均簽署知情同意書。排除標準：既往有甲狀腺手術史者；合并放化療史者；術前行核素治療或消融治療者；手術治療不耐受者。

1.3 方法 超聲檢查。①儀器：彩色超聲診斷儀（法國聲科影像公司，型號：AixPlorer）；②探頭頻率：5.6～10.0 MHz；③檢查方式：患者取仰臥位，頭向后仰充分暴露頸部，行頸部及甲狀腺探查，觀察甲狀腺結節(jié)大小、位置、形態(tài)、縱橫比、邊界、包膜間關系、血流情況及鈣化情況，定位可疑病灶。

SWE 檢查。①檢查方式：定位可疑病灶后，將超聲調整至SWE模式，探頭頻率為5.6～10.0 MHz；預設楊氏模量值為0～180 kPa；將信號框移動至目標病灶處，盡可能包括周圍正常甲狀腺組織、肌肉組織；囑患者屏氣并靜置3～5 s，后截取圖像，重復3次以上，每次持續(xù)10 s以上，并排除不合格圖像；②獲取參數：系統中自動計算SWE參數，包括平均值（Emean）、最大值（Emax）、最小值（Emix），取最終測量平均數。

1.4 觀察指標 ①比較兩組SWE的彈性指數水平；②ROC曲線分析SWE彈性參數對乳頭狀甲狀腺癌頸部淋巴結轉移預測價值，計算曲線下面積（AUC）。

1.5 統計學方法 采用SPSS 24.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以“”表示，行t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，ROC曲線評估SWE彈性指數預測乳頭狀甲狀腺癌頸部淋巴結轉移的價值，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組SWE 彈性指數水平比較 轉移組Emean、Emax、Emix 均高于非轉移組（t=8.559、7.560、5.983，P＜0.05），且頸側區(qū)淋巴結轉移Emean、Emax、Emix 水平均高于中央區(qū)淋巴結轉移（t=2.091、2.364、2.139，P＜0.05），見表1。

表1 兩組SWE彈性指數水平比較（）Table 1 Comparison of SWE elasticity index between the two groups()

表1 兩組SWE彈性指數水平比較（）Table 1 Comparison of SWE elasticity index between the two groups()

注：Emean，平均值；Emax，最大值；Emix，最小值。與轉移組比較，aP＜0.05；與本組頸側區(qū)淋巴結轉移比較，bP＜0.05

組別非轉移組轉移組 中央區(qū)淋巴結轉移頸側區(qū)淋巴結轉移Emix 62.31±12.35a 74.37±16.68b 89.01±15.42 81.30±14.98例數60 15 9 24 Emean 78.60±15.51a 104.54±27.19b 127.60±24.25 115.36±22.59 Emax 90.50±22.27a 124.76±24.54b 148.46±22.37 134.03±27.46

2.2 SWE 彈性指數對乳頭狀甲狀腺癌頸部淋巴結轉移的預測價值 ROC 曲線分析表明，Emean、Emax、Emix臨界點分別為126、85、26 kPa時對乳頭狀甲狀腺癌頸部淋巴結轉移預測價值較高，其中Emean預測準確性最高（P＜0.05），見表2、圖1。

圖1 SWE彈性指數對乳頭狀甲狀腺癌頸部淋巴結轉移預測曲線Figure 1 Prediction curve of SWE elasticity index for cervical lymph node metastasis of papillary thyroid carcinoma

表2 SWE彈性指數對乳頭狀甲狀腺癌頸部淋巴結轉移的預測價值Table 2 Value of SWE elasticity index in predicting cervical lymph node metastasis of papillary thyroid carcinoma

2.2.1 SWE彈性指數對乳頭狀甲狀腺癌頸部中央區(qū)淋巴結的預測價值 ROC 曲線分析表明，Emean、Emax、Emix臨界點分別為121、83、23 kPa時，對乳頭狀甲狀腺癌頸部中央區(qū)淋巴結轉移預測價值較高，其中Emean 預測準確性最高（P＜0.05），見表3、圖2。

圖2 SWE彈性指數對乳頭狀甲狀腺癌頸部中央區(qū)淋巴結轉移的預測曲線Figure 2 Prediction curve of SWE elasticity index for cervical central lymph node metastasis of papillary thyroid carcinoma

表3 SWE彈性指數對乳頭狀甲狀腺癌頸部中央區(qū)淋巴結轉移預測價值Table 3 Predictive value of SWE elasticity index in cervical central lymph node metastasis of papillary thyroid carcinoma

2.2.2 SWE 彈性指數對乳頭狀甲狀腺癌頸部頸側區(qū)淋巴結的預測價值 ROC曲線分析表明，Emean、Emax、Emix臨界點分別為137、86、29 kPa時，對乳頭狀甲狀腺癌頸部淋巴結轉移預測價值較高，其中Emean預測準確性最高（P＜0.05），見表4、圖3。

圖3 SWE彈性指數對乳頭狀甲狀腺癌頸部頸側區(qū)淋巴結轉移預測曲線Figure 3 Prediction curve of SWE elasticity index for cervical lymph node metastasis of papillary thyroid carcinoma

表4 SWE彈性指數對乳頭狀甲狀腺癌頸部頸側區(qū)淋巴結轉移預測價值Table 4 Predictive value of SWE elasticity index in cervical lymph node metastasis of papillary thyroid carcinoma

3 討論

乳頭狀甲狀腺癌為臨床常見惡性腫瘤，惡性程度相對較低，多發(fā)生于兒童或年輕女性[5]。相關研究發(fā)現[6]，近年來乳頭狀甲狀腺癌發(fā)病率呈快速增長趨勢，分析可能與飲食習慣、情感壓力、生活方式等因素相關，可影響患者甲狀腺功能穩(wěn)定性，增加甲狀腺惡性腫瘤發(fā)生風險。腫瘤在甲狀腺內呈局限性緩慢生長狀態(tài)，可通過手術切除根治。但該病在發(fā)病早期即存在淋巴結轉移風險，而在甲狀腺手術切除治療是否需要清除頸區(qū)淋巴結，臨床上尚存在爭議。盡管預防性淋巴結清掃可降低患者術后腫瘤復發(fā)率，但極易過度治療而增加患者手術創(chuàng)傷，進而增加術后甲狀旁腺功能損傷及喉返神經損傷發(fā)生風險。

目前，乳頭狀甲狀腺癌患者的術前診斷多以影像學方式檢查評估，通過觀察病灶與正常組織血流動力學差異、回聲狀態(tài)、形態(tài)等進行鑒別診斷，以制訂準確手術方案、降低手術風險。近年來，隨著超聲技術的飛速發(fā)展，SWE技術在臨床應用頻率逐漸提升，在超聲檢查中，可通過發(fā)生輻射對病灶組織叩擊、激勵，利用Mach Cone 原理，在組織中產生足夠強度的剪切波，利用捕獲、追蹤剪切波和彩色編碼技術實時顯示組織彈性圖，以便定量分析病變組織硬度，檢查結果客觀性較強，在對甲狀腺疾病鑒別診斷中價值較高[7-8]。唐斌等[9]在研究中發(fā)現，利用SWE 技術可有效區(qū)分甲狀腺乳頭狀癌及結節(jié)型橋本氏甲狀腺炎，說明在對甲狀腺結節(jié)良惡性質診斷中，SWE應用價值較高。

近年來，在對乳頭狀甲狀腺癌頸部淋巴結轉移中，多實施超聲診斷。在發(fā)生乳頭狀甲狀腺癌頸部淋巴結轉移后，淋巴結會出現成串或單獨增大情況，形狀不規(guī)則，可見淋巴結分葉征信號，淋巴結與周圍組織分界不清晰，且淋巴結表面凹凸不平，超聲可見淋巴結內及周圍豐富血流信號；同時，結節(jié)內結構不清晰，皮髓質分界不清，甚至可見結節(jié)內部低信號壞死區(qū)域。但在單純以術前超聲診斷中，甲狀腺結節(jié)超聲表現為低回聲、鈣化、邊緣不規(guī)則、累及包膜等特征，易出現頸部淋巴結漏診情況[10]。而在發(fā)生淋巴結轉移后，會出現相應淋巴結基質蛋白大量沉積情況及組織纖維化病變，致使淋巴結硬度、彈性變化，并通過調節(jié)可通行因子誘導發(fā)生炎癥反應，以刺激癌細胞生長，誘發(fā)腫瘤及鄰近淋巴結發(fā)生硬度變化，因此，可利用SWE技術進行診斷。

本研究結果表明，以手術病理檢查結果為金標準，發(fā)現存在頸區(qū)淋巴結轉移患者SWE的彈性指數水平均顯著升高，分析原因為，與無頸區(qū)淋巴結轉移患者相比，發(fā)生淋巴結轉移者，淋巴結會出現一定程度硬度及彈性改變，進而出現硬度增加、彈性減弱變化，因此，在診斷中，若存在頸部淋巴結轉移，則SWE的彈性指數會出現增高趨勢；ROC曲線分析表明，Emean、Emax、Emix 臨界點分別為126、85、26 kPa時，對乳頭狀甲狀腺癌頸部淋巴結轉移預測價值較高，其中Emean 預測準確性最高，提示可利用Emean 水平進行是否發(fā)生頸部淋巴結轉移預測，準確率較高，可作為術前診斷的參考依據。吳垠等[11]研究發(fā)現，出現頸部淋巴結患者彈性模量值Emax、Emean 均高于無轉移組，且經ROC 曲線分析后發(fā)現，SWE的彈性指數對頸部淋巴結轉移預測價值理想，其中Emean預測準確率最高（AUC=0.901），與本研究結果相近（AUC=0.910），證實SWE對乳頭狀甲狀腺癌頸部淋巴結轉移具有良好預測價值。

本研究結果表明，在對頸中央區(qū)、頸側區(qū)淋巴結轉移診斷中，SWE彈性指數水平比較差異有統計學意義（P＜0.05），即頸側區(qū)淋巴結轉移Emean、Emax、Emix水平偏高，分析原因為，一般來說，乳頭狀甲狀腺癌淋巴結轉移首先發(fā)生于頸部中央淋巴結區(qū)，后擴散至頸側，但也存在其他情況，如甲狀腺內腫瘤病灶位于甲狀腺下側或原發(fā)病灶直徑較大時，可能會首先出現頸側區(qū)淋巴結轉移情況，但中央淋巴結區(qū)（Ⅵ）多為淋巴結轉移第一站，后隨淋巴回流等發(fā)展至頸側區(qū)，因此，一般情況下，當發(fā)生頸側區(qū)淋巴結轉移時，多伴有中央區(qū)淋巴結轉移情況，會表現出SWE彈性指數升高情況[12-13]；且ROC曲線分析發(fā)現，SWE彈性指數對頸部不同區(qū)域淋巴結轉移預測價值良好，表明SWE對乳頭狀甲狀腺癌頸部淋巴結診斷價值較高。

綜上所述，利用SWE的彈性指數對乳頭狀甲狀腺癌頸部淋巴結轉移預測價值良好，可作為臨床手術的參考依據。