王勝利 郝云玉

下肢動脈硬化閉塞癥是引起下肢缺血癥狀的最常見外周動脈疾病之一。支架置入術進行血運重建是治療下肢動脈硬化閉塞癥的重要手段。有研究指出，在股淺動脈支架置入術后的12個月內(nèi)，再狹窄率高達40%，增加病人負擔[1]。因此，確定參與下肢動脈硬化閉塞癥病人支架置入術后再狹窄發(fā)生病理生理機制的關鍵介質對病人具重要意義。陳堅等[2]研究證實了炎癥生物標志物和架置入術后再狹窄關系密切，提示某些病人支架置入術后更容易發(fā)生再狹窄。鑒于此，我們猜測下肢動脈硬化閉塞癥病人支架置入術后再狹窄可能與術前炎癥狀態(tài)有關。

對象和方法

一、對象

2018年8月～2019年2月收治的下肢動脈硬化閉塞癥病人86例，其中男36例，女50例，年齡30～65歲，平均年齡(45.57±5.83)歲。納入標準：(1)符合下肢動脈硬化閉塞癥的診斷標準[3]，均行支架置入術，支架均來自同一廠家；(2)診斷為股-腘動脈B型淺短段病變，下肢計算機斷層動脈造影檢查顯示狹窄程度≥50%；(3)全身或局部未使用抗生素藥物；(4)踝肱指數(shù)≤0.9，支架置入材質及置入數(shù)量相同；(5)Fontaine 分類Ⅰ～Ⅲ期；(6)病人及家屬簽署知情同意書。排除標準：慢性全身性炎癥性疾病者；代謝缺陷，如心磷脂抗體綜合征、高半胱氨酸血癥等；既往具血栓發(fā)生史；具不良生活習慣，如吸煙、酗酒等。本研究獲得本院倫理委員會審批。

二、方法

1.炎性狀態(tài)指標檢測：采集病人入院后晨起空腹血5 ml，使用血細胞分析儀測量白細胞、血小板、中性粒細胞和淋巴細胞計數(shù)水平。計算中性粒細胞-淋巴細胞比(NLR)和血小板-淋巴細胞比(PLR)。

2.觀察指標：(1)收集病人一般資料包括年齡、性別、BMI等；(2)實驗室檢查資料包括白細胞、血小板、中性粒細胞和淋巴細胞計數(shù)水平，血糖指標；(3) 支架置入術后再狹窄定義為介入術治療后病人再次出現(xiàn)股-腘動脈動脈硬化閉塞癥臨床癥狀，彩色超聲多普勒檢測顯示峰值流速比值<2.5，CTA檢查提示支架內(nèi)腔狹窄縮小> 50%或需再次介入治療[4]。

3.隨訪：所有受試者均門診隨訪1年，隨訪截止時間2020年2月17日，隨訪病人支架置入術術后再狹窄情況；將發(fā)生狹窄的病人定義為狹窄組，未發(fā)生狹窄的病人定義為未狹窄組。

三、統(tǒng)計學處理

結果

1.隨訪結果：門診隨訪1年，隨訪截止時間2020年2月17日，86例病人共80例病人完成隨訪，最終納入80例。80例病人中32例病人發(fā)生狹窄為狹窄組，未發(fā)生狹窄的病人為未狹窄組。

2.狹窄組與未狹窄組病人臨床資料比較：狹窄組和未狹窄組病人年齡、性別構成、BMI等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，狹窄組低密度脂蛋白高于未狹窄組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組病人臨床資料比較

3.兩組炎癥狀態(tài)指標比較：狹窄組病人白細胞、血小板、中性粒細胞和淋巴細胞計數(shù)水平高于未狹窄組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組間單核細胞計數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組炎癥狀態(tài)指標比較(×109/L)

4.術前炎癥狀態(tài)與下肢動脈硬化閉塞癥病人支架置入術后再狹窄的相關性分析：Logistic多因素顯示，NLR(OR=18.412)、PLR(OR=1.205)、低密度脂蛋白(OR=16.968)是下肢動脈硬化閉塞癥病人支架置入術后再狹窄的危險因素；ROC曲線分析顯示，NLR、PLR在預測下肢動脈硬化閉塞癥病人支架置入術后再狹窄的AUC分別為0.818、0.846，靈敏度和特異度分別為71.87%、87.50%,66.67%、84.37%，優(yōu)于低密度脂蛋白，見表3、4。

表3 多因素Logistic分析結果

表4 NLR、PLR預測下肢動脈硬化閉塞癥病人支架置入術后再狹窄的效能

討論

下肢動脈閉塞癥病理改變不可逆，多數(shù)病人在支架介入術治療的1年內(nèi)發(fā)生再狹窄，需再次進行腔內(nèi)治療或手術治療[5]。美國心臟協(xié)會指出，在動脈粥樣硬化過程中涉及到多種炎癥因子和炎癥細胞的慢性炎癥反應，無癥狀粥樣硬化炎癥指標增高人群5年內(nèi)發(fā)展成下肢動脈硬化閉塞的概率明顯增高[6]。冠狀動脈粥樣硬化術后冠脈再狹窄與病人炎癥狀態(tài)呈正相關。

本研究結果顯示，高 NLR、PLR 是 下肢動脈硬化閉塞癥病人置入術后再狹窄發(fā)生的獨立危險因素。NLR和PLR可代表中性粒細胞、血小板和淋巴細胞不同部分的價值，淋巴細胞反映了減少皮質醇誘導的應激反應。中性粒細胞與內(nèi)皮組織之間的相互作用導致內(nèi)皮損傷增加。在缺血性組織損傷的情況下存在嚴重的炎癥，其中中性粒細胞起關鍵作用，動脈壁的慢性炎癥在動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展中起著至關重要的作用[7]。在下肢動脈硬化閉塞癥動脈硬化過程中性粒細胞浸潤可引起斑塊破裂和中性粒細胞血小板黏附的增加。此外，中性粒細胞可能會通過釋放蛋白水解酶、花生四烯酸衍生物、血小板活化因子和超氧自由基等機制來介導炎癥反應，最終導致細胞凋亡或中性粒細胞胞外陷阱形成，促進動脈粥樣硬化的形成[8]。血小板通過多種機制促進斑塊的起始和進展，關鍵過程是血小板衍生的促炎因子，包括單核細胞激活、募集和黏附，內(nèi)皮黏附分子的上調；促進嗜中性粒細胞胞外誘集劑和攝取氧化型低密度脂蛋白等；還可參與中性粒細胞胞外陷阱形成過程促進動脈硬化進展過程[9]。

ROC曲線分析顯示，NLR、PLR在預測下肢動脈硬化閉塞癥病人支架置入術后再狹窄的AUC分別為0.818、0.846，靈敏度和特異度分別為71.87%、87.50%,66.67%、84.37%，優(yōu)于低密度脂蛋白。早期抗凝、降血脂等治療可降低下肢動脈硬化閉塞癥病人支架置入術后再狹窄的發(fā)生。本研究分析了術前炎癥狀態(tài)水平在下肢動脈硬化閉塞癥病人支架置入術后再狹窄中的相關性，但在研究過程中未對NLR、PLR等指標進行動態(tài)分析；本研究僅納入了股-腘動脈B型淺短段病變，病例較少。