孫政 闕海峰 樓建 徐宏濤

胃癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一，大部分病人就診時已處于晚期[1-2]，同時伴有與疾病相關(guān)的厭食、惡心、嘔吐等不適癥狀，常出現(xiàn)營養(yǎng)不良的情況[3]。營養(yǎng)狀態(tài)與病人的預(yù)后密切相關(guān)。臨床中最常用的營養(yǎng)狀態(tài)評估方法是體重指數(shù)(BMI)，但是由于亞洲人種與歐美人種的差異，這種評估方法對于亞洲人可能不是最佳的營養(yǎng)不良篩查工具。營養(yǎng)風險指數(shù)(NRI)由Buzby等[4]開發(fā)，使用體重和血清白蛋白進行計算。有研究表明，NRI和改良老年NRI(GNRI)是獨立的生存率的預(yù)后因素[5-6]。本研究評估NRI在Ⅳ期胃癌病人中的預(yù)后評估價值。

對象與方法

一、對象

2011年10月～2015年10月我院經(jīng)胃鏡檢查確診為胃癌，同時經(jīng)腹部增強CT或者PET-CT評估診斷cⅣ期的病人107例，其中男性74例，女性33例。病人中位年齡66歲，其中男性占69.2%，胃底、賁門部胃癌40.2%，胃體癌9.3%，胃竇癌50.5%，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移11例(10.3%)，內(nèi)臟器官轉(zhuǎn)移80例(74.8)，骨轉(zhuǎn)移15例(14%),腦轉(zhuǎn)移1例。所有治療方案均是在病人接受營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上進行，其中接受化療(同步放療或者不放療)的病人76例，占71%，而單純放療病人占15.9%，其余病人僅接受營養(yǎng)支持治療。病人一般情況見表1。隨訪終點為2020年5月。

排除標準：手術(shù)可切除的非轉(zhuǎn)移性胃癌；除患有胃癌外，同時伴有其他惡性腫瘤。所有病人均記錄身高、體重以及完整的病歷資料。臨床數(shù)據(jù)包括臨床病理特征、治療方案等。隨訪信息由科室隨訪專員完成。

二、方法

營養(yǎng)狀況評估：營養(yǎng)風險指數(shù)(NRI)分別在診斷時以及化療2個周期后評估，計算公式如下：NRI=1.519×血清白蛋白(g/L)+0.417×[實際體重/平日體重(kg)×100]。根據(jù)既往的研究標準，NRI<97.5被定為營養(yǎng)不良[4-5]。

三、統(tǒng)計分析

采用SPSS26.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析。采用Kaplan-Meier方法分析一般臨床特征及營養(yǎng)狀況與總生存時間的相關(guān)性。總生存時間定義為從診斷日期到死亡日期的時間。Cox回歸模型用于確定影響總生存率的預(yù)后因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1.Kaplan-Meier方法分析結(jié)果表明，病人性別、腫瘤部位及治療方案與總生存時間無明顯相關(guān)性(P>0.05)。腫瘤轉(zhuǎn)移部位與總生存時間相關(guān)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 病人一般情況及營養(yǎng)狀態(tài)與總生存率的Kaplan Meier分析

2.病理診斷明確前3個月，70%的病人體重減輕≥5%。診斷時BMI中位數(shù)為22.8(16～29.9)kg/m2。大多數(shù)病人BMI正?；虺?，而只有4.7%的病人使用BMI分類時定義為體重不足。使用NRI評估，則有39.3%的病人基礎(chǔ)營養(yǎng)狀態(tài)即有營養(yǎng)不良。通過Kaplan-Meier方法分析，使用BMI或者NRI評估病人營養(yǎng)狀態(tài)時，營養(yǎng)不良病人與營養(yǎng)良好病人的總生存率均有統(tǒng)計學差異(χ2=15.090，P<0.05，圖1A；χ2=8.488，P<0.05，圖1B)。

圖1A BMI與總生存時間的相關(guān)性(P<0.05)

圖1B NRI與總生存時間的相關(guān)性(P<0.05)

3.病人各項臨床特征與預(yù)后的多因素Cox回歸分析：平均隨訪時間為13.22個月(3～60個月)，整個隊列的中位總生存時間(OS)為9.25個月。單因素分析顯示，腫瘤轉(zhuǎn)移部位、BMI及NRI是顯著的預(yù)后因素。在多因素分析中，BMI(P<0.05)和NRI(P<0.05)仍然是病人預(yù)后不良的獨立因素(表2)。

表2 臨床一般特征及營養(yǎng)狀態(tài)與總生存率的多因素Cox分析

4.化療病人的子集分析：在納入的病人中，76例(71%)接受了化療。在第一次重新評估營養(yǎng)狀態(tài)時，對74例病人的NRI重新計算(失訪2例)。表3顯示了復(fù)查后NRI變化與總生存時間的相關(guān)性。與保持營養(yǎng)良好狀態(tài)的病人比較，初次評估時沒有營養(yǎng)不良但在化療期間營養(yǎng)不良的病人的總體生存時間明顯較差(17個月vs 13個月，χ2=4.366，P=0.037，圖2A)。與營養(yǎng)狀況改善的病人比較，初次評估時營養(yǎng)不良且仍然營養(yǎng)不良的病人的生存時間更差，但差異無統(tǒng)計學意義(9個月vs 10個月，χ2=0.269，P=0.604，圖2B)。

表3 化療亞組營養(yǎng)狀態(tài)變化與總生存率的相關(guān)性分析

圖2A 初始評估NRI≥97.5的病人，經(jīng)過化療后NRI變化與總生存時間的相關(guān)性(P<0.05)

圖2B 初始評估NRI<97.5的病人，經(jīng)過化療后NRI變化與總生存時間的相關(guān)性(P<0.05)

討論

我們的研究評估了NRI在Ⅳ期胃癌病人中的預(yù)后意義，該組病人的營養(yǎng)狀況對預(yù)后的影響尚未得到廣泛研究。我們發(fā)現(xiàn)，基礎(chǔ)NRI以及治療期間NRI的變化是總生存時間的重要預(yù)后指標。雖然我們的研究證實，BMI也是胃癌病人總生存時間的獨立預(yù)后指標，與既往的研究結(jié)果相符[7-8]。但在我們的研究中，BMI<18.5 kg/m2的病人僅占所有病人的4.7%，對病人營養(yǎng)不良的檢出率較低，與既往的報道相符[9]。由于BMI<18.5 kg/m2樣本量較少，對研究結(jié)果也可能會產(chǎn)生一定的誤差。

目前，已發(fā)表的NRI對于預(yù)后的研究大多數(shù)都是針對局部或局部晚期腫瘤病人進行明確的放化療或手術(shù)切除。Clavier等[5]回顧性分析了143例局部食管癌病人同時接受放化療，多因素分析發(fā)現(xiàn)NRI是影響總生存率的獨立預(yù)后因素。Nakayama等[10]對248例晚期頭頸部腫瘤的研究發(fā)現(xiàn)，GNRI是影響病人預(yù)后的獨立因素，并且GNRI計算分值與病人的死亡率呈負相關(guān)。Kim等[11]對958例分期Ⅱ、Ⅲ期胃癌病人的術(shù)前NRI進行分析，NRI較高的病人比NRI較低的病人生存期顯著更長(3年總生存期84.6%vs 72.9%)。此外，本研究探討了在治療過程中NRI的變化與總生存率的相關(guān)性。

在一項多中心的回顧性研究中，Karabulut等[12]證實轉(zhuǎn)移性胃癌病人進行化學治療時，中度/重度營養(yǎng)不良與較差的非血液學毒性有關(guān)，且嚴重的營養(yǎng)不良也與總生存期降低有關(guān)。這與我們的研究結(jié)果相符，在化療亞組中，營養(yǎng)不良病人較營養(yǎng)良好的病人總生存期明顯縮短。盡管在我們的亞組研究中還發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)不良組病人經(jīng)營養(yǎng)支持治療后，5例病人營養(yǎng)狀態(tài)明顯改善，雖然在統(tǒng)計學上比較兩組生存率沒有差異，但在隨訪時間上營養(yǎng)狀態(tài)改善組有明顯好于仍然營養(yǎng)不良組的趨勢，與Ma等[13]的研究結(jié)果相一致。

Ⅳ期胃癌病人已經(jīng)出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，不同轉(zhuǎn)移部位的病人其預(yù)后存在差異。在我們的研究中，1例出現(xiàn)了腦轉(zhuǎn)移，同時伴有營養(yǎng)不良，該病人生存時間為5個月，這也與既往一些關(guān)于胃印戒細胞癌研究中證實腹膜、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是最常見的轉(zhuǎn)移部位[14]，而伴有腦轉(zhuǎn)移的病人預(yù)后最差的研究結(jié)果相符合[16]。單因素分析發(fā)現(xiàn)，不同部位轉(zhuǎn)移的病人生存期差異有統(tǒng)計學意義，而多因素分析時差異無統(tǒng)計學意義，可能是由于我們的樣本量過少而導(dǎo)致的統(tǒng)計學誤差。

綜上所述，使用NRI評估營養(yǎng)狀態(tài)時發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良與較差的生存結(jié)局相關(guān)，與BMI等標準測量方法相比提供了更好的預(yù)測。NRI是一種容易被臨床醫(yī)生使用的工具，通過識別那些預(yù)后不良的高危人群，可以幫助制定治療策略，并指導(dǎo)與病人和家屬討論預(yù)后。在接受化療的病人中，治療后NRI的變化與生存率相關(guān)。本研究也有局限性，作為一項單一機構(gòu)的回顧性研究，樣本較少，在子集分析中某些組的病人數(shù)量有限，一些病人的隨訪實驗室數(shù)據(jù)缺失，使我們無法在重新開始時重新計算NRI。