陳粉娜，孟繁劍，郭斯琴

(佛山市中醫(yī)院眼科，廣東 佛山 528000)

角膜緣干細胞是角膜上皮增殖和移行的動力來源，對于維持角膜上皮的完整性至關重要。角膜緣干細胞缺乏，角膜上皮細胞亦缺乏，黏蛋白即分泌不足。角膜緣干細胞缺乏將引起黏蛋白缺乏型干眼(DE)。目前國內外尚缺乏簡單易行的淚液黏蛋白檢測方法，故黏蛋白型干眼診斷困難。國際上亦沒有角膜緣干細胞缺乏的診斷標準，結膜上皮細胞標記、共聚焦顯微鏡、印跡細胞學等輔助檢查被建議用以輔助診斷。研究表明，用前段光學相干斷層掃描(AS-OCT)測量中央角膜上皮厚度(CET)的臨界值為46.6 μm，可作為臨床懷疑角膜緣干細胞缺乏時的初始診斷試驗[1]。故應用AS-OCT作為角膜緣干細胞缺乏診斷參數(shù)測量DE患者CET。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2020年4月～2020年10月在佛山市中醫(yī)院眼科門診確診的21例(42眼)DE患者作為觀察組年齡20～50歲，另選取20例(40眼)正常人作為對照組，年齡20～50歲。觀察組42眼中男17眼，女25眼，對照組40眼中男15眼，女25眼。本研究得到佛山市中醫(yī)院倫理委員會的批準，遵循赫爾辛基宣言的原則。所有對象均獲得知情同意書。DE診斷標準：①主訴干澀感、異物感、燒灼感等眼部不適；②采用德國Oculus公司研發(fā)的OCULUS Keratograph眼表綜合分析儀檢查淚膜破裂時間(BUT)<10 s。正常人組一般選擇陪患者就診人員，其納入標準：無訴眼部不適，既往無眼部疾病，BUT>10 s。剔除和脫落標準：①納入后發(fā)現(xiàn)有不符合納入標準者；②實驗期間不服從研究，因自身原因有退出計劃的。

1.2方法：所有研究對象均在知情同意下進行相關檢查。兩組患者由同一技師在對其診斷設盲情況下應用AS-OCT測量CET1、CET2和CET3。CET測量：OCT最亮的第一層(淚膜)與前彈力層(第二亮層)之間的厚度。三點法[1]：記錄最中央及左右兩邊間隔1 mm一共3個位置的角膜上皮厚度。CET1為左邊角膜厚度，CET2為最中央角膜厚度，CET3為右邊角膜厚度。見圖1。

圖1 CT測量法及三點法

1.3觀察指標：兩組的CET1、CET2、CET3分別與臨界值46.6 μm比較并組間分別比較。

2 結果

2.1兩組一般資料比較：見表1。兩組患者性別、年齡通過秩和方差檢驗，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組對象一般資料比較

2.2兩組CET與臨界值分別比較：兩組CET1、CET2、CET3均與臨界值差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，觀察組均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 兩組CET、CET2、CET3與臨界值比較

3 討論

角膜緣干細胞屬于單能干細胞，存在于角膜緣基底細胞層中，人類角膜緣的Vogt柵欄結構即角膜緣干細胞所在區(qū)，角膜緣附近豐富的血管網(wǎng)滋養(yǎng)代謝旺盛的干細胞。如果角膜緣干細胞缺乏，上皮創(chuàng)傷將不能愈合，出現(xiàn)持續(xù)性的上皮缺損或結膜上皮和新生血管向角膜內生長。角膜緣干細胞是分開角膜和結膜的獨特結構，是角膜上皮增殖和移行的動力來源，對于維持角膜上皮的完整性至關重要。角膜緣干細胞缺乏，角膜上皮細胞亦缺乏，黏蛋白即分泌不足。

DE的分類[2]：①水液缺乏型DE：水液性淚液生成不足和(或)質的異常而引起，如Sjogren綜合征和許多全身性因素引起的DE；②蒸發(fā)過強型DE：由于脂質層質或量的異常而引起，如瞼板腺功能障礙、瞼緣炎、視屏終端綜合征、眼瞼缺損或異常引起蒸發(fā)增加等；③黏蛋白缺乏型DE：為眼表上皮細胞受損而引起，如藥物毒性、化學傷、熱燒傷對眼表的損害及角膜緣功能障礙等；④淚液動力學異常型DE：由淚液的動力學異常引起，如瞬目異常、淚液排出延緩、結膜松弛等；⑤混合型DE：是臨床上最常見的DE類型，為以上兩種或兩種以上原因所引起的DE。故角膜緣干細胞缺乏將引起黏蛋白缺乏型DE。

臨床上DE的發(fā)病率為21%～30%[3]，但目前國內外尚缺乏簡單易行的淚液黏蛋白檢測方法，故黏蛋白缺乏型DE診斷困難。國際上亦沒有角膜緣干細胞缺乏的診斷標準，結膜上皮細胞標記、共聚焦顯微鏡、印跡細胞學等輔助檢查被建議用以輔助診斷。Amit Mehtani研究亦表明角膜緣干細胞缺乏患者的角膜和角膜緣上皮厚度比正常人變薄，AS-OCT測量CET可作為診斷角膜緣干細胞缺乏的診斷指標[4]。當DE患者的CET<46.6 μm，可以提示其角膜緣干細胞缺乏，角膜緣干細胞缺乏，角膜上皮細胞亦缺乏，黏蛋白即分泌不足，以此診斷為黏蛋白缺乏型DE。DE與CET兩者相輔相成，互相加證，故有此研究。

因為干眼的影響因素包括性別、年齡等。研究過程中發(fā)現(xiàn)對檢查者要求極高，測量界限相差少許即相差甚遠，在層面上下或中間都有差別，在角膜中央及非中央測量均有差別，故要求同一個技師操作，為避免技師存在主觀性測量，故對其設盲。

觀察組即DE組的中央角膜上皮厚度CET1、CET2、CET3均低于臨界值46.6 μm，觀察組入組標準為眼干、異物感、燒灼感不適，BUT<10 s，此類患者其實我們不知其DE具體分型，但多半為蒸發(fā)過強型DE，因為其BUT<10 s。淚膜由脂質層、水液層及黏蛋白層組成，最里面的黏蛋白層缺乏，即使水液層及脂質層足夠，亦不能黏附在黏蛋白層上，淚膜保護層同樣缺失，水分仍然蒸發(fā)過快，造成DE。所以只要能排除瞼板腺功能障礙引起的DE，余BUT<10 s即為黏蛋白缺乏型DE。本研究也證實此類患者有一定程度角膜緣干細胞缺乏，蒸發(fā)過強型DE及其黏蛋白缺乏型DE界限難以區(qū)別清楚。CET提示角膜緣干細胞缺乏，從另一個角度表示黏蛋白缺乏。

對照組即正常人組的中央角膜上皮厚度CET1、CET2、CET3均高于臨界值46.6 μm，再次證明DE患者的中央角膜厚度低。兩組間對比直接提示DE患者的中央角膜厚度低，進一步求證CET可作為角膜緣干細胞的診斷參數(shù)，輔助診斷黏蛋白缺乏型DE。田瀟的綜述中表明了AS-OCT測量角膜厚度應用于干眼的診斷，AS-OCT廣泛應用于干眼的診斷[5]。

綜上所述，AS-OCT CET<46.6 μm可作為角膜緣干細胞缺乏的診斷參數(shù)輔助診斷黏蛋白缺乏型DE。但因干眼病因復雜，分型界限較難，特別是蒸發(fā)過強型DE及其黏蛋白缺乏型DE缺乏循證區(qū)分界限，此研究只是多方位、另角度分析、加證，故黏蛋白缺乏型干眼仍需進一步細節(jié)研究。